De aanpak van depressie door de huisarts Hoe

De aanpak van depressie door de huisarts Hoe doen de psychiater en de huisarts het Hans van den Ameele samen ? Alfagen 26 -09 -2009

• Project ‘Tussen de Lijnen’ regio Brugge • De aanpak van depressie door de huisarts Een handboek voor de praktijk

Casus 1: Anna

Casus 2: Madeleine

Hoe het begon… • huisartsen, leden van de lokale artsenkring KGBN, afdeling Huisartsen van Brugge en Omstreken (HABO) • PAAZ-psychiaters AZ Sint-Jan AV (campus St. Jan en campus SFX) en AZ Sint-Lucas • onderzoekers LUCAS – KU Leuven • psycholoog/psychiater Emergis Zeeland • hun patiënten die lijden aan een depressieve stoornis

Doelstelling - opzet • Betere detectie en behandeling van depressie in de eerste lijn, met de huisarts als ‘spilfiguur‘ • Verbeteren van de samenwerking en communicatie tussen 1 e en 2 e lijn

Uitgangspunten – literatuur • hoge prevalentie depressie (Kessler 1994, Bijl 1998, Smit 2006) – in populatie – in de huisartspraktijk • belangrijke impact op functioneren (Wells 1999, Ustün 2004) • sleutelrol van huisarts in aanpak depressie (van der Meer 1996, The World Health Report 2001) • vaak onvoldoende/onjuiste detectie, diagnose, en behandeling (Ormel 1990, Hirschfeld 1997) • gebrekkige samenwerking tussen 1 e en 2 e lijn (Kates 1997)

Uitgangspunten regionaal onderzoek naar samenwerking huisarts-psychiater Kwalitatief onderzoek naar de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie in de regio’s Brugge en Ieper – diepte-interviews bij 71 huisartsen en 13 psychiaters

Uitgangspunten regionaal onderzoek naar samenwerking huisarts-psychiater • samenwerking is beperkt tot sleutelmomenten in het behandelingsproces – afhankelijk van ernst D, interesse en bekwaamheid HA, relatie HA-patiënt, … • knelpunten – gebrekkige informatie uitwisseling, onduidelijke verwachtingen, tekort aan waardering, onbekendheid met elkaar, ‘kwijtspelen’ pt, . . – praktische factoren: tijd, bereikbaarheid, vergoeding • nood aan/gunstige invloed: – betere communicatie, bekendheid, wederzijdse ondersteuning, opleiding rond samenwerking en depressie

Uitgangspunten - literatuur (1) Prevalentie majeure depressie • wereldwijd: life time prevalentie >15 % (Kessler e. a. 1994) • Nederland (NEMESIS): prevalentie 2, 7 %, jaarprevalentie 5, 8 % (vrouw: 7, 5 %) (Bijl 1998) • België (ESEMe. D): jaarprevalentie 4, 6%, lifetime 13. 6% (vrouw 17. 5%) (Bruffaerts ea 2004) • eerste lijn: wereldwijd : 10 % (Spitzer e. a. 1994) Groningen : 14, 4 % (Tiemens 1996)

Uitgangspunten - literatuur (2) • gemiddelde duur episode: 16 -23 wk – 50%: spontaan herstel na 3 mnd – indien episode > 6 mnd: 10 -20% chronisch verloop • na herstel: 50 -60% recidief binnen het jaar (Spijker 2002) • psychiatrische populatie: – 80% recidief, gemiddeld lifetime 4 episodes – 59% van tijd symptomen en 15% majeure D (Anderson 2008)

Uitgangspunten - literatuur (3) • life-time suïcide risico Bostwick 2000 – niet depressieve populatie: 0, 5% – depressieve populatie: 2, 2% – inpatient: 4% / + suïcidaliteit: 8, 6% • toegenomen psychiatrische en somatische comorbiditeit – 80% hoger risico op coronair lijden Nicholson 2006 – disability ≥ astma, diabetes, artritis, angina Moussavi 2007 • ouderen: – meer comorbiditeit, meer vroegere episodes, meer recidieven – follow-up na 2 jaar 21 % gestorven en de helft nog depressief Anderson 2008

Uitgangspunten - literatuur (4) Depressie: ‘disease burden’ • 4 e plaats in de top 10 “global disease burden” • 2020: stemmingsstoornissen op de 2 e plaats • stemmingsstoornissen zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van ziekteverzuim en invaliditeit Murray & Lopez 1996; Üstün 2004 "…and all predictions are that there will be a dramatic increase in mental problems in the coming years“ Gro Harlem Brundtland. Bulletin WHO, 2000

Uitgangspunten - literatuur (5) • 30 -50% depressies in 1 e lijn niet gedetecteerd • 70% van patiënten met depressie meldt zich bij HA met somatische klachten: – vage, niet specifieke klachten - onbegrepen langer bestaande pijn – moeheid, lage rugpijn, hoofdpijn, spierpijn, maagklachten, spastisch colon, premenstruele klachten, oorsuizen, … • slechts 20% krijgt een evidence based behandeling (Valenstein 1997, Bijl 1997, Wang 2000 , Tylee 2005, Ten Have 2004, Lecrubier 2007)

Detectie depressie • 30 -50% van depressies in 1 e lijn niet gedetecteerd: – detectie is indicatie van ernst – niet gedetecteerde D: • minder ernstig, minder lang, minder disfunctioneren • meerderheid herstelt spontaan of krijgt uiteindelijk diagnose NB: watchfull waiting Valenstein 1997, Goldberg 1998, Kessler 2002, Tylee 2005

Uitgangspunten - literatuur (6) • beperkte kennis van diagnostische criteria (DSM, ICD) • beperkte kennis vragenlijsten, guidelines • diagnostiek vooral op basis van klinische indruk • goede kennis psychofarmaca, echter beperkte therapieduur en compliance • weinig tijd voor formele psychotherapie, wel counseling (Williams 1998)

Uitgangspunten - literatuur (7) • gebrekkige: …samenwerking (Kates 1997) …communicatie (Thornicroft 2000) …taakafbakening (Railton 2000) …coördinatie van zorg bij chronische ziektes (Katon 2001) • 10 %-20% van D patiënten door HA verwezen naar 2 e lijn (van der Meer 1996, Meeuwissen 2008)

Uitgangspunten - literatuur (8) adequatere behandeling van majeure depressie door de huisarts, - volgens het stepped care model - volgens evidence based principes - mits goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, heeft een gunstig effect op de outcome (Katon 1999, 2002; Wells 2000) intensieve nascholing van huisartsen heeft een gunstig effect op diagnostiek en behandeling van depressie en leidt tot verbeteren in het functioneren (Tiemens 1999, Van Os 1999)

Doelstelling - opzet • Betere detectie en behandeling van depressie in de eerste lijn, met de huisarts als ‘spilfiguur' • Verbeteren van de samenwerking en communicatie tussen 1 e en 2 e lijn door middel van: 1. stepped-care programma 2. protocollen voor detectie, diagnose en behandeling op basis van wet. lit. en EB methodes, aangepast aan de Brugse situatie 3. navormingsprogramma

Stepped care – ‘getrapte zorg’ • ‘doing more with less’ • ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig’ • meest effectieve, minst belastende behandeling wordt aangeboden. • methodiek van beslissingsregels • in verschillende domeinen van de gezondheidszorg (astma, diabetes, hypertensie, hartfalen) • bij verschillende GGZ problemen (eetstoornissen, alkoholmisbruik, rookstop, obesitas)

Methode: actie-onderzoek • • toetsing van EB gegevens aan de praktijk wat werkt er hier ? onmiddellijke ondersteuning van de praktijk aanzet tot denken over het proces van aanpak en samenwerking • gericht op introductie van veranderingen in de praktijk • lokale stuurgroep en expertgroep

Resultaten • het transmuraal protocol depressie regio Brugge • dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming • checklist en beslisboom voor collegiale consultatie • navormingsprogramma • handboek

Transmuraal Protocol Depressie • vlg model van stepped care • rode draad van het project • met wetenschappelijk onderbouwde behandelingsprincipes en beslissingsregels aangepast aan de specifieke noden in de Brugse regio • progressief aangepast conform de resultaten van het actie-onderzoek • overbrugt de schotten tussen de betrokken zorglijnen

Stappenplan: Transmuraal Protocol Depressie • stap 1: detectie en diagnostiek door huisarts • stap 2: behandeling door huisarts • stap 3: consult bij psychiater • stap 4: verwijzing naar de tweede lijn/ev opname • stap 5: nazorg

Stap 1: diagnostiek door huisarts • detectie - alertheid en case-finding • diagnose: volgens DSM IV criteria • uitgewerkt: diagnostische instrumenten toepasbaar in HA praktijk • uitgewerkt: onderzoeksdossier (diagnostische stappen)

Actie-onderzoek over diagnostiek en besluitvorming van de huisarts – proefontwerp van onderzoeksdossier: • ingevuld door 14 huisartsen bij 60 patiënten (18 -60 jaar) met vermoeden depressie • beschrijving diagnostische processen en besluitvorming • evaluatie bruikbaarheid van diagnostische hulpmiddelen en psychiatrische classificatiesystemen dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming

Stap 1: detectie - diagnostiek • Heb je de laatste tijd vaak last … – van neerslachtigheid, van een depressief of hopeloos gevoel? – van een gebrek aan interesse of plezier bij wat je doet? • Heb je je tijdens het voorbije jaar vaak somber of droevig gevoeld? • Beck depressieschaal – detectie – ernstbepaling DSM IV diagnostiek ?

BECK: positieve ervaringen voor de huisarts • eenvoudige verwerking en interpretatie • opening nieuwe gespreksthema’s • hulpmiddel in uitklaren niet-wel depressief • aanduiding ernst (beleid !) • mogelijkheid tot herevaluatie

BECK: positieve ervaringen voor de patiënt • weinig weerstand • voelen zich au sérieux genomen • normaliserend • overzicht klachtenpatroon, kans tot zelfreflectie • uitdrukkingsmogelijkheid

Stap 1: detectie - diagnostiek types depressie (DSM IV) • majeure depressie: licht 5 -6 - matig 6 -7 - ernstig 8 -9 symptomen • depressieve episode – recidiverend - chronisch • subthreshold – ‘minor depression’ • aanpassingsstoornis met D stemming • dysthyme stoornis • depressie met psychotische S • seizoensgebonden depressie • postnatale depressie

Na stap 1: • het beslissingsproces bij therapiekeuze door de huisarts • overlegmodel • patiëntenperspectief • uitgangspunt: huisarts stelt behandeling in = stap 2 • stap 3: bij twijfel over diagnose of behandelbeleid: telefonische of eenmalige consultatie • stap 4: verwijzing 2 e lijn

Na stap 1: • het beslissingsproces bij therapiekeuze door de huisarts: het overlegmodel – een grondige bevraging van het patiëntenperspectief – het informeren van de patiënt over de alternatieve mogelijkheden via een gesprek, folders, internet, decision aids – een proces van overleg waarin het patiëntenperspectief en het expertoordeel aan elkaar getoetst worden – de eigen keuze door de patiënt van een concrete optie

Stap 2 : behandeling door de huisarts • uitleg ziektebeeld, voorlichting en psychosociale begeleiding • indicaties voor en praktisch gebruik van antidepressiva • keuze van antidepressivum • indicaties en criteria voor psychotherapie

Stap 2 : behandeling door de huisarts Pijlers in de behandeling door de huisarts • een helpende relatie • klachtenbehandeling • starten en opvolgen medicamenteuze behandeling • langdurige zorg bieden

Stap 2 : behandeling door de huisarts Antidepressiva: wanneer, wat, hoelang ? • Indicatie: bij matige – ernstige depressies • Alle geregistreerde antidepressiva zijn – in correcte dosis – werkzaam bij de behandeling van een depressieve stoornis • Bij de keuze voor een specifiek antidepressivum zijn vooral de werkzaamheid, tolerantie en veiligheid bepalend • SSRI’s eerste keus in 1 e lijn

Stap 2 : behandeling door de huisarts Antidepressiva: wanneer, wat, hoelang ? • Evaluatie respons na 2 -4 wk: zonodig dosis aanpassing • Voortgezette behandeling: minstens 6 mnd • Bij meerdere depressieve episodes: 3 -5 jaar • Bij falen initiële behandeling – – – – D? therapietrouw ander AD collegiale consultatie psychotherapie verwijzen …

Stap 3: collegiale consultatie Vorm van overleg waarbij de consultvrager een actueel werkprobleem voorlegt aan de consultgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de consultvrager weer verder kan. (Caplan 1970, De Weerd, 1980)

Stap 3: collegiale consultatie • telefonisch of éénmalig consult • complementariteit van deskundigheid • ingebed in een ruimere samenwerkingscontext met het oog op kwaliteitsverbetering • de beslissingsbevoegdheid blijft in handen van de adviesvrager • checklist/beslisboom • schriftelijke of telefonische respons van de psychiater binnen vastgelegde termijn (Hendriksen, 2000)

Stap 4 : verwijzing tweede lijn • indicatiecriteria of alarmsignalen voor verwijzing: psychotische symptomen, suïcidaliteit, bipolaire stoornis, middelenmisbruik, falen van de ingestelde behandeling, ernstige symptomen, met dysfunctioneren, zodat opvang in de thuissituatie niet mogelijk is • indicatie voor specifieke psychotherapeutische begeleiding, specifieke behandelingen, opname • ev samenwerking in behandeling • communicatie tijdens en op einde van behandelingsperiode

Stap 5 : nazorg • op eind van ambulante behandeling of opname: ontslagprocedure/ nazorgplanning • afspraken over wie wat doet • ev follow-up consultaties bij psychiater • ev psychotherapeutische follow-up • verder medicatiebeleid

Navormingsprogramma • essentiëel onderdeel van het project • uitgangspunt: werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk (Hodges 2001) • rechtstreeks inspelend op de noden van de deelnemersgroep • belangrijke rol weggelegd voor de lokale GGZwerkers als informatieverstrekkers van zorgverbetering

Modules navormingsprogramma • • transmuraal protocol diagnostisch proces indicatiestelling korte psychotherapie door de huisarts medicamenteuze behandeling collegiale consultatie samenwerking huisarts – psychiater samenwerking met andere GGZ voorzieningen • evaluatie