Lokaalanesteetikumide kardiovaskulaarsed krvaltoimed Vladislav Morozov STOM III Tartu

Lokaalanesteetikumide kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed Vladislav Morozov STOM III Tartu Ülikool 2017

LA ajalugu 1859 – kokaiin isloeeritakse Niemani poolt 1884 – oftalmoloog Koller kasutab kokaiini esmakordselt pinnaanesteesiana 1884 – kirurg Halsted kasutas lokaalanestaasiat suuõõnes 1905 – sünteesitakse Einhorni poolt prokaiin (Novacaine) Puudused: aeglane toime algus (10 -16 min), sagedane allergia esinemine ja anesteesia lühiaegne püsimine 1943 – sünteesitakse Löfgreni poolt lidokaiin 1957 – mepivakaiin 1960 – prilokaiin 1963 – bupivakaiin 1969 – artikaiin

5 põlvkonda • I - kokaiin (1860); • II - novokaiin (prokaiin) (1905); • III – lidokaiin (1943); • IV – prilokaiin, mepivakaiin (1957); • V – etidokaiin (1971), artikaiin (1972).

Lokaalanesteetikumid (LA) Perifeersete närvide pöörduv tundlikkusehäire kindlas anatoomilises piirkonnas närvilõpmete erutuse mahasurumise või inhibeerimise teel ilma teadvuskaota Stomatoloogiliste protseduuride teostamine Patsiendi hirmu hambaarsti ees leevendamine

Nõuded LA-dele • Kiiresti mõjuv • Täielik anesteesia • Piisav kestus (keskm 30 -60 min) • Madal toksilisus • Ei põhjusta lokaalset ärritust • Tõhus efektiivsus • Kõrvaltoimete vähesus

LA keemiline koostis A. Ester-tüüpi LA B. Amiid-tüüpi LA • LA koosnevad kolmest osast: aromaatne tuum, intermediaarne ahel ja aminorühm Nendest komponentidest sõltuvad ravimi omadused • Aromaatne tuum annab hea rasvlahustuvuse, mis on vajalik närvirakumembraani läbimiseks. Aminorühm annab vesilahustuvuse, mis tagab ravimi püsimise närvirakus. Intermediaarne ahel aitab neid omadusi eristada ning määrab ära, kas tegemist on estri või amiidiga Maha T. Al–Saffar et al. A Possible New Concept in the Mechanism of Action of Local Anesthesia. American Journal of Medical and Biological Research, 2013, Vol. 1, No. 4, 134 -137. doi: 10. 12691/ajmbr-1 -4 -5

Ester-tüüpi LA • On bensoehappe derivaadid ja hüdrolüüsitakse esmaselt vereplasmas ja metaboliit paraaminobensoehape ongi vastutav allergiliste reaktsioonide tekitamise eest • Eritatakse organismist neerude kaudu • Esindajad: prokaiin, tetrakaiin, novokaiin • Toksilised, kasutatakse pigem pinnaasestaasias

Amiid-tüüpi LA • Sisaldavad benseeni – või tiopeenituuma, lisandina amiidlüli • Metaboliseeritakse maksas (v. a. artikaiin, artikaiin mida metaboliseeritakse nii maksas kui veres), eritatakse organismist neerude kaudu • Esindajad: lidokaiin, artikaiin, mepivakaiin • Tänapäeval enimkasutatavad, kasutatakse 2 -4% lahused, vasokonstriktoriga või ilma • Lokaalanesteetikumid on pakendatud ühekordetesse ampullidesse, sisaldavad lisaks veel säilitusianeid nagu väävelühendid, naatriumbensoaat (küsige patsiendilt allergia kohta!)

Ester-tüüpi LA lagundatakse plasmas pseudokoliinesteraasi poolt Ohtlikuks teeb estrite kasutamise asjaolu, et osadel inimestel esineb ebatüüpiline ensüüm, mistõttu LA letaalne doos võib neil olla palju väiksem kui enamusel ja seetõttu kasutamine ohtlikum. Amiid-tüüpi LA metaboliseeruvad maksas ja erituvad neerude kaudu. Seega oht toksilise toime tekkimiseks on suurem maksapuudulikkuse (krooniline alkoholism, hepatiit, vanemad inimesed) ja neerupuudulikkuse korral. Erandiks on artikaiin. Lokaalanesteetikum Poolestusaeg (min) Artikaiin 20 Prilokaiin 90 Lidokaiin 90 Mepivakaiin 115 Etidokaiin 155 Bupivakaiin 210

LA nimetused ESTERS AMIDES Procaine Etidocaine Chloroprocaine Lidocaine Cocaine Mepivacaine Benzocaine Prilocaine Tetracaine Ropivacaine Proparacaine Bupivacaine Esters have 1 „i“ Amides have 2 „ii“

Vasokonstriktorid • Kuna lokaalanesteetikumid ise on vasodilateerivate omadustega (= kestus lühiajaline), siis on neile lisatud vasokonstriktorit, mille toime on: 1) vähendab lokaalanesteetikumi absorptsiooni kardiovaskulaarsüsteemi 2) tõstab lokaalanesteetikumi kestvust ja sügavust 3) vähendab veristsust operatsiooniväljal • Vasokonstriktorite esindajad: a) Epinefriin (=adrenaliin) b) Norepinefriin (= noradrenaliin) c) Felüpressiin Ampullides kasutuses kontsentratsioonis 1: 50 000 kuni 1: 200 000.

Vastunäidustused vasokonstriktori kasutamisel • 1/ 2 aastat peale müokardi- või ajuinfarkti • Kõrge vererõhk (< 200/110 mm. Hg) • Arrütmiad • Allergia • kui patsient kasutab monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoreid või tritsüklilisi antidepressante • verekoagulatsiooni inhibiitorid (ravimid, mis takistavad verekämpude moodustumist, nagu hepariin ja atsetüülsalitsüülhape); Suusisesel süstimisel on vasokonstriktori toime kõige tugevam esimesed 10 -20 minutit, seejärel tasapisi alaneb. Metaboliseeritakse vanilli-mandelhappeks ja eritatakse neerude kaudu.

Eriti oluline meie eriala jaoks! Ravimid, interakteeruvad vasokonstriktoritega: 1) Tritsüklilised antidepressandid – amitriptüliin, imipramiin, klomipramiin, nortriptüliin (serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibeerimine; kõrvaltoime: M-kolinoblokeerivad toimed (suukuivus, nägemishäired, kõhukinnisus ja uriini retentsioon) posturaalne hüpotensioon ja sedatiivne toime. 2)´Mitteselektiivsed beeta-blokaatorid; 3) Mitteselektiivsed alfa-adreneergilised blokaatorid – blokeerivad alfa-1, alfa-2 -adrenoretseptorid; 4) Antiadrenergilised ravimid; 5) Digoxin – südamepuudulikkuse korral; 6) Türoidsed hormoonid; 7) COMT inhibiitorid - pikendavad dopamiini toimet, kasutatakse koos levodopaga Parkinsoni tõve ravis. 8) Hüpertüreoidism – vältida vasokonstriktorite kasutamist (NB! EPINEFRIIN – vastunäidustatud!!)

LA toimemehhanism An injected local anesthetic exists in equilibrium as a quaternary salt (BH+) and tertiary base (B). The proportion of each is determined by the p. Ka of the anesthetic and the p. H of the tissue. The lipid-soluble base (B) is essential for penetration of both the epineurium and neuronal membrane. Once the molecule reaches the axoplasm of the neuron, the amine gains a hydrogen ion, and this ionized, quaternary form (BH+) is responsible for the actual blockade of the sodium channel. The equilibrium between (BH+) and (B) is determined by the p. H of the tissues and the p. Ka of the anesthetic (p. H/p. Ka).

LA toimemehhanism • LA takistab närvirakus erutuse tekkimist ning ülejuhtimist peaajju, mida inimene tajuks valuna. LA toime on pöörduv. Närviraku membraani läbitavus Na+ ja K+ ioonidele langeb, langeb kuna LA muudab ioonkanalite struktuuri. Kanalite sulgumise tõttu närvirakus aktsioonipotentsiaali ei teki ning inimene valu ei tunne • Kui LA satub vereringesse (ekslik veresoonde süstimine, piirkonna hea verevarustus), siis paikse toime efektiivsus langeb ning võivad tekkida toksilised nähud. Selle vältimiseks lisatakse ampulli vasokonstriktorit (adrenaliini), mis ahendab veresooni ning vähendab lahuse imendumist.

LA toime sõltub kudede reaktsioonist. Näiteks põletikulises koes on p. H madalam happeliste produktide tõttu ning veresooned laienenud, seetõttu LA toime happelises keskkonnas on vähemefektiivne ning ka ravim imendub kiiremini vereringesse. Nii on põletikulise protsessi korral arstil raske saada head tuimastust. Seetõttu soovitatakse neil juhtudel kasutada puhast lahust ilma vasokonstriktorita Efektiivsuse langus võib tekkida ka LA korduval süstimisel, kuna lahus ise muudab kudede reaktsiooni happelisemaks. Lahusele vasokonstriktori lisamine langetab veelgi lahuse p. H-d ja võib põhjustada oksüdatsiooni ning seetõttu ravimi efektiivsuse langust. Selle vältimiseks kasutatakse antioksüdandina metabisulfitit Metabisulfiti suhtes võib esineda allergiat, kuigi väga harva. Seda ainet leidub ka näiteks kuivatatud puuviljades ja veinis.

Farmakokineetika • Vereringesse sattuv LA hulk sõltub piirkonna vaskulariseeritusest ja vasokonstriktori hulgast. Kui piirkond on veresoontega kehvemini varustatud või vasokonstriktori sisaldus lahuses on suurem, siis sellistel juhtudel süsteemse toksilisuse risk väheneb ning paikne toime kestab kauem ja vastupidi. • LA toime kestus sõltub ka sellest, kuidas aine seondub plasmavalkudega. Näiteks bupivakaiin seondub valkudega tugevamini kui lidokaiin ning annab kestvama toime. • Mida vähem LA imendub, seda vähem toksiline LA • Oluliseks näitajaks erinevate lokaalanesteetikumide iseloomustamisel on bioloogiline poolestusaeg, s. o. aeg, mis on vajalik, et verest eemalduks 50% olemasolevast ainest. Poolestusaeg on väga erinev – kõige lühem (20 min) on see artikaiinil.

LA kasutamine

LA kasutamine

A color-coding system designed by the American Dental Association (ADA)

Articaine • the best choice of local anesthetic in contemporary dentistry • 4% articaine solutions achieve highest level of anesthetic potency and lowest systemic toxicity in all clinical situations • low lipid solubility • high plasma protein binding rate • fast metabolisation • ‘fast elimination half time • low blood level • seems to be the local anesthetic of first choice in tissues with suppurative inflammation, for adults, children (over 4), elderly, pregnant women, breastfeeding women, patients suffering from hepatic disorders and renal function impairment.

Artikaiini erinevused teistes amiididest 1) aromaatseks tuumaks ei ole mitte benseen- vaid tiofeenrõngas. 2) suurem rasvlahustuvus ning parem tungimine läbi närviraku membraani, mis annab tugevama toime. 3) toksilisuse risk on korduval kasutamisel väiksem 4) anesteesia õnnestumise protsent suurem, anesteesia algus kiirem, anesteesia sügavam

Artikaiin (Dentocaine, Septanest, Ubistesin) VASTUNÄIDUSTUSED: • allergia • raske südameimpulsside tekkimise ja juhteteede kahjustus (nt II ja III astme atrioventrikulaarne blokaad, väljendunud bradükardia) • äge dekompenseeritud südamepuudulikkus • raske hüpotensioon • teadaoleva vereplasma koliinesteraasi puudulikkusega patsiendid • kalduvus verejooksudele – eelkõige anesteesia korral närvi blokeerimiseks • süstimine põletikulisse piirkonda

Vähendab tuimust pärast hambaravi protseduuri Ora. Verse is the first and only local dental anesthesia reversal agent in the market proven to accelerate the reversal of anaesthetic effect (numbness) after dental procedures. After Ora. Verse is given, patients can expect their numbness recovery period to be virtually reduced to half the duration of total anaesthesia. https: //www. youtube. com/watch? v=9 puk 9 gh. ILek

Toime kesknärvisüsteemile LA läbivad hea rasvlahustuvuse tõttu kergelt hematoentsefaalse barjääri. Kuna aju on tundlikum kui müokard, siis esmased toksilisuse nähud ilmnevad kesknärvisüsteemi poolt. Võib tekkida raskuse järjekorras: Økeele ja suu tuimus ØPearinglus Øvisuaalsed ja kuulmishäired Øsegane kõne Øvärisemine, tõmblused lihastes ØTeadvusetus Øüldised krambid Økooma, hingamise peetus

Toime kardiovaskulaarsele süsteemile ØKardiaalsete tüsistuste tekkeks peaksid doosid ületama lubatut 2 -4 korda ØSuurtes doosides võivad LA-d põhjustada müokardi depressiooni, elektrilise erutuvuse, juhtivuse ja kontraktsiooni langust. ØLidokaiini kasutatakse mõningatel juhtudel rütmihäirete raviks doosis 1 -1, 5 mg/kg Bupivakaiin võib tekitada tõsiseid rütmihäireid. Kiirel intravenoossel manustamisel võidakse saada vatsakeste fibrillatsioon. Toksilisuse ravi • Anda hapnikku. Võimalusel panna näole hapnikumask või abistavalt ventileerida. • Ravida krampe, mis kestavad üle 20 sekundi. Selleks manustatakse veeni diasepaami 5 mg või barbituraati 100 mg.

Injektsioontuimastuse tüsistused • Tüsistused jagatakse 2 liiki: 1) Üldised 2) kohalikud e. lokaalsed Üldiste alla kuuluvad: minestus, kollaps, allergilised reaktsioonid. Kohalikud e. lokaalsed: veresoonte ja närvide vigastused, järelvalud, turse, mälumislihaste kontraktuur, kudede nekroos, sütlanõela fraktuur.

Minestus • Anesteesia tegemise ajal või kohe pärast seda võib tekkida minestus, mis väljendub teadvuse lühiajalises kaos tingituna ägedast reflektoorsest peaaju verevarustuse puudulikkusest. • Kliinik: patsiendil üldine nõrkustunne, pearinglus, silme ees läheb mustaks, nahk muutub kahvatuks ning kattub külma higiga, pulss on nõrk, hingamine pindmine. • Mida teha: patsient horisontaalasendisse, luuakse värske õhu juurdepääs, vabastatakse tihedalt ümbritsevast kaelusest, anda sisse hingata nuuskpiiritust (NH 3 H 2 O). • Tavaliselt minestus lühiajaline, möödub jälgi jätmata

Kollaps • Sel juhul on tegemist ägeda vereringe nõrkusega, nõrkusega tingitud veresoonte silelihaseid innerveerivate närvide häirest. • Sel juhul laienevad kõhuõõne veresooned ja peaaju varustava vere hulk väheneb • Kliinik: patsient kahvatu, nägu kaetud külma higiga, jalad-käed külmad, vererõhk langeb, pulss niitjas. • Mida teha: patsient horisontaalasendisse, pea madalamale, luuakse värske õhu või hapniku juurdepääs, antakse sisse hingata nuuskpiiritust

Nõgestõbi • Kõige kergem vorm, mida iseloomustavad kipitus, sügelemistunne, iiveldus, üldine halb enesetunne. • Kliinik: nahal, näol, suu limaskestal, jäsemetel või üle kogu keha tekkiv peeneteraline kahvaturoosa või punetav lööve, meenutab nõgesega kõrvetamisel tekkivaid kuplasid (sealt ka nimi). • Ravi: antihistamiinsed preparaadid, allergeeni kõrvaldamine

Allergiline turse Tekib samuti organismi vastusena allergeenile, tekib kiiresti, püsib mõnest tunnist mõne päevani. Kliinik: võib tekkida ühe või mitme kublana või ühtlase limaskesta tursena (Quincke ödeem) nahal, limaskestal, keelel, pehmel suulael, neelus. Eriti ohtlik on turse kõri piirkonnas ja häälepaeletel, mille tagajärjel võib haige lämbuda. Ravi: antihistamiinsed preparaadid (Sol. Tavegyl). Raske juhtumi korral patsient hospitaliseeritakse.

Anafülaktiline śokk Kõige raskem ja ohtlikum tüsistus, kliinilised nähud avalduvad ja süvenevad väga kiiresti, seega esmaabi tuleb anda koheselt. Kliinik: üldine nõrkusetunne, valu/ pigistustunne rinnus, turse kõri piirkonnas, pulss on sage, niitjas, arteriaalne rõhk langeb kiiresti, südametoonid muutuvad nõrgaks, hingamine raskendatud. Ravi: patsient horisontaalasendisse, koheselt süstitakse naha alla 0, 5 -1 ml 0, 1% adrenaliinilahust, intramuskulaarselt antihistamiinseid preparaate, hapnikumask, südame seiskumisel südame massaaź ja kunstlik hingamine.

Veresoonte ja närvide vigastused • Veresoonte vigastamise korral tekib kas näol või suuõõne limaskestal hematoom. Hematoomi tekkimisel asetatakse näole kohe jääkott vähemalt mitmeks tunniks ( 20 minutit hoida, 20 minutit puhata, siis jällegi korrata) • Närvivigastuste korral võib kujuneda paresteesia, harvem anesteesia. Samuti võib paresteesiat tekitada veritsus närvitüve lähedal/ närvi väljumiskohal anatoomiliste luukanalite juures. • Tavaliselt mööduvad närvihäired 8 nädala jooksul, kui seda aga ei juhtu, on tegemist jääva paresteesiaga. • Ravi: B-grupi vitamiinid, füsioteraapia (refleksoteraapia)

Mälumislihaste kontraktuur e. trism • Sageli alalõuas mandibulaarjuhtetuimastuse tegemisel, kui nõel ei kulge kontaktis luuga, vaid läbib mediaalse tiiblihase. Võib tekkida ka ülalõuas teostatud tuimastuse tagajärjel. • Kliinik: võimetus suud avada, suu avaneb vaid 1 -1, 5 põikisõrme, valu suuavamisel. • Ravi: blokaad, Bercet´tuimastus, lihaslõõgastid (Movalis), füsioteraapia (sõrmedega)

Kudede nekroos Võib tekkida: 1) pinnaanesteetikumi liiga pikaajalisest toimest 2) liiga kontsentreeritud vasokonstriktori toime 3) kudede tundlikkus, s. t. näiteks kõval suulael on vähe pehmet kudet ning sinna kiiresti ja palju süstimise tagajärjel • Kliinik: patisent kaebab valu, võib esineda epiteeli deskvamatsioon või steriilne abstess - NB! Infitseerumise oht! • Ravi: deskvamatsioon või steriilne abstsess erilist ravi ei vaja, kuid patsienti tuleb kindlasti teavitada. Kasutatakse MSVPA-d, suusiseseid salve. Deskavamatsioon organiseerub mõne päevaga, steriilne abstsess 7 -10 päeva jooksul.

Süstlanõela fraktuur • Suhteliselt harv tüsistus, võib juhtuda kas patsiendi äkilise liigutuse tagajärjel, või süstla liiga järsk pööramine. • Lühematel nõeltel on kalduvus kergemini murduda kui pikematel, samuti on sama efekt eelnevalt painutatud nõeltel ! • Ravi: ÄRGE LASKE PATSIENDIL SUUD KINNI PANNA! TEAVITAGE PATSIENTI! • Kui murdunud nõel on kudedest nähtav, püüdke see eemaldada klemmide abil. Kui nõel pole nähtav, ärge viige läbi plaanitavat protseduuri, tehke röntgenoloogiline ülesvõte, teavitage ja rahustage patsienti ja konsulteerige näo-lõualuude kirurgiga võimaliku operatsiooni suhtes eemaldamaks murdunud nõela.

Järelvalud Võivad olla seotud: 1) liiga palju torkekohti 2) robustne tehnika 3) liiga kiire süstimine 4) ebakvaliteetne süstelahus 5) Erilist ravi ei vaja, võib soovitada MSPVA-d.

Kasutatud materjal https: //pocketdentistry. com/14 -pain-and-anxiety-control-2/ http: //www. hambaarst. ee/artiklid/633/ http: //sutureclinic. com/reference-2/local-a. html http: //pubs. sciepub. com/ajmbr/1/4/5/ https: //www. dentalcompare. com/Featured-Articles/2186 -Local-Anesthesia-Reversal-Agents. New-Wind-for-Dentistry/ http: //www. drkarthikreddy. com/tag/classification-of-local-anesthesia/ https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/21346262 https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC 3386412/ file: ///C: /Users/vladi/Downloads/h 1 localane. pdf

Tänan tähelepanu eest!