De neuromotorische ontwikkeling van het matig premature kind

De neuromotorische ontwikkeling van het matig premature kind Drs. Mathijs Binkhorst Kinderarts i. o. tot neonatoloog en Dr. Anjo Janssen Kinderfysiotherapeut Amalia Kinderziekenhuis

Inhoud • Achtergrondinformatie • Klinische problematiek • Brein in ontwikkeling • Risicofactoren • Follow-up, motorische testen, ASQ • Motorische ontwikkeling en kwaliteit bewegen • Follow-up matig premature kind/Discussie Amalia Kinderziekenhuis 1 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Achtergrondinformatie Extremely Very preterm (EPT) (VPT) Moderately preterm (MPT) Term Postterm AD 24+0 – 25+6 26+0 – 31+6 32+0 – 36+6 37+0 – 41+6 ≥ 42 Aantal 265 1617 9694 152. 416 2092 % 0. 2 0. 9 5. 7 90 1. 2 Perinatale sterfte (%) 59 17 1. 8 0. 2 Neonatale sterfte (%) 42 9. 4 0. 6 0. 07 0. 2 62 ± 50 37 ± 29 13 ± 14 9± 9 7± 6 Opname (dagen) Perined. Perinatale Zorg in Nederland 2015. 2 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Achtergrondinformatie Perined. Perinatale Zorg in Nederland 2015. 3 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Achtergrondinformatie Perined. Perinatale Zorg in Nederland 2015. 4 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Achtergrondinformatie • Verschillen in definities MPT • Toename percentage MPT • • Inleiding bij hoog-risico zwangerschappen Meer ‘assisted reproduction’ Levensstijl: later kinderen krijgen, obesitas Idee dat MPT niet nadelig is • Morbiditeit • • • Ademhaling & bloedsomloop Maag & darmen Infecties Stofwisseling Zenuwstelsel Proefschrift J. Kerstjens 2013 Amalia Kinderziekenhuis 5 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Klinische problematiek MPT Amalia Kinderziekenhuis 6 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Extremely and very preterm infants Amalia Kinderziekenhuis 7 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Term infants Amalia Kinderziekenhuis 8 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Brein in ontwikkeling Amalia Kinderziekenhuis 9 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Brein in ontwikkeling MRI Toename myelinisatie tot 35 jaar Amalia Kinderziekenhuis 10 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Brein VPT: Meta-analyse • Totale brein volume 0. 58 SD lager dan à terme • Gehele brein en niet specifieke regio’s • • • Cerebellum effect size Cohens (d=0. 74) Hippocampus (d=0. 47) Corpus callosum (d=0. 71) Corticale grijze stof (d=0. 62) Witte stof (d=0. 53) • Groei vergelijkbaar met à terme • Groei wel constant • Mogelijke relatie met stoornissen De Kieviet et al. , DMCN 2012 11 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Netwerken brein beïnvloed door vroeggeboorte? • Diffusion Tension Imaging (DTI) 4 -jarige jongen http: //www. youtube. com/watch? v=Th. O 3 Fjx. Dx 0 Q Amalia Kinderziekenhuis 12 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkeling MPT • Lang gedacht dat MPT niet tot nauwelijks at risk waren voor ontwikkelingsproblemen • Recente studies laten zien dat MPT weldegelijk ontwikkelingsproblematiek kunnen hebben • Problemen bij EPT en VPT vaak ernstiger, echter kleine groep kinderen (testen: ± 1220, 50% problemen ± 525 kk) • Problemen bij MPT minder ernstig, echter veel grotere groep kinderen (screenen: ± 9460, 7% problemen ± 660 kk) • Sociale en economische consequenties Proefschrift J. Kerstjens 2013 13 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkeling MPT • Recente epidemiologische studies vonden dat MPT i. v. m. à terme kinderen: • Meer problemen hebben op de peuterleeftijd • Minder ‘schoolbereidheid’ tonen • Vaker doubleren in het reguliere onderwijs • Vaker speciaal onderwijs nodig hebben Chyi et al. , 2008; Van Baar et al. , 2009; Huddy et al. , 2001; Morse et al. , 2009 Amalia Kinderziekenhuis 14 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Risicofactoren MPT voor vertraagde ontwikkeling • Dysmaturiteit • Mannelijk geslacht • Meerlingzwangerschap • Maternale obesitas voor de zwangerschap Kerstjens J. et al. , Obstet Gynecol. 2013 15 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Risicofactoren MPT voor vertraagde ontwikkeling • Univariate analyse, gecorrigeerd voor SGA, AD en geslacht • Hypoglycemie en asfyxie (niet strikt gedefinieerd) • Multivariate analyse, gecorrigeerd voor SGA, AD en geslacht • Hypoglycemie Kerstjens J. et al. , Pediatrics 2012 16 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Follow-up • Landelijk protocol (LNF): jan 2015 • Inclusie < 30 wkn en/of < 1000 g • Uitgebreid protocol op 6, 12 en 24 mnd en 2 , 5 en 8 jaar • Zeer wisselend per centrum uitgevoerd • Radboudumc nu op 6 mnd en 2 jaar • Steeds meer multidisciplinaire poli’s met kinderarts in perifere ziekenhuizen: • Inclusie < 32 wkn en/of < 1500 g • MPT kinderen (32 -37 weken) worden niet standaard in 1 e of 2 e lijn gevolgd Amalia Kinderziekenhuis 17 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Motorische testen • Alberta Infant Motor Scale (AIMS) 0 – 18 mnd • Bayley Scales of Infant Development-III (BSID-III-NL) Motorische Schaal 0 – 42 mnd • Movement ABC-2 (MABC) 3 – 18 jaar Amalia Kinderziekenhuis 18 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Verschil BSID-III USA---/NL Steenis et al. , Plos one 2015 19 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Voorbeelden items BSID-III (motoriek) Amalia Kinderziekenhuis 20 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ages and Stages Questionnaires-3 • Screeningsinstrument • Vragenlijsten voor ouders • 21 leeftijdsversies • 1 maand tot 5 jaar • Invullen circa 10 -15 min. • Score berekenen 3 min. • ASQ-3 -NL nog niet gevalideerd Amalia Kinderziekenhuis 21 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

ASQ-3 • Vijf domeinen, 6 vragen per domein • • • Communicatie Fijne motoriek Grove motoriek Probleemoplossend vermogen Persoonlijke/sociale vaardigheden Amalia Kinderziekenhuis 22 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Voorbeelden ASQ-3 (motoriek) Amalia Kinderziekenhuis 23 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Voorbeelden ASQ-3 (motoriek) Amalia Kinderziekenhuis 24 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkelingsproblemen op ASQ 43 -49 mnd. 37% 4, 2% Kerstjens et al. , Dev Med Child Neurol 2012 25 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Ontwikkeling MPT: ASQ 43 -49 mnd • n = 512 EPT, n = 927 MPT, n = 544 fullterm infants Kerstjens J. et al. , J Pediatr. 2011 26 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkeling MPT: ASQ 43 -49 mnd • Confounders • • • Laag opleidingsniveau ouders Moeder niet in Nederland geboren Dysmaturiteit Mannelijk geslacht Meerlingzwangerschap Twee-ouder gezin (? !) Beinvloeden niet de exponentiele relatie • Nota bene • In groep MPT geen 36 -37 weken en in à terme groep geen 37 -38 weken • Op kalenderleeftijd Kerstjens J. et al. , J Pediatr. 2011 27 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkeling MPT: BSID-III-NL 2 jaar • n = 116 MPT; n = 99 term • Niet gecorrigeerd voor vroeggeboorte • • • Cognitie Fijne motoriek Grove Motoriek Taalbegrip Taalproductie ( 8. 97 ± 2. 11 vs (10. 33 ± 2. 15 vs ( 8. 47 ± 2. 55 vs (10. 09 ± 2. 48 vs (10. 33 ± 2. 43 vs 10. 68 ± 2. 35, p<0. 001) 11. 96 ± 2. 15, p<0. 001) 9. 39 ± 2. 80, p=0. 05) 12. 02 ± 2. 74, p<0. 001) 11. 49 ± 2. 51, p=0. 005) • Echter, op gecorrigeerd leeftijd alleen voor • • Taalbegrip (11. 05 ± 2. 58 vs 12. 02 ± 2. 74, p=0. 02) Meer internaliserende gedragsproblemen De Jong et al. , Arch Dis Child. 2015 28 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkeling MPT: 7 jaar • n = 248 MPT, n = 130 term infants • Neuropsychologische tests op de leeftijd van 7 jaar • MPT vs. term infants significant lager(e) • • • Totaal IQ Performaal IQ Visuospatiële vaardigheden Aandacht Inhibitie en executieve functies • Geen verschil in verbaal IQ , verbaal geheugen en motorische ontwikkeling Cserjesi R. et al. , Pediatrics 2012 29 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Ontwikkeling MPT: 7 jaar • n > 14. 000 • Bewijs voor slechte coördinatie: OR 1. 41 (1. 14 -1. 74) • Hoger risico op CP: OR 6. 38 (2. 28 -17. 76) • Echter, MPT kinderen die vaginaal geboren zijn, met goede groei en in goede conditie, dan verzwakken de associaties • Dus antenatale, intrapartum en neonatale ‘causal pathways’ zijn van belang om kinderen te detecteren met een verhoogd risico. Odd et al. , Acta Paediatr. 2013 30 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Motorisch niveau VPT percentage Cohort 1 1996 / 2001 24 mnd. en 5 jaar Motoriek Cohort 2 2003 / 2006 6, 12, 24 mnd. en 5 jaar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6 mnd 12 mnd 24 mnd 5 jaar Perceptie ouders klopt (motorische) ontwikkeling gaat langzamer maar het komt wel goed. Amalia Kinderziekenhuis 31

Meta-analyse VPT • Geïncludeerd 41 studies: n = 9653 • Laten een afname zien van het vertraagde motorisch niveau op de BSID-II in de eerste jaren • Op de MABC en Bruininks-Oseretsky test een toename van de problemen met toename van de leeftijd • Zet ouders op verkeerde been, het komt wel goed, maar net als ze denken dat ze er zijn, worden taken complexer en blijkt bewegen minder geautomatiseerd waardoor problemen De Kieviet et al. , JAMA 2009 32 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Voorspellen vertraagd motorisch niveau 50% normaal motorisch niveau op 2 jaar op de BSID-II/BSID-III 65% normaal motorisch niveau op 5 jaar op de M-ABC Meta-analyse VPT • 12% verklaarde variantie voor later motor functioneren Luttikhuizen dos Santos et al. , Early Hum Dev. 2013 33 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Kwaliteit motoriek Wat observeren kinderfysiotherapeuten? Comple xiteit ? ? Diss ocia tie ? g Timin ? ? atie Vari ? Iso ? ? Vrijheidsgraden ? ? ler e n? ? Amalia Kinderziekenhuis 34 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Kwaliteit bewegen preterm • Meer extensie extremiteiten • Na vroeggeboorte neemt flexietonus toe tot à terme leeftijd • Echter flexietonus blijft minder dan bij à terme geboren kinderen Amalia Kinderziekenhuis 35 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Kwaliteit bewegen preterm • Alternerend hogere trappel frequentie benen maar kortere flexiefase (bij preterm < 30 wkn, echo brein g. a. ) • Lopen op lopende band meer extensie van benen tijdens standfase Fallang et. al. 2005 36 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Voorkeursrotatie hoofd preterm ≤ 30 • Naar rechts 71% • Matige tot ernstige voorkeur in 79% • Met medische factoren geassocieerd • Gerelateerd met matige fijn motorische coördinatie op 2 jaar • Dus in tegenstelling tot à terme kinderen voorkeursrotatie hoofd bij prematuren indicatie om kinderen langer te volgen Dunsirn et. al. Early Hum Dev. 2016 37 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Kwaliteit bewegen preterm • Fijne motoriek • Tendens: 5 jaar snelle reiktaken, langzamer uitgevoerd (pen op Digitizer tablet). Tijd nodig zelfs langer dan bij à terme geboren van 3 jaar • Klein doel 3 jarigen tendens naar meer gesegmenteerde minder vloeiend bewegen Amalia Kinderziekenhuis 38 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Fijne motoriek Reiken op 4 mnd. minder succesvol, en grijpen minder variatie op 6 mnd. Relatie met coördinatie- en handvaardigheidsproblemen op 6 jr Fallang et. al. 2005 39 Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

3 -D Traject van de hand Coördinatie van de gewrichtsrotaties tussen de schouder/elleboog (graden) Coördinatie van de dynamische torques tussen de schouder/elleboog (Nm/N) Amalia Kinderziekenhuis Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Conclusies • Kinderen met goede motoriek en kwaliteit van bewegen, zonder neonatale risicofactoren, vervolgen niet nodig/geen kft • Kinderen met goede motoriek maar neonatale risicofactoren, blijven volgen en evt. wel kft • Kinderen met atypische/afwijkende motoriek, kwantiteit en/of kwaliteit wel vervolgen en kft • Voorkeurshouding voorbode van mogelijke motorische problemen • Kwaliteit bewegen belangrijk Amalia Kinderziekenhuis 41 Jeugdartsendag 27 -01 -2017

Discussie • Wie volgt MPT? • Grote aantallen kinderen • JGZ • Tot 4 jaar CB • Daarna? • Kinderarts • Combinatie • Met welke meetinstrumenten? • ASQ, (18 -42 mnd. beste sensitiviteit en specificiteit) • Van Wiechenschema • Combinatie Steenis et al. , Early Human Dev, 2015 42 Jeugdartsendag 27 -01 -2017 Amalia Kinderziekenhuis

Vragen? • Mathijs. Binkhorst@radboudumc. nl • Anjo. Janssen@radboudumc. nl Amalia Kinderziekenhuis 43 Jeugdartsendag 27 -01 -2017