Le Malattie Reumatiche Prof Pietro Andreone Dott ssa

Le Malattie Reumatiche Prof. Pietro Andreone Dott. ssa Lucia Brodosi Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Bologna

ARTRITE REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE DEFINIZIONE Malattia infiammatoria cronica che colpisce le articolazioni diartrodiali (cioè dove è presente cartilagine), anche se può potenzialmente coinvolgere ogni distretto dell’organismo

ARTRITE REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE EPIDEMIOLOGIA • Prevalenza: 0. 5 -1% della popolazione • Rapporto femmine/maschi: 3/1 • Età di esordio: qualsiasi con picco tra i 45 e 65 anni

ARTRITE REUMATOIDE PREDISPOSIZIONE GENETICA PATOGENESI STIMOLO ANTIGENICO/ INFIAMMATORIO ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA SINOVITE ACUTA �AUTOMANTENIMENTO �CRONICIZZAZIONE

ARTRITE REUMATOIDE PREDISPOSIZIONE GENETICA • FAMILIARITA’ • AUMENTATO RISCHIO NEI GEMELLI OMOZIGOTI vs DIZIGOTI • ASSOCIAZIONE ANTIGENI HLA DI CLASSE II - HLA-DR 4 (prognosi severa) Componente genetica regola l’interazione tra Antigen Presenting Cell (APC), antigene e linfociti T CD 4+

ARTRITE REUMATOIDE STIMOLO ANTIGENICO E INFIAMMATORIO - Batteri - Virus - Micoplasmi Mimetismo molecolare e superantigeni AUTOANTIGENI - Collagene tipo II - Proteoglicani - Immunoglobulina tipo G (fattore reumatoide) - Proteine citrullinate Perpetuazione del danno

NORMALE ARTRITE REUMATOIDE inspessimento della capsula macrofago capsula panno cartilagine membrana sinoviale osso linfocita cellula dendritica immuno complessi PMN plasmacellula membrana sinoviale infiammata

ARTRITE REUMATOIDE PANNO SINOVIALE • IPERPLASIA VILLOSA E POLARIZZATA DELLA MEMBRANA SINOVIALE • EROSIONE E DISTRUZIONE DI CARTILAGINE E OSSO SUBCONDRALE

NORMALE M. sinoviale Capsula articolare Osso subcondrale Erosioni Sinovite Osteoporosi A. REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE DANNO ARTICOLARE IRREVERSIBILE PROGRESSIONE EROSIONI OSSEE E CARTILAGINEE DANNO ARTICOLARE IRREVERSIBILE

ARTRITE REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE QUADRO CLINICO • MANIFESTAZIONI ARTICOLARI E PARA-ARTICOLARI • MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI • ANDAMENTO CRONICO RECIDIVANTE

ARTRITE REUMATOIDE MANIFESTAZIONI ARTICOLARI • POLIARTRITE (> 4 ARTICOLAZIONI) • DISTRIBUZIONE SIMMETRICA • PROGRESSIONE CENTRIPETA

SEDI: IFP mani �MCF �Polsi �MTF �IFP piedi �ginocchia � caviglie �spalle �anche �colonna cervicale

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI - SINTOMI FASE DI ATTIVITA’ (SINOVITE) - DOLORE DI TIPO INFIAMMATORIO (spontaneo, continuo, accentuato al mattino) - RIGIDITA’ ARTICOLARE (> 30 min dopo inattività, specialmente al mattino) - DEBOLEZZA e FACILE AFFATICABILITA FASE AVANZATA -RIDUZIONE DEI SINTOMI “INFIAMMATORI” -AUMENTO DELLA DISABILITA’

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI - SEGNI FASE DI ATTIVITA’ (SINOVITE) -TUMEFAZIONE ARTICOLARE (versamento intra-articolare ed edema periarticolare delle parti molli) -DOLORABILITA’ (alla digitopressione e al movimento attivo e passivo) -LIMITAZIONE FUNZIONALE -CALORE e ROSSORE (raro) FASE AVANZATA -DEFORMITA’ -ANCHILOSI

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI TUMEFAZIONE MCF TUMEFAZIONE IFP

MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI TENOSINOVITE ESTENSORI DELLE DITA

MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI CISTI POPLITEA DI BAKER

ARTRITE REUMATOIDE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI Sierositi, noduli reumatoidi, vasculite …MA NON SOLO… COMPLICANZE DELLA TERAPIA FANS, steroidi, immunosoppressori MALATTIE ASSOCIATE ALL’A. REUMATOIDE Sindrome di Sjogren, alveolite fibrosante, sclerodermia

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI NODULI SOTTOCUTANEI • Zone sottoposte a maggiore pressione • Da pochi mm a 2 -3 cm • Consistenza duro-elastica • Tendenza ad ulcerarsi NODULI PARENCHIMALI • Poco frequenti • Asintomatici, a volte gravi complicanze

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI VASCULITE CUTANEA ULCERAZIONI PERI-UNGUEALI NECROSI CUTANEA

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI VERSAMENTO PLEURICO NODULI REUMATOIDI S. DI CAPLAN

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI AMILOIDOSI RENALE

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI INTERESSAMENTO OCULARE EPISCLERITE SCLEROMALACIA

ARTRITE REUMATOIDE ESAMI DI LABORATORIO -FR positivo: 70 -75% dei casi. HLA-DR 4 + -FR negativo: 25 -30% dei casi -Indici di flogosi (VES, PCR) diagnosi, attività di malattia, risposta alla terapia -Emogramma: lieve leucocitosi, anemia ipo-normocromica e normocitica, trombocitosi -Altri parametri immunologici: ipergammaglobulinemia, Ab antinucleo positivi a basso titolo nel 25 -30%, Ab anti-ENA (ad es. SSA-SSB per s. di Sjogren), Ab anti-CCP (proteine citrullinate)

ARTRITE REUMATOIDE ESAMI STRUMENTALI -Radiografia convenzionale: Rx mani e piedi, o altre articolazioni interessate -Ecografia (+ Doppler): Tessuti peri-articolari + volume sinovia, Vascolarizzazione (panno), Danno articolare (erosioni ossee) -Risonanza Magnetica -(Tomografia Computerizzata)

RADIOLOGIA - A. REUMATOIDE INIZIALE EDEMA PARTI MOLLI NORMALE OSTEOPOROSI IUXTAARTICOLARE EROSIONE DISLOCAZIONI E SUB-LUSSAZIONI ARTICOLARI

RADIOLOGIA - A. REUMATOIDE PROGRESSIVA PERDITA RIMA ARTICOLARE OSTEOPOROSI DIFFUSA DISLOCAZIONI E SUB-LUSSAZIONI ARTICOLARI EROSIONI DIFFUSE

ARTRITE REUMATOIDE ESAME DEL LIQUIDO SINOVIALE -ASPETTO TORBIDO e POCO VISCOSO -AUMENTO LEUCOCITI (5. 000 -50. 000 cell/mmc) -50 -75% NEUTROFILI

ARTRITE REUMATOIDE Fattori prognostici negativi: -FATTORI DEMOGRAFICI: età avanzata, sesso femminile, basso livello socio-culturale -GENETICI: uno o più alleli HLA-DR 4 -LABORATORISTICI: VES e PCR elevate, FR positivo -ARTICOLARI: poliartrite simmetrica persistente, lesioni osteocartilaginee, prolungata rigidità mattutina, disabilità -EXTRA-ARTICOLARI: noduli reumatoidi

ARTRITE REUMATOIDE TERAPIA: -OBIETTIVI: migliorare la sintomatologia, bloccare l’evoluzione verso il danno anatomico articolare e la disabilità -TERAPIA SINTOMATICA: paracetamolo, paracetamolo + codeina, tramadolo, FANS tradizionali, steroidi -TERAPIA DI FONDO: Sali d’oro, idrossiclorochina, salazopirina, metotrexate, azatioprina, leflunamide, ciclosporina A, anticorpi anti-TNFα, recettore solubile TNFα, antagonista recettore IL-1

LE ARTRITI SIERONEGATIVE

ARTRITI SIERONEGATIVE DEFINIZIONE Malattie infiammatorie croniche colpiscono le articolazioni con potenziale coinvolgimento di altri distretti dell’organismo Il danno non riguarda solo la membrana sinoviale (come nell’AR), ma può interessare anche le entesi (punti d’inserzione di un tendine o legamento sull’osso) Carattere progressivamente degenerativo verso fibrosi e calcificazione

ARTRITI SIERONEGATIVE

ARTRITI SIERONEGATIVE

ARTRITI SIERONEGATIVE Il processo di ossificazione dei legamenti intervertebrali, prende il nome di “sindesmofiti”

ARTRITI SIERONEGATIVE Aspetti generali -Possono avere interessamento assiale (SPONDILOARTRITE O SACROILEITE) oppure periferico (OLIGOARTRITE ASIMMETRICA) -Fattore Reumatoide: sempre assente -HLA B 27: presente in molti casi -Interessamento extra-articolare possibile ma non frequente, tranne che associazione con malattie infiammatorie croniche intestinali, che è frequente

LA SPONDILITE ANCHILOSANTE

SPONDILITE ANCHILOSANTE DEFINIZIONE Malattia infiammatoria cronica che colpisce elettivamente lo scheletro assiale EPIDEMIOLOGIA • Prevalenza: 0. 1 -0. 2% della popolazione • Rapporto maschi/femmine: 9/1 • Età di esordio: 15 -35 anni, rara > 45 anni ESORDIO (75% dei casi) • Dolore infiammatorio lombo-sacrale • Rigidità (stiffness) soprattutto mattutina o dopo inattività

SPONDILITE ANCHILOSANTE PATOGENESI Simile all’AR PREDISPOSIZIONE GENETICA: Familiarità HLA-B 27 (~70% dei casi) STIMOLO ANTIGENICO/ INFIAMMATORIO ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA

SPONDILITE ANCHILOSANTE MANIFESTAZIONI ARTICOLARI • Interessamento assiale: sempre presente • Entesiti: frequenti • Interessamento periferico: poco frequente SPONDILITE Andamento progressivo ed ascendente SACRO-ILEITE Manifestazione d’esordio “Hallmark” della malattia

SPONDILITE ANCHILOSANTE ENTESITI - dolore e dolorabilità alle entesi: • costo-sternali • apofisi spinose • cresta iliaca • tarso e calcagno

SPONDILITE ANCHILOSANTE ARTICOLAZIONI DEI CINGOLI Anca (1/3 dei casi) Spalla (rara) PICCOLE ARTICOLAZIONI Oligoartite asimmetrica (rara)

SPONDILITE ANCHILOSANTE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI: Occhio (25% dei casi) – Uveite anteriore acuta –Cuore (5% dei casi) – Aortite → insufficienza aortica – Disturbi della conduzione –Polmoni (2% dei casi) – Fibrosi polmonare –Intestino – Malattie infiammatorie intestinali – Lesioni infiammatorie asintomatiche –Sintomi sistemici – Febbre, astenia, malessere e anoressia

SPONDILITE ANCHILOSANTE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI: UVEITE

SPONDILITE ANCHILOSANTE ALTERAZIONI RADIOLOGICHE INIZIALI Perdita di definizione rima articolare (lato iliaco) Sclerosi iniziale osso iliaco Erosioni e allargamento rima articolare Interessamento bilaterale e simmetrico

SPONDILITE ANCHILOSANTE STORIA NATURALE: – Altamente variabile – Possibile riduzione del dolore – Aumento della rigidità – Comparsa di deformità – Aumento del rischio di complicanze (fratture vertebrali, spondilodiscite, s. della cauda equina)

SPONDILITE ANCHILOSANTE FASE TARDIVA

SPONDILITE ANCHILOSANTE FASE TARDIVA AUMENTO PROLIFERAZIONE OSSEA RIDUZIONE E SCOMPARSA RIMA ARTICOLARE PER ANCHILOSI

SPONDILITE ANCHILOSANTE FASE TARDIVA Osteoporosi diffusa Ossificazione dei dischi intervertebrali e anchilosi completa (aspetto a canna di bambu’) Progressione simmetrica dei sindesmofiti in senso ascendente (aspetto a binario) COLONNA VERTEBRALE

SPONDILITE ANCHILOSANTE TERAPIA: FISIOKINESITERAPIA - Ruolo fondamentale TERAPIA SINTOMATICA - Analgesici minori - FANS - Cortisonici - Inibitori COX-2 TERAPIA DI FONDO - Anticorpi anti-TNFa - Bifosfonati TERAPIA CHIRURGICA - Correzione complicanze e deformità

L’ARTRITE PSORIASICA

ARTRITE PSORIASICA DEFINIZIONE Artrite infiammatoria associata alla psoriasi Diverse varianti cliniche EPIDEMIOLOGIA • Rapporto femmine/maschi: 1/1 • Età di esordio: qualsiasi con picco tra i 30 e 40 anni

ARTRITE PSORIASICA PATOGENESI PREDISPOSIZIONE GENETICA: Familiarità HLA-B 27, HLA-B 16 HLA-DR 4 FATTORE SCATENANTE: HIV Farmaci Infezioni batteriche Traumi fisici e psichici ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA

ARTRITE PSORIASICA PSORIASI Lesione eritemato-desquamativa a margini netti e di varia dimensione associata ad onicopatia ASSOCIAZIONE ARTRITE-PSORIASI Psoriasi precede artrite nel 75% dei casi Artrite precede psoriasi nel 10% dei casi Esordio sincrono nel 15% dei casi

MANIFESTAZIONE CUTANEA SEDI INTERESSATE: – Superficie estensoria gomiti – Superficie estensoria ginocchia – Piega delle natiche – Zona sternale e periombelicale – Dorso – Cuoio capelluto – Solco retro-auricolare – Condotto uditivo esterno

ARTRITE PSORIASICA

ONICOPATIA Ipercheratosi ungueale con materiale secco biancastro facilmente distaccabile Striature e punteggiature dell’unghia (pitting)

ARTRITE PSORIASICA VARIANTI CLINICHE –Oligoartrite asimmetrica –Mutilante –Poliartrite simmetrica (similreumatoide) –Spondilite (impegno predominate della colonna) 75% 1 -2% 15 -20% 5 -10%

ARTRITE PSORIASICA SINTOMI E SEGNI ARTICOLARI CLASSICI ASPETTI CARATTERISTICI – Dattilite Edema infiammatorio delle parti (dito a salsicciotto) – Entesopatia

ARTRITE PSORIASICA DATTILITE

ARTRITE PSORIASICA ENTESOPATIA TENDINE DI ACHILLE

RADIOLOGIA SEDE TIPICA: IFD EROSIONI ASSOCIATE A PROLIFERAZIONE OSSEA ADIACENTE ANCHILOSI ARTRITE MONODIGITALE: PATOGNOMONICA

ARTRITE PSORIASICA

VARIANTE MUTILANTE Osteolisi delle falangi distali → dita a cannocchiale

ARTRITE PSORIASICA TERAPIA DI FONDO: • Paracetamolo (Tachipirina) • Paracetamolo+ Codeina • Tramadolo • FANS tradizionali • Inibitori della COX-2 • Steroidi • per via sistemica • intra-articolari (impegno monoarticolare) TERAPIA SINTOMATICA: • Sali d’oro • Idrossiclorochina • Salazopirina • Metotrexate • Azatioprina • Leflunamide • Ciclosporina A • Anticorpi anti-TNFa • Recettore solubile TNFa • Antagonista recettore IL-1

ARTRITI REATTIVE DEFINIZIONE Artriti infiammatorie che si sviluppano a breve distanza da un’infezione, generalmenterica o genitourinaria EPIDEMIOLOGIA – Enteroartriti: M~F – Uroartriti: M>F – Età di esordio: picco tra i 20 e 40 anni

ARTRITI REATTIVE PATOGENESI PREDISPOSIZIONE GENETICA: Familiarità HLA-B 27 INFEZIONI BATTERICHE ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA

ARTRITI REATTIVE EZIOLOGIA – TRATTO UROGENITALE – Chlamydia trachomatis – Ureaplasma urealyticum – TRATTO GASTROINTESTINALE – Yersinia enterocolitica – Yersinia pseudotuberculosis – Salmonella – Shighella – Campylobacter

ARTRITI REATTIVE QUADRO CLINICO – RECENTE STORIA DI INFEZIONE – Diarrea – Uretrite / cervicite – MONO / OLIGO ARTRITE – MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI POSSIBILI – Infiammazione oculare – Balanite – Cheratoderma blenorragico – Ulcere mucosa orale – Onicolisi

ARTRITI REATTIVE Monoartrite del ginocchio

ARTRITI REATTIVE Cheratoderma blenorragico

ARTRITI REATTIVE STORIA NATURALE – RISOLUZIONE DOPO ALCUNI MESI (frequente) Non sequele – RECIDIVA (frequente) Non sequele – RIACCENSIONI SUBENTRANTI → CRONICIZAZZIONE (rara) Evoluzione verso erosioni articolari e sindesmofiti TERAPIA –Trattamento eziologico