Fisiopatologia della Stipsi Cronica Pietro Dulbecco Universit degli

Fisiopatologia della Stipsi Cronica Pietro Dulbecco Università degli Studi di Genova Di. M. I. - Cattedra di Gastroenterologia

STIPSI CRONICA DEFINIZIONE < 3 evacuazioni / settimana Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose; solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti

STIPSI CRONICA DEFINIZIONE Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non necessariamente) infrequenti

STIPSI CRONICA DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi Longstreth et al. Gastroenterology 2006

STIPSI CRONICA Prevalenza Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106: 1582– 1591

STIPSI CRONICA Prevalenza in base all’età

STIPSI CRONICA Fattori di rischio Ridotto apporto di fibre con la dieta Basso livello sociale e di scolarità Sedentarietà Abusi sessuali Depressione Numero di farmaci assunti

STIPSI CRONICA Fattori di rischio: Farmaci Anticolinergici: antispastici; antipsicotici; antidepressivi triciclici; antiparkinsoniani Oppiacei Calcio antagonisti (es verapamile) Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene) Diuretici: furosemide

STIPSI CRONICA Fisiologia dell’evacuazione: Fattori principali Idratazione delle feci Motilità intestinale Sensibilità anorettale Riflessi anorettali Coordinazione della muscolatura addominale, rettoanale e pelvica

STIPSI CRONICA Fisiologia: Idratazione delle feci. Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale

STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonina motilità secrezione Sensibilità viscerale

STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonina 85 % nelle cellule enterocromaffini 10 % nei neuroni enterici 5 % nel SNC

STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali

STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Recettori serotoninergici

STIPSI CRONICA Attività motoria del colon in condizioni normali Attività contrattile segmentaria Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto Attività contrattile propagata LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mm. Hg) con frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mm. Hg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione stessa PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mm. Hg con frequenza di 2 -3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda

STIPSI CRONICA Classificazione STIPSI CRONICA FUNZIONALE Secondaria Idiopatica

STIPSI CRONICA Stipsi cronica secondarfia Meccanica Sistemiche Neurologiche CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo, porfiria, amiloidosi, sclerodermia, polimiosite, gravidanza Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie, traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi

STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica Rallentato transito Stipsi cronica Idiopatica Con transito normale Defecazione ostruita

STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica Rallentato transito Tipo misto 14 % 5% 25 % Stipsi da defecazione ostruita 59 % Transito normale (Sindrome dell’intestino irritabile)

STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri Koch, Gastroenterology 1998; Milner, Gastroenterology, 1990 Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina Gershon MD, J Clin Gastroenterol, 2005 Atkinson W, et al. Gastroenterology. 2006

STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo He Cl, Gastroenterology, 2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol, 2005 Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal Liford, Gut, 2002

STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia L’ipotesi della serotonina Eccesso di serotonina seconadrio a riduzione del SERT Fibrillazione del colon Stipsi Ridotta increzione di serotonina HAPAC ridotte o assenti

STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo? Il rilascio di 5 -HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi. Atkinson W et al. Gastroenterology 2006 Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT m. RNA e SERT sono ridotte nella IBSD e IBS-C. Coates et al. Gastroenterology 2004 E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5 -HT dalle cellule enterocromaffini. Gershon et al. Rev Gastroenterol 2003

STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Anomalie della motilità colica Attività contrattile segmentaria La risposta alla stimolo colinergico è ridotta La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali Attività contrattile propagata LAPC: l’attività può essere preservata HAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero, ampiezza e durata PRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampia varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto Il disturbo è definito in modi diversi: Contrazione puborettale paradossa Disturbo all’espulsione Anismo Dissinergia del pavimento pelvico Sindrome del pavimento pelvico spastico Sindrome del puborettale spastico Dischezia

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche interessano i meccanismi evacuatori retto-anali

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche interessano i meccanismi evacuatori retto-anali Da cause funzionali Perineo discendente Megaretto M. di Hirschprung Dissinergia pelvica (anismo) Da cause meccaniche Rettocele Prolasso mucoso e rettale esterno Intussuscezione rettale

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali Anismo 1. Contrazione paradossa del muscolo puborettale 2. Rilasciamento inadeguato dello sfintere anale esterno Sindrome del perineo Discendente Ipotonia dei muscoli perineali Talvolta associata a megaretto

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali A) A riposo il canale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche A) A riposo il canale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele C

STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche A) B) C) D) Prolasso rettale Normale Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare Prolasso interno completamente “sviluppato” = Intussuscezione Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale