Le malattie del fegato Prof Pietro Andreone Dr

Le malattie del fegato Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Medicina Clinica Università di Bologna Policlinico Sant’Orsola Malpighi

Anatomia del fegato § E’ il più voluminoso dei visceri dalla forma a cuneo annesso all’apparato digerente § Si trova nell’ipocondrio destro ed epigastrio, è ricoperto da una capsula connettivale (glissoniana) e pesa circa 2 Kg (2, 5% del peso corporeo) §La superficie è liscia di colorito rossobrunastro § Raggiunge le massime dimensioni attorno ai 18 anni § E' un'importante ghiandola esocrina e secerne la bile

Anatomia § Superiormente la capsula di Glisson e il peritoneo lo separano dal diaframma § Antero-lateralmente è in rapporto con il diaframma che lo separa dalla pleura § Inferiormente con il colon trasverso, l’antro gastrico, il rene e il surrene destro § Posteriormente con la colecisti, il fondo dello stomaco, l‘esofago e la vena cava inferiore

§ Suddivisione anatomica: §lobo destro §lobo sinistro § Suddivisione in segmenti: §I segmento o lobo caudato §II e III segmento o lobo sinistro §IV segmento o lobo quadrato §V, VII e VIII o lobo destro

Le cellule del fegato 1. cellule parenchimali (65% volume del fegato): - epatociti 2. cellule non parenchimali: - cellule endoteliali - cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer - cellule stellate o cellule di Ito - cellule dei dotti biliari

Principali funzioni del fegato § Metabolismo e deposito di vitamine § Metabolismo e sintesi di proteine plasmatiche (albumina, fattori coagulazione, ecc) § Metabolismo e sintesi dei lipidi (colesterolo, trigliceridi) § Metabolismo e deposito di glucidi § Detossificazione chimica di tossine e filtrazione meccanica di batteri § Secrezione della bile

Secrezione biliare Composizione della bile: § acqua ed elettroliti (82 %) § acidi biliari (12 %) § fosfolipidi (4 %) § colesterolo non esterificato (<1 %) § bilirubina coniugata § proteine sintetizzate dal fegato (es. Ig. A secretorie) o da esso escrete § farmaci ed altre sostanze esogene e/o loro cataboliti

Secrezione biliare Funzioni della bile: § ruolo chiave nella digestione dei lipidi § veicolo attraverso cui vengono eliminati: la bilirubina, metalli pesanti, sostanze potenzialmente tossiche, anioni e cationi organici (ormoni, farmaci, ecc. ), il colesterolo § protezione da infezioni intestinali, attraverso l’escrezione di Ig. A e di citochine § protezione dell’epatocita e delle cellule dei duttuli e della mucosa intestinale dall’azione tossica dei sali biliari

Epatite Processo necrotico-infiammatorio a carico della ghiandola epatica. Può essere di: - tipo acuto: durata inferiore a sei mesi - tipo cronico: durata superirore a sei mesi

Epatiti acute e croniche

Virus Veleni Epatite acuta Alcol Farmaci Causa ignota

Herpes virus HBV HCV Epatite acuta virale HAV HEV EBV CMV

Guarigione Epatite acuta Cronicizzazione Insufficienza Epatica

Epatite acuta Presentazione Clinica § Malessere § Anoressia § Emesi § Ittero § Astenia § Epatomegalia § Sindrome simil influenzale § Ipercromia urinaria § Ipocolia fecale

Laboratorio § Aumento transaminasi § Aumento indici di colestasi § Aumento gammaglobuline § Possibile aumento bilirubina § Se insufficienza d’organo: üAumento INR üRiduzione albumina üAumento ammonio

Microbiologia § HAV: Ig. M anti. HAV, HAV-RNA § HBV: Igm anti. HBc, HBs. Ag, HBV-DNA § HCV: HCV-RNA (HCV Ab si positivizza dopo alcune settimane) § HDV: HDV Ig. M, HBs. Ag, HDV-RNA § HEV: HEV-Ab, HEV-RNA

Terapia fase acuta § Sintomatica § Riposo § Non necessità di dieta specifica § Eliminazione dei farmaci epatotossici § Terapia del prurito § Terapia dell’emesi § Interferone in alcuni casi § Trapianto se insufficienza d’organo

Epatiti croniche virali

Definizione Con il termine “epatiti croniche virali” si intendono malattie di origine virale che colpiscono il fegato. Numerosi sono i virus in grado di provocare danni a livello epatico, ma alcuni virus hanno un elettivo tropismo epatocitario.

Famiglia Acido Nucleico Modalità di Trasmissione HAV = Virus dell'epatite A Picornavirus RNA Feco-orale HBV = Virus dell'epatite B Epadnavirus DNA Parenterale, sessuale, verticale HCV = Virus dell'epatite C Flavivirus RNA Parenterale, sessuale, verticale Viroide RNA Parenterale, sessuale, verticale Virus non classificati RNA Feco-orale Virus HDV = Virus dell'epatite Delta HEV = Virus dell'epatite E

Categorie a rischio di trasmissione dei virus epatitici § Persone con una storia di malattie a trasmissione sessuale § Contatti domestici con persone HBV infette § Operatori sanitari § Pazienti emodializzati § Persone con storia di tossicodipendenza e. v. § Bambini nati da madri HBV-infette § Immigrati e figli di immigrati provenienti da aree endemiche § Omosessuali § Soggetti che hanno più di un partner sessuale in sei mesi § Partners sessuali di persone HBV-infette

Vie di trasmissione: Aghi infetti Rapporti sessuali non protetti

Vie di trasmissione § La fonte di infezione è costituita da soggetti affetti da malattia acuta, ma soprattutto da malattia cronica. § Le modalità di trasmissione dell’infezione sono le seguenti: ü parenterale: il virus penetra attraverso punture con aghi o strumenti infetti o somministrazione di sangue o emoderivati infetti ü inapparente : spazzolini da denti, lesioni da malattie cutanee, etc. ) ü sessuale ü materno-fetale: dai numerosi studi effettuati si può stimare che il rischio di infezione sia molto bassa

Epatite B: epidemiologia §L'epatite virale B è una malattia infettiva, causata dal virus HBV (hepatitis B virus) che colpisce elettivamente il fegato §La malattia è causa di epidemie in alcune parti dell'Asia e in Africa ed è a carattere endemico in Cina e nel sud-est asiatico

Epatite B: epidemiologia § Circa un quarto della popolazione mondiale, più di 2 miliardi di persone, è stato contagiato dal il virus dell'epatite B ed esistono circa 350 milioni di portatori cronici del virus § L'infezione primaria può provocare epatite acuta § L'epatite B cronica può causare cirrosi ed epatocarcinoma § E’ il secondo fattore pro-cancerogeno più importante dopo il fumo di sigaretta § L'infezione si può prevenire con la vaccinazione

Epatite B: epidemiologia § La prevalenza di malati varia da oltre il 10% in Asia allo 0, 5% negli Stati Uniti e in Europa settentrionale § L'epatite B provoca oltre 600. 000 decessi annui per le conseguenze croniche della malattia

Epatite B: epidemiologia Rosso: alta diffusione; Arancio: moderata diffusione

Epatite B: genotipi

Marcatori sierici HBs. Ag Presente nella infezione acuta o cronica anti-HBs Marker di immunità acquisita attraverso infezione naturale, vaccinazione, immunità passiva (immunoglobuline) anti-HBc Ig. M: indice di infezione nei sei mesi precedenti Ig. G: indice infezione superiore ai sei mesi (risolta o persistente) HBe. Ag Correla con alti livelli di replicazione virale (virus selvaggio) anti-HBe Correla con bassi livelli di replicazione virale (virus mutato) HBV-DNA Correla con replicazione attiva (utile nel monitoraggio della risposta alla terapia)

Epatite B: fasi dell’infezione Portatore attivo Portatore inattivo Risolta o Latente Occulta HBs. Ag Positivo Negativo HBe. Ag Positivo/Negativo (wilde type/e-minus) Negativo anti-HBS Negativo Positivo/Negativo anti-HBc Positivo Negativo HBV-DNA ≥ 20. 000/2. 000 UI (HBe. Ag+/HBe. Ag-) <2. 000 UI Negativo (>90%) Neg/Pos (pos nel fegato) ALT ↑ /intermittenti Normali Presente No(>90%) No No Tipo di infezione Danno epatico

Epatite B: valutazione clinica 1. Accertarsi di eventuale diffusione della malattia in ambito familiare 2. Vaccinare tutti coloro che non hanno segni di infezione che hanno contatti con il caso indice 3. Counseling su come può trasmettersi l’infezione e sistemi per evitarla 4. Counseling per ridurre il rischio di progressione della malattia 5. Escludere la presenza di altre malattie sessualmente trasmesse 6. Escludere storia familiare di epatocarcinoma

Epatite B: valutazione clinica 1. Stabilire se il paziente ha una malattia virologicamente attiva o inattiva 2. In caso di malattia attiva fare le valutazioni di secondo e terzo livello: esami di laboratorio, virologici, biopsia epatica, ecografia 3. In caso di malattia attiva programmare il trattamento antivirale − Interferone Peghilato − Antivirali a. Tenofovir b. Entecavir c. Telbivudina

Epatite Delta E’ una malattia causata dal virus dell'epatite D (HDV) L’HDV è un virus difettivo che contagia l’uomo solo se è presente l’HBV (coinfezione o sovrainfezione) in quanto necessita di HBs. Ag (proteina di superficie)

Epatite Delta § La trasmissione è sempre parenterale § La prognosi dell'epatopatia HBV è peggiorata dalla presenza di HDV § Il decorso è più rapidamente progressivo § L’unico trattamento disponibile (e poco efficace) è l’Interferone alfa

Epatite C § E’ un'epatite causata da un virus appartenente alla classe dei Flavivirus § Prima della sua individuazione nel 1989, era definita come "epatite non A non B“ § Ha avuto una grande diffusione in Italia tra gli anni 1940 e 1980

Epatite C § Le persone infette dal virus dell’epatite C nel mondo sono circa 170 milioni § In Italia vi sono 1, 5 milioni di portatori § La coinfezione col virus HIV è comune, circa il 30% dei pazienti HIV positivi sono anche HCV-positivi, e la prognosi dell’epatite C in questi individui è peggiore § Per l'epatite C non esiste ancora un vaccino in quanto il virus ha una spiccata propensione alle mutazioni

Epatite cronica C: storia naturale Guarigione 20 -40% Epatite acuta Exitus rarissimo Dopo 6 mesi Epatite cronica 60 -80% Dopo 10 -20 anni Cirrosi 20 -35% Ogni anno HCC 1. 4 -3. 3% Ins. epatica 3. 5 -6. 6. % Decessi 2. 6 -4. 4%

Epatite C: i genotipi Hanno una notevole importanza sotto il profilo della risposta alla terapia

Epatite C: evoluzione clinica e diagnosi § Una volta penetrato nel fegato il virus causa una epatite acuta molto spesso asintomatica § La malattia può diventare cronica nell'80% dei casi ed evolvere nel tempo (più o meno lungo) fino allo sviluppo di cirrosi § Il test di screening per la diagnosi di infezione è la ricerca di anticorpi (HCV-Ab) § Il test per la conferma di attività replicativa virale è la ricerca di RNA nel sangue (HCV-RNA)

Epatite C: evoluzione clinica Nel mondo occidentale e’ la maggiore causa di: § Epatite cronica § Cirrosi § Insufficienza epatica § Epatocarcinoma § Trapianto di fegato

Epatite C: terapia § La terapia può essere causa di possibili effetti collaterali § Viene gestita a domicilio con frequenti controlli ambulatoriali § È importante sospendere l'assunzione di alcolici e avere una dieta corretta § Il paziente con epatite C deve evitare comportamenti scorretti sotto il profilo alimentare § Deve praticare una regolare attività fisica e può condurre una normale vita

Epatite C: terapia Terapia immunomodulante Terapia antivirale • Peg IFN -2 a • Peg IFN -2 b • Ribavirina +/ • Farmaci antivirali diretti

Epatite C: terapia I farmaci utilizzati per il trattamento sono: • Interferone peghilato e Ribavirina − La durata del trattamento varia da 24 (genotipi 2 e 3)a 48 mesi (genotipi 1 e 4) − La guarigione si ottiene in oltre l'80% per i genotipi 2 o 3 e in circa il 45% per il genotipo 1 e 4 • Telaprevir e Boceprevir − In aggiunta a Interferone e Ribavirina permettono di raggiungere tassi di guarigione in circa il 70% dei genotipi 1 • Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir, Ledipasvir ed altri antivirali diretti − permetteranno di portare a guarigione oltre il 90% dei pazienti

Epatopatie croniche non-virali Metaboliche § Steatosi epatica § Steatoepatite non alcolica § Steatoepatite alcolica § Malattia di Wilson § Emocromatosi Autoimmuni § Cirrosi Biliare Primitiva § Epatite Autoimmune § Colangite Sclerosante

Vita da cani E’ obeso E’ incinta Ascite Nessuno Che problema ha?

La cirrosi epatica e complicanze

Cause di morte in Italia malattie cardio e cerebrovascolari tumori malattie croniche di fegato altro

Cirrosi: definizione Sovvertimento anatomo-funzionale del parenchima epatico con formazione di noduli di rigenerazione secondari alla fibrosi che sono responsabili della comparsa di: 1. Ipertensione portale 2. Insufficienza epatica

Cirrosi: presentazione clinica Sintomatica (30%) − Astenia − Dimagramento − Anoressia − Ittero − Encefalopatia - Ascite - Emorragia digestiva Asintomatica (70%)

Cirrosi: presentazione clinica Encefalopatia Porto-sistemica Ascite Edemi - Anasarca

Cirrosi: presentazione clinica ERITEMA PALMARE Eritema palmare Spider nevi

Cirrosi: presentazione clinica Ginecomastia

Cirrosi: presentazione clinica Circoli collaterali addominali “caput medusae”

Cirrosi: eziologia § Alcolica § Virale § Metabolica § Autoimmune § Genetica § Da farmaci § Criptogenetica • 12 a causa di morte negli USA • 5 a causa di morte tra 45 e 54 aa

Cirrosi: storia naturale Sviluppo di cirrosi Sviluppo di complicanze Cirrosi compensata Sopravvivenza >12 aa Trapianto Cirrosi scompensata Sopravvivenza ≈ 2 aa Morte

Che problema ha? Nessuno Madre africana- padre cinese Ittero Ha fatto troppe lampade

Cirrosi: complicanze § Ascite § Peritonite batterica spontanea (PBS) § Encefalopatia epatica (EPS) § Emorragia digestiva § Sindrome epato-renale § Sindrome epato-polmonare § Coagulopatia § Ittero § Carcinoma epatocellulare (HCC)

Il ruolo dell’infermiere

Complicanze della cirrosi: il ruolo dell’infermiere § Ascite: monitoraggio (peso corporeo, introduzione idrica); terapia (paracentesi) § Peritonite batterica spontanea (PBS): diagnosi (febbre, dolori addominali, diarrea) Encefalopatia epatica (EPS): sorveglianza, terapia (catartici) Emorragia digestiva: monitoraggio del paziente con sanguinamento; assistenza endoscopica Sindrome epato-renale: assistenza paziente critico Sindrome epato-polmonare: assistenza paziente critico Coagulopatia Ittero Epatocarcinoma: assistenza post-terapeutica (resezione chirurgica, TACE, termoablazione) § § § §

Cirrosi: il trattamento dell’ascite Ascite moderata § Restrizione sodio § Restrizione idrica (max 1. 000 ml/die) § Riposo a letto § Diuretici

Cirrosi: il trattamento dell’ascite Ascite severa 1. Paracentesi 2. Dosi crescenti di diuretici 3. Albumina

Il ruolo dell’infermiere nel trattamento dell’ascite 1. Monitoraggio apporto di liquidi 2. Monitoraggio diuresi 3. Monitoraggio peso corporeo 4. Monitoraggio circonferenza addominale 5. Assistenza e monitoraggio paracentesi

La paracentesi § Manovra interventistica veloce ed efficace per ridurre il volume dell’addome § Assenza degli effetti avversi dei diuretici § Da associare ad espansione del volume plasmatico (plasma expanders) § Evacuativa (rimozione di più di 5 litri di liquido) § Esplorativa (valutazione chimico fisica, microbiologica, citologica) § Possibili complicanze − Infezioni − Perforazioni intestinali − Sanguinamento

La paracentesi

La toracentesi Il liquido ascitico può risalire nelle cavità pleuriche richiedendo l’evacuazione attraverso drenaggio toracico

La peritonite batterica spontanea (PBS) Infezione del liquido ascitico da traslocazione batterica § Si verifica nel 10 -30% dei pazienti con ascite § La diagnosi viene sospettata in presenza di sintomi (febbre, diarrea, dolori addominali) e confermata con alcune valutazioni del liquido ascitico: 1. esame chimico-fisico; 2. conta neutrofili; 3. esame colturale § I sintomi possono essere sfumati o assenti

L’encefalopatia porto-sistemica (EPS) § Secondaria alla mancata eliminazione epatica di sostanze tossiche per il metabolismo cerebrale (ammonio, falsi neurotrasmettitori) § Incidenza 15 -30% a 5 anni nella cirrosi compensata § Fino al 50% dopo posizionamento shunt intraepatico (TIPSS) § Se conclamata è un fattore sopravvivenza: 30 -40% a 3 anni Flapping tremor prognostico di

L’encefalopatia porto-sistemica (EPS) § Grado I: lieve riduzione della consapevolezza, euforia o ansia § Grado II: personalità letargia, disorientamento, alterazione della § Grado III: dalla confusione allo stupor, grave disorientamento § Grado IV: coma La valutazione infermieristica è importante per cogliere i sintomi iniziali, e meno evidenti, e per iniziare tempestivamente la terapia

L’encefalopatia porto-sistemica (EPS) Terapia § Rimozione cause (diuretici, stipsi, emorragia) § Farmaci: antibiotici non assorbibili § Favorire lo svuotamento intestinale - Rettoclisi - Microclismi

Le varici esofagee e gastriche § Sono la diretta conseguenza dell’ipertensione portale § Possono essere assenti o minime anche in presenza di ipertensione portale severa § Possono andare incontro a rottura con grave evento emorragico digestivo § La rottura richiede il trattamento in urgenza

Le varici esofagee e gastriche 1. I sintomi di sanguinamento da rottura delle varici • Ematemesi preceduta da nausea intensa • Melena 2. Le complicanze dell’emorragia digestiva sono • Morte (oggi abbastanza rara se la malattia è nota) • Lo shock emorragico • Lo scompenso ascitico • Le infezioni (la PBS in particolare) • La sindrome epato-renale

Le varici esofagee e gastriche 1. Il trattamento della rottura • Legatura endoscopica • Sclerosi endoscopica • Lo shunt intra-epatico porto-sistemico

L’Epatocarcinoma § È il principale tumore maligno del fegato § I termini carcinoma epatocellulare, epatocarcinoma e tumore maligno primitivo del fegato sono tutti sinonimi § L’acronimo più frequentemente utilizzato è HCC, che deriva dalla terminologia inglese (Hepato Cellular Carcinoma)

L’Epatocarcinoma (HCC) § I tumori del fegato di piccole dimensioni sono asintomatici § Quelli di dimensioni più grandi possono invece determinare una sintomatologia aspecifica quale: dolenzia all’ipocondrio destro, senso di peso e di tensione all'addome e disturbi della digestione § Quando l'epatocarcinoma raggiunge stadi avanzati insorgono i sintomi dell'insufficienza epatica.

L’Epatocarcinoma (HCC) La presentazione macroscopica può essere: - monofocale: è presente un singolo nodulo - multifocale: sono presenti due o più noduli - infiltrante: buona parte o tutto il fegato è invaso dal tumore

L’Epatocarcinoma (HCC) La diagnosi dell'epatocarcinoma può essere fatta con varie metodologie: 1. Strumentale (ecografia, TC, RM) 2. Morfologica (biopsia) 3. Laboratoristica (alfa-fetoproteina > 400 ng/ml)

L’Epatocarcinoma (HCC) L‘ecografia è solitamente la prima indagine eseguita per identificare la neoplasia La TAC (tomografia assiale computerizzata) è l'esame più completo ed informativo. Richiede l'iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa

L’Epatocarcinoma (HCC): TC

L’Epatocarcinoma (HCC) Opzioni terapeutiche (dipendono dalla sede e dalla malattia sottostante) § Chirurgia (lesioni monofocali se malattia compensata) § RadiofrequenzaAlcolizzazione (terapia percutanea) § Chemioembolizzazione § Chemioterapia sistemica § Trapianto di fegato

L’Epatocarcinoma (HCC): trattamento percutaneo

Prognosi § HCC raramente metastatizza § La prognosi è largamente dipendente da: ü Grado di insufficienza epatica ü Attività necro-infiammatoria ü Dimensione e numero di lesioni ü Possibilità di trattamento/trapianto

Il duro lavoro dell’infermiere…