Infection et scintigraphie Anne Hitzel Indications Infections ostoarticulaires

Infection et scintigraphie Anne Hitzel

Indications • Infections ostéo-articulaires • Hyperthermie d’origine inconnue • Infections vasculaires

Le radiopharmaceutique idéal de l'infection • • Disponible Simple d'emploi Visualisation rapide du site infectieux Pas d’accumulation physio. dans les zones étudiées Sensibilité et spécificité élevées Non toxique N'entraîne pas de réponse immune

Les radiopharmaceutique disponibles • Diphosphonates-99 m. Tc • Leucocytes marqués à l'HMPAO-99 m. Tc • Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires • 67 Ga • FDG

Scintigraphie osseuse • Temps précoces + tardifs • Sensible +++ • Spécificité +/-

’Os’ normal = pas d’infection Sensibilité ~ 100%

Ostéomyélite tibia CA D 97 10607 28/11/97

Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation • Prélèvement sanguin • Isolement des leucocytes et des polynucléaires – Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur – Sédimentation du sang => récupération des GB – Centrifugations pour récupérer les PN • Marquage des PN au 99 m. Tc-HMPAO

Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation • Réinjection des PN autologues marqués au 99 m. Tc. HMPAO • Le plus rapidement possible • Images sous caméra

Leucocytes marqués • Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection – Sur la zone suspecte – Sur une éventuelle porte d'entrée • Evolution de la fixation à 2 temps différents • Examen négatif si temps tardif normal

Leucocytes marqués • Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte • Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps • Indications : – détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en particulier sur prothèse • se 97%, sp 90% – diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires

Scintigraphies Polynucléaires Phosphonates

Indications en pathologie ostéo-articulaire • Ostéo-arthrite • Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique • Infection sur prothèse • Ostéomyélite compliquant le pied diabétique • Après une scintigraphie osseuse en l'absence de traumatisme osseux récent

Infection osseuse 99 m. Tc-HMPAO-Leucocytes Genoux FA 1 h Genoux FA 2 h Genoux FA 4 h Genoux FA 24 h

Descellement ou Infection ? 99 m. Tc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4 h Bassin FP 4 h Bassin FA 24 h Bassin FP 24 h

Absence d’infection OS 99 m. Tc-HMDP 5 min 3 h PN 99 m. Tc-HMPAO 2 h 4 h

Infection osseuse et fistule cutanée 99 m. Tc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4 h Bassin FP 4 h Bassin FA 24 h Genoux FA 24 h

Infection extra-osseuse Détection d’infection de matériel exemple : recherche d’infection ventriculaire gauche

Heartmate II 130 x 45 mm

Problème : évaluer l'infection Bactériologie? Imagerie morphologique? Scintigraphie aux leucocytes marqués ?

TEP au FDG

TEP au FDG

TEP au FDG

Médecine nucléaire et thyroïde

La thyroïde Cartilage thyroïdien Pyramide de Lalouette Lobe gauche Isthme Lobe droit Veine jugulaire interne Carotide primitive Trachée

Thyroïde : coupe transverse Muscle sternocleïdomastoïdien Thyroïde Trachée Oesophage Jugulaire interne Vertèbre C 6 Carotide primitive

Thyroïde en échographie Isthme Lobe droit Trachée Lobe gauche Veine jugulaire interne Artère carotide primitive

Thyroïde : fonction complexe

Hyperthyroïdie Prévalence 0. 2 à 1% Sex Ratio F/H=7 • Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme • Troubles neuropsychologique: nervosité, agitation, tremblement, asthénie • Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose • Thyrotoxicose - Sujet âgé +++

Hyperthyroidies

Causes de l’hyperthyroïdie • Trop de tissu fonctionnel – Adénome – Carcinome (rare) • Trop de stimulation – Adénome hypophysaire (TSH) – Basedow • Iatrogénie

Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8% • Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation • Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque • Syndrome musculaire : crampe, perte de force

Causes d’hypothyroïdie • Manque de tissu – Agénésie – Destruction (chirurgie ou irradiation) – Auto-immune – Virale • Manque de stimulation (déficit en TSH) • Carence en iode

Thyroïde et Médecine Nucléaire • Approche diagnostique – Scintigraphie thyroïdienne • 99 m. Tc, 123 I • Approche thérapeutique – Traitement des hyperthyroïdies – Traitement des cancers thyroïdiens 131 I

Approche diagnostique Dans quelles circonstances ? -Troubles biologiques thyroïdiens -Découverte de nodules à l’échographie

THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE Lobe gauche Lobe droit Isthme

Hyperthyroidies • Avec fixation homogène sur traceur – Maladie de Basedow

Hyperthyroidies • Avec fixation homogène sur traceur – Maladie de Basedow

Hyperthyroidies • Avec hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéro-nodulaire

Hyperthyroidies • Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéronodulaire

Hyperthyroidies • Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéronodulaire

Hyperthyroidies • Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde – Nodule chaud – Nodule toxique – Goitre multi-hétéronodulaire

Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie

Nodules • Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à l’échographie – Nodules chauds – Nodules froids

Nodules Thyroïdiens • Prédominance féminine • Incidence augmente avec l’âge et la carence iodée • La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas • Environ 5 % des nodules sont des cancers

Nodule froid

Scintigraphie thyroidienne blanche

Contaminations iodées : circonstances • Radiologique – Produits de contraste • Iatrogène – Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode (Cordarone)

Thyroïde et thérapeutique

Thérapeutique • Iode 131 • Traitement des hyperthyroïdies • Traitement des cancers thyroïdiens

Traitement Iode 131 • Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope) • Radiothérapie métabolique (l’iode radioactif suit le métabolisme de l’iode stable) • Efficace simple peu couteux

Hyperthyroïdie • But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en excès les hormones thyroïdiennes • Principes thérapeutiques : – TTT médical (antithyroïdiens) – Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie) risques de la chirurgie hypothyroïdie certaine – Iode 131

Hyperthyroïdie • Traitement de 1ère intention : antithyroïdiens de synthèse – bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne – effets secondaires: - hypothyroïdie iatrogène réversible - intolérance digestive, cutanée - rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas) - agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du 1 er mois de traitement utilité d'un contrôle hématologique régulier

Hyperthyroïdie • Traitement par iode 131 administration facile, faible coût • Contre-indication : grossesse • Objectifs de l’irathérapie : guérison de l’hyperthyroïdie ( hypothyroïdie secondaire) • Délai de guérison : environ 6 mois – Guérison : 70 -80% – Hypothyroïdie : 10 -21% • précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire) • tardive : 30 -50% à 10 ans – Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4 -18%

Cancer thyroïdien Classification histologique • K papillaires • K vésiculaires Thyroglobuline • K médullaires Thyrocalcitonine • K anaplasiques

Carcinome papillaires • 60 % des cancers thyroïdiens • Réseau de petites papilles recouvertes par une seule rangée de cellules cylindriques • Sujets jeunes • Multifocaux, non encapsulés • Métastases ganglionnaires • Métastases à distance relativement rares

Carcinomes vésiculaires • 30 % des cancers thyroïdiens • Bien ou peu différenciés (trabéculaires) • surtout vers 40 ans • Encapsulés • Peu de métastases locales ganglionnaires • Diffusion par voie sanguine (os, poumons)

Carcinomes anaplasiques • Indifférenciés • Rares (< 5 %) • Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites cellules • Evolution naturelle des cancers différenciés? • Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique

Carcinomes médullaires • 5à 7% • Non concernés par le métabolisme de l'iode • Formes sporadiques ou familiales • Evolution loco-régionale et métastatique à distance

Épidémiologie • H << F (1/2, 5) • Après 40 ans – 4 % avant 20 ans – 20 % entre 21 et 40 ans – 35 % entre 41 et 60 ans – 41 % après 60 ans

Etiologie • Aucune (> 95 % des cas) • Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la thyroïde • Autres facteurs étiologiques : plus rares – Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens) – 20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2 A associant au cancer un phéochromocytome et ou une hyperparathyroïdie)

Présentation clinique • Nodule thyroïdien isolé • Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition • Caractère évolutif? • Recherche d'adénopathies • Plus rarement : – Goître – Adénopathie cervicale isolée – Métastases isolées

Moyens thérapeutiques 1 er temps : la chirurgie • Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires 2ème temps : l'iode radioactif • Captation par la thyroïde et les métastases des cancers différenciés

Cancer de la thyroide • Objectifs du traitement par 131 I – Détruire les reliquats normaux – Détruire une éventuelle maladie métastatique

Moyens thérapeutiques • Administration de 1, 11 à 3, 7 GBq (30 à 100 m. Ci) d'131 I • Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire • Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh • augmentation du taux de TSH plasmatique • activation des éventuels foyers secondaires

Traitement par iode 131 • Stimulation en préparation à l’ablation du tissu thyroïdien par 100 m. Ci d’iode 131 • Sevrage hormonal • Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible risque maintenus sous traitement freinateur par T 4: 2 injections IM à 24 heures d’intervalle • Administration de l’iode 24 heures après la dernière injection de thyrogen

Moyens thérapeutiques • 3ème temps : le traitement hormonal substitutif • Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas d’hypo ou hyperthyroïdie) • Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser l'apparition de métastases • Cible biologique : – TSHUS < 0, 10 m. UI/l – T 3 L normale

Surveillance des cancers différenciés • Clinique • Biologique (T 3 L, TSHUS, Thyroglobuline) • Echographique • Contrôles sous stimulation à 6, 18, 36 mois puis tous les 5 ans

Pronostic du cancer de la thyroïde • Survie en fonction du type anatomopathologique : – Cancers papillaires : 92 % à 20 ans – Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans – Cancers médullaires : 60 % à 10 ans – Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans

Pronostic du cancer de la thyroïde • Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue) • Sexe (évolution plus favorable chez la femme) • Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié) • Capacité à fixer l’iode d’éventuelles métastases

Modalité d’administration de l’ 131 I – Chambre protégée car émission g – Activité 100 m. Ci – Scintigraphie à J 2 - J 3 – Tissus non thyroïdiens irradiés • Sang, moelle osseuse • Tissus avec transporteur iodure : Organes d’élimination : reins, colon

Cancer thyroïdien • Contre indications – Grossesse • Effets indésirables – "obligatoires" • Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato – "aléatoire" • Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins, vessie) • En cas de doses répétées

La scintigraphie

Cancer thyroïdien différencié

Radioprotection patient • Physiologique – Reliquat thyroïdien – Gastrique A jeun • Elimination – Urinaire – Salivaire – Digestive Hygiène +++ Bonne hydratation Jus de citron Laxatif

Cancer thyroïde • Etiologie – Irradiation cervicale dans l’enfance • Cancer de la thyroïde – 3700 cas / an – 430 décès / an (0, 2 % des cancers) – Prévalence 60 000 (0, 1%) • Nodules thyroïdiens – Micronodules 20 -70% population

Modalités administration • • Gélule 100 m. Ci Chambre plombée 2 - 5 jours Gestion des déchets