LES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA Par

LES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA Par Bonaventure NTACONAYIGIZE DIU 2008 Bujumbura , le 10 Novembre 2008

Objectifs d’apprentissage • A la fin de la formation, l’apprenant sera capable de: Reconnaître les principales infections opportunistes Pouvoir les prendre en charge Appliquer les prévention primaire et secondaire

Introduction • Les infections opportunistes (IO) caractérisent une immunodéficience profonde. • Elles sont le plus souvent inaugurales du sida dont elles déterminent la définition et la classification. • Elles sont principalement responsables décès liés aux sida. • L ’introduction du traitement ARV a été associée à une diminution de décès et d ’incidence de IO.

Définition: Ce sont des infections causées par des microorganismes qui n’auraient pas causé d’infections chez des personnes immuno compétentes

Plan 1. Infections courantes: q Poumon : Pneumoystose, tubercculose q Tube digestif : Cryptosporidiose, candidose, q Peau : Kaposi, herpès q Ganglions : Tuberculose, lymphome, mycobactéries q Cerveau : Toxoplasmose, cryptoccocose, 2. Prévention

MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES : TOXOPLASMOSE CEREBRALES § Réactivation d’une infection ancienne à toxoplasma gondii § Circonstance d’apparition: Ø Immuno dépression majeure CD 4 moyenne : 50/mm 3+++ Ø Attention !!!: Diagnostic fréquent chez les patients non suivis, non connus VIH

MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES(Suite) • Symptômes : ü Contexte fébrile; ü Céphalées, déficit neurologique, crise comitiale; ü Encéphalite avec troubles de la conscience; ►Très forte réduction de la prévalence avec la trithérapie

AUTRES LOCALISATIONS DE LA TOXOPLASMOSE(Suite) • Atteinte pulmonaire : rare, pneumopathie interstitielle. • Atteintes cardiaques, musculaire: diagnostic histologique ► TTT: Pyriméthamine + sulfadiazine pdt 6 semaines ou cotrimoxazol IV 15 à 75 mg /kg/jr

MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES(Suite) q MENINGITE A CRYPTOCOQUE • + La méningite à cryptocoque est présentant des manifestations neurologiques. (Moins de 100 CD 4) • Tableau clinique : d’installation progressive associant : = Une fièvre modérée; = Signes méningés souvent discrets; = parfois uniquement des céphalées intermittentes mais tenaces+++;

MENINGITE A CRYPTOCOQUE(Suite) • Diagnostic : repose sur la mise en évidence de cryptococcus néofarmans dans le LCR: ü Soit après culture sur le milieu de Saboureau , Soit à l’examen direct, après coloration à l’encre de chine, révélant des levures capsulées, réfringentes

Méningite à cryptococcose (Suite) • Traitement= Amphotéricine B (fungizone) • Dose d’attaque: 0, 5 à 0, 7 mg /kg/jr pdt 6 semaines (42 jours). Ou Fluconazole ( Trifucan) 400 mg/jr per os pdt 12 semaines • Entretien ( à vie): Triflucan = 200 mg per os /jr, Fungizone = 1 mg /kg / semaine per os

Manifestations neurologiques (Suite) q Tuberculose • Fièvre au long cours: quasi constante; • Syndrome méningé discret; Céphalées persistantes, rebelles aux antalgiques usuels ; Parfois existent des signes d’atteinte basilaire avec convulsions et déficits des nerfs crâniens; Diagnostic: Examen du LCR ► Devant toute fièvre prolongée, une PL doit être pratiquée. ► Diagnostic de certitude : mise en évidence de BAAR dans le LCR. ► Le plus souvent la culture est nécessaire

Manifestations neurologiques (Suite) q Neurosiphyllis • Clinique= Syndrome méningée aigu = + atteinte des nerfs crâniens (facial, auditif) = atteinte oculaire (uvéite, névrite optique); • Il existe des formes asymptomatiques découvertes à l’examen systématique une sérologie syphilitique (TPHA, VDRL) chez le sujet VIH+ et en cas de positivité VIH, de vérifier le LCR; • Traitement : Pénicilline G ; 12 à 24 Million U/jr en IV pendant 14 jours.

Manifestations pulmonaires > Plus de 50 % des PVVIH ont des complications pulmonaires Les atteintes pulmonaires sont représentées par: § Des Affections survenant précocement: Tuberculose, Pneumopathie bactérienne. § Affections survenant tardivement: Pneumocystose, mycobactéries.

Manifestations respiratoires(Suite) q Tuberculose • 70 % des co – infectés vivent en Afrique • VIH : puissant facteur d’évolution de la TB infection vers la TB maladie: VIH : 5 10 % VIH+ : 50 % • Il existe 2 mécanismes physiopathologiques: - Réveil des bacilles endogènes +++ Contamination par bacilles exogènes

Manifestations respiratoires(Suite) q Pneumopathies bactériennes • Deuxième complication du VIH en Afrique : 25 30 % • Manifestations cliniques classiques • Récidives très fréquentes +++ • Évolution favorable sous antibiothérapie adaptée

Pneumopathies bactériennes: Pneumonie (Suite)

Manifestations respiratoires(Suite) q Pneumocystose: • Survient à des taux de CD 4 < 200 /mm 3 • Clinique : – Toux sèche; – Douleurs thoraciques diffuses; – Polypnée; – Fièvre; – RX. Thoracique : miliaire en verre poli +++;

Pneumocystose (Suite) § Traitement : – Trimétoprime MT (20 mg/kg/jr +SMZ (100 mg/kg/jr) – Pentamidine (3 mg/kg/jr) – Dapsone (100 mg/jr) + Triméthoprime (20 mg/ kg/jr) – N. B : La prévention primaire et secondaire : Cotrimoxazole ou pentamidine aérosol

Manifestations digestives • Le tube digestif est fréquemment atteint au cours de l’infection par le VIH • ( organe le plus riche en cellules immunocompétentes = réservoir du VIH; ) • Les manifestations digestives sont fréquentes et très diverses souvent révélatrices de l’infection; • Dominées par les diarrhées, les infections, puis les tumeurs; • Le TAR : diminue leur incidence; • Les atteintes sévères surviennent au stade avancé.

Manifestations digestives(Suite) q Candidoses : • Examen physique : Langue blanche, langue noire. • Muguet (langue blanche): Enduit blanchâtre, crémeux, pseudomembraneux, facilement détachable par raclage Siège : langue, joue, voile du palais Gencive : respectée

Manifestations digestives(Suite)

Manifestations digestives(Suite)

Manifestations digestives q Cryptosporidiose : • Agent Pathogène : Cyptosporidium parvum : protozoaire intracellulaire ( sous classe des coccidies) • Clinique : - Forme intestinale : diarrhée liquidienne (10 à 20 selles) profuse avec tendance à la chronicité et à la déshydratation; Forme biliaire : Cholécystite lithiasique ou cholangite sclérosante avec ictère).

Manifestations digestives(Suite) q Isosporose : • Agent pathogène : isospora belli et isospora hominis (coccidies) • Clinique : - Diarrhée d’intensité variable, aqueuse, ou glairo sanglante; Douleurs abdominales; Fièvre.

Manifestations dermatologiques • Prédominance du prurigo • L’hygiène défectueuse accentue la présentation de certaines affections comme la gale, le prurigo, etc • Le zona occupe une place importante souvent le premier signe de primo –infection • Attention particulière chez les enfants • La maladie de Kaposi doit faire recher d’autres localisations (digestives, pulmonaires, etc. . ) • Herpès surtout au niveau génital

Manifestations dermatologiques : Zona Thoracique

Manifestations dermatologiques : Prurigo

Manifestations dermatologiques Maladie de Kaposi cutanée

Manifestations dermatologiques Molluscum contagiosum

Manifestations dermatologiques Zona

Prophylaxie des infections opportunistes q Objectifs : • Décrire les moyens recommandés pour prévenir certaines IO chez les PVVIH • Discuter du début de la prescription de la prophylaxie • Échanger sur les recommandations nationales concernant la prophylaxie

Prophylaxie des infections opportunistes(Suite) q Prophylaxie: • Définir les motifs de la prophylaxie • Faire un bilan clinique et biologique avant de débuter la prophylaxie • Recher des contre indications à la chimioprophylaxie • Assurer le suivi du patient

Prophylaxie des infections opportunistes(Suite) q Moyens recommandés: • Mesures d’hygiène • Chimioprophylaxie primaire • Chimioprophylaxie secondaire

Moyens recommandés: (Suite): q Mesures d’hygiène: • Hygiène corporelle • Consommation d’aliments bien cuits • Lavage soigneux des fruits et légumes • Éviction des contacts avec les animaux • Conseil d’une alimentation riche • Éviction de la recontamination • Usage de moustiquaires

Chimioprophylaxie primaire: • Les IOs les plus importantes chez les PVVIH dans les PVD sont : la tuberculose, la cryptococcose, autres infections respiratoires • Diverses infections bactériennes • L’OMS recommande l’utilisation de l’INH* et du Cotrimaxazole INH: stratégie non encore adaptée au Burundi

Chimio prophylaxie primaire(Suite) q Indications : • Toute personne dont l’infection à VIH est symptomatique ( Stade clinique OMS 2, 3 et 4) • CD 4 inférieur à 350 /mm 3 si disponible chez les asymptomatiques • Durée : à vie si pas d’ARV • Posologie : 960 mg chez l’adulte et 150 mg /m 2 chez l’enfant

Chimio prophylaxie primaire(Suite) q Contre indications : • Antécédents prouvés d’allergie au cotrimaxazole • Tests hépatiques perturbés • Insuffisance rénale • Anémie • Grossesse au premier trimestre

Chimio prophylaxie primaire(Suite) q Indications d’arrêt: • Réactions cutanées graves de type Syndrome de Stevens Johnson, • Insuffisance rénale et hépatique, • Réaction hématologique grave, • Patient sous ARV avec CD 4 > 350 mm 3, • Si grossesse : 1 er trimestre.

Chimio prophylaxie secondaire q But : • Prévenir des rechutes des IOs chez les PVVIH ayant été traités dans un but curatif pour certaines IO et considérées comme guéries.

Chimio prophylaxie secondaire (suite) q Maladies visées: • Cryptococcose : Fluconazole, R/200 mg/jr ou amphotéricine B, R /0, 5 1 mg//kgx 1/S; • Toxoplasmose : R/ pyrimétamine 25 mg+ suladiazine 2 g+acide folini ou cotrimaxazole forte 1 cé /jr; • Pneumocystis carinii: Cotrimoxazole forte, 1 comprimé/jour 7 jr , en cas d’allergie au cotrimaxozole : dapsone 100 mg /jr; • Candidose oesophagienne : Fluconazole

Chimio prophylaxie secondaire(Suite) • Herpès simplex : Acyclovir; • D’autres mesures préventives sont nécessaires : ü La vaccination contre le pneumocoque; ü La vaccination contre l’hépatite B.

Conclusion • De nombreuses personnes apprennent qu’elles sont infectées par le VIH par diagnostic d’une IO • A mesure que le nombre de CD 4 diminue, le risqque de contracter une IO augmente • Les IOs peuvent être bactériennes, virales, fungiques ou dues aux protozoaires • Tous les systèmes sont susceptibles d’être atteints • La prévention aide à gérer la survenue des IOs