HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL UNIDADE DE PEDIATRIA

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL UNIDADE DE PEDIATRIA INTOXICAÇÕES EXÓGENAS JULIANA QUEIROZ ARAUJO HRAS/SES/DF BRASÍLIA, JULHO 2004

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Caso Clínico 1. IDENTIFICAÇÃO: L. S. R. , masculino, 2 anos e 10 meses de idade, negro, brasileiro, natural do Rio de Janeiro e residente em Rio do Ouro. . 2. QUEIXA PRINCIPAL: Vômitos e dor abdominal.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: No dia 19/03/03, a criança brincava próxima a um local onde havia diversos produtos e objetos, sem a supervisão direta da mãe, quando começou a apresentar vômitos e dor abdominal (“chorava segurando a barriga”), além de sudorese profusa e diarréia, que se agravou nas 2 horas seguintes. A mãe não procurou auxílio imediato, pois achava que se tratava de uma indigestão. Após 2 horas de evolução, encontrou-se no depósito onde a criança estava um frasco de remédio para rato pela metade. Foi levado, então, à Unidade Básica de Saúde de Tanguá. Logo após sua chegada, contactou-se o CCIn visto que a criança apresentava-se com miose puntiforme, sudorese profusa, sialorréia e piloereção. Foi indicado o uso de atropina 0, 05 mg/Kg/dose IV em bolus de 15/15 minutos. Transferido para o HUAP, dando entrada às 15: 00 h.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 13. EXAME FÍSICO: OBS: Evolução de 3, 5 horas, após 4 doses de atropina 0, 05 mg/Kg/dose IV 15/15 min. Ao exame: Criança agitada, com miose, sialorréia, piloereção, sudorese profusa, broncorréia, contratura de MMSS, miofasciculações de língua. Hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica. Peso: 14 Kg. Estatura: 94 cm. PA = 110 x 60 mm. Hg; Fc = 120 bpm; Fr = 38 irpm; Tax = 36. 5ºC. ACV = RCR 2 T BNF sem sopros. AR = MVUA com roncos difusos. Abdome = Atípico, peristáltico sem massa ou visceromegalia. Doloroso à palpação profunda. MMII: Ausência de edema; panturrilhas livres.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS PROBLEMA: INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO (Produto: “Chumbinho”). CONDUTA: - Lavagem gástrica exaustiva: saída de resíduos característicos (grânulos escuros) e algum resíduo alimentar. - Hidratação venosa: SF 0, 9% 1200 ml em 24 horas. - Atropina 0, 05 mg/Kg/dose IV 15/15 minutos. - Monitorização cardíaca. - Exames Laboratoriais: Hemograma completo e bioquímica. OBS: Não havia carvão ativado no HUAP neste dia. EXAMES LABORATORIAS: Hematócrito: 35, 5% Hemoglobina: 11, 2 mg/d. L Plaquetas: 293000 Leucograma: 10200 leucócitos, sem desvio. Glicose: 180 mg/d. L Na+: 132 m. Eq/L K+: 2, 9 m. Eq/L Ca 2+: 9, 0 m. Eq/L Cl-: --- Uréia: 26 mg/d. L Creatinina: 0, 9

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS EVOLUÇÃO: Após 6 h de evolução com atropina 0, 05 mg/Kg/dose IV 30/30 min, a criança apresentava miose, boca e pele secas e alucinações (Sinais de atropinização). Conduta: ajuste da atropina para 0, 025 mg/Kg/dose 30/30 min. Houve melhora do quadro, porém com 14 horas de evolução, a criança apresentou novo quadro de alucinação. A dose de atropina era de 0, 025 mg/Kg/dose de 1/1 hora. Conduta: ajuste da atropina para 0, 025 mg/Kg/dose de 2/2 h e diazepan®. Com cerca de 20 horas de evolução a criança apresentavase estável e assintomática, sendo interrompida a administração de atropina. Com 32 horas de evolução foi liberada a dieta (livre). Alta hospitalar com 45 horas de evolução do quadro.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS PROBLEMAS APONTADOS NA CONDUÇÃO DO QUADRO: - Não realização de lavagem gástrica na Unidade de Saúde de Tanguá. - Espaçamento da atropina (sinais de atropinização). - Negligência dos responsáveis pela criança?

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Definição: Paracelsus, séc XVI: “ a diferença entre o remédio e o veneno é a dose” Agravos à saúde por substância química do meio externo. O acidente tóxico geralmente decorre de imprudência ou negligência.

INTOXICAÇ O EXÓGENA Epidemiologia OMS 1, 5% população / ano 3 % países subdesenvolvidos Importante problema de saúde pública (casos letais raros) 5 -7% dos atendimentos em crianças Picos: menores de 5 anos e adolescentes

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Substâncias mais comuns Medicamentos: analgésicos, antitussígenos, antigripais, sedativos (47%) Produtos de limpeza (22, 8%) Cosméticos Plantas (beladona) Hidrocarbonetos(óleo) Pesticidas Causas mais comuns de óbito Medicamentos: antidepressiv os (estimulantes do SNC, drogas cardiovasculares), hipnóticos (broncodilatadores) Drogas de abuso Gases/fumaça

INTOXICAÇÔES EXÒGENAS Idade Menores de 1 ano Pré-escolar Escolar Adolescentes Tóxico mais comum Medicamentos(60%) Medicamentos, domissanitários, produtos químicos industriais Medicamentos, animais peçonhentos, domissanitários Medicamentos, pesticidas agropecuários, domissanitários

INTOXICAÇÕES EXÒGENAS Farmacocinética Absorção, distribuição, metabolismo e excreção das drogas Em pediatria é importante: concentração da droga, via de administração, volume que pode ser removido, sensibilidade e especificidade dos métodos de laboratório Via de administração é o principal determinante

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Quadro Clínico História do paciente: geralmente confusa e pouco confiável História breve e dirigida Intoxicação conhecida: estimar quantidade ingerida intervalo entre a ingestão e os primeiros cuidados presença de sintomas medidas previamente tomadas doenças prévias significativas Substância desconhecida ou suspeita local onde a vítima foi encontrada presença de substâncias junto a ela uso crônico de medicação por algum familiar tipos de substâncias químicas na residência

INTOXICAÇÔES EXÓGENAS Quando suspeitar? menores de cinco anos início agudo disfunção de múltiplos órgãos Alteração de consciência Quadro clínico confuso Situações de estresse ou mudança ambiental Convulsões, arritmias cardíacas, coma de etiologia desconhecida.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Exame físico (correlacionar a história com o exame físico) Importante: dados vitais, nível de consciência, diâmetro das pupilas, odores, cor e integridade da pele e mucosas

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS CONDUTA 1ª etapa: Verificar a presença de distúrbios que representem risco iminente de vida e procurar corrigi-los ABCD Condições ventilatórias Manter vias aéreas pérvias Oferecer O 2 Suporte ventilatório Condições cardiocirculatórias Estabilização hemodinâmica Condições neurológicas Paciente em convulsão manter permeabilidade das vias aéreas proteger o paciente contra lesões administrar se necessário e possível, diazepínico por via endovenosa

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Paciente em coma Vias aéreas pérvias Decúbito conveniente Aquecimento Alterações neurológicas glicose em bolo EV- 2 ml/kg <5 a G 10% e >5 a 2 ml/kg G a 25% Tiamina em desnutridos e alcoolistas Dose: 25 mg (lactentes) e 50 -100 mg (crianças maiores e adolescentes) Naloxone- 1 -2 mg EV ou endotraqueal (intox. opiáceo) TRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NÃO O TÓXICO

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 2ª Etapa: Estabelecimento do diagnóstico Síndrome Sintomatologia Agentes Ac. metab. Ac. met. , dist. neuro. e/ou gastrintestinais Metanol, salicilatos Anticol. Midri. , taquic, rubor, mucosas e pele secas+agitaçao psicomotora Atropina e derivados, beladonas, antihist. Antidep. tric. Colinérgica Miose, bradc. , exc. secreções, vom, diarr. , tremores musculares Organof. , carbamatos, acetilc, nicotina, fisostigmina, cogum elos Depressão do SNC Sonolência, torpor, coma, miose Álcool etíl. , barbit. , diazep. Extrap. tóxica Crise oculógira, distorção facia, spasmos musc. , parkisonismol Fenotiazídicos, haloperidol, metoclopramida Hepatorrenal tóxica Disfunção hepática, renal, sint. gastrint. , ou neuro. Paracetamol, cogum. , P inorg. tetra. Cl de C Metemoglobinemia tóxica Cianose cinza arroxeada Nitritos orgânicos e inorg. , nitratos org. naftalina, nitrobenzol

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Narcótica Miose, dep. resp. , e neuro Ópio, elixir paregórico, morfina, meperidina, heroína, fentanil, difeoxilato, loperamida Neuroléptica maligna Hipertermia, alt. da consc. , rgidez musc. Dist. autonômicos Clorpromazina, haloperidol Psicose tóxica Dist. psiquicos, cardiovasc. , e neurol. Coacína, lsd, maconha. P CP, alucinógenos Convulsiva Convul. tonico clonicas Estricnina, organoclorados, isoniazi da

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 3ª etapa: Conduta na suspeita de intoxicação exógena Confirmar o diagnóstico Diagnóstico de intoxicação exógena sem precisar o agente é incompleto e pode induzir graves erros de conduta.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 4ª etapa: conduta na intoxicação aguda confirmada Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (descontaminação) Aumentar a excreção do tóxico já absorvido (eliminação) Utilizar antídotos e antagonistas Realizar tratamento sintomático e de manutenção

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 1º Passo: Diminuir a exposição do organismo ao tóxico Ocular: SF 0, 9% -1 l no mínimo Cutânea: remover roupas e acessórios, lavar com água morna por 30 min. Ênfase: cabelos, retroauricular, axilas e genitais. Inalatória: retirar o paciente do local contaminado, O 2 umidificado a 100%, socorrista deve usar máscaras.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Gastrointestinal Esvaziamento gástrico: êmese ou lavagem gástrica Considerar: risco causado pela ingestão do AT esvaziamento remova quant significativa benefícios do procedimento

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Êmese: uma opção, especialmente se partículas grandes(drágeas e plantas) Tempo decorrido: menos de uma hora Xarope de ipeca (ação central e periférica) Contra-indicações: <6 meses ingestão não tóxica coma ou convulsão ingestão de álcalis, ácidos ou hidrocarbonetos reflexo do vômito diminuído diátese hemorrágica ingestão de cortantes sólidos

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Lavagem gástrica eficaz se feita entre 2 -4 h da ingestão do AT indicações: não resposta ao xarope de ipeca, < 6 a, ingestão de mais de 1 mg/kg de hidrocarbonetos, coma ou convulsão (após IOT) contra-indicações: ingestão de hidrocarbonetos, substâncias corrosivas, objetos pontiagudos, alteração do sensório sem a devida proteção das VAS desvantagens: estimula a passagem do AT pelo piloro, provoca compactação de tóxicos sob a forma de comprimidos( absorção), retarda o uso do carvão ativado, pode não recuperar o agente de forma satisfatória.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Carvão ativado: melhor procedimento de descontaminação intestinal (1 -2 g/kg) efeito ótimo até 1 h após vantagens: enorme capacidade adsortiva, previne a reabsorção de drogas com circulação enterohepática, aumento na eliminação da droga. subst. mal adsorvidas: ácidos, álcalis, hidrocarbonetos, metais pesados e cianeto contra-indicações: obstrução intestinal, cirurgia abdominal recente, intoxicações por agente corrosivos(dificulta o diagnóstico endoscópico), menores de 6 meses, antídotos administrados VO. efeitos colaterais: constipação e vômitos Complicações: pneumonite química e obstrução intestinal.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Catárticos Mais usados: sulfato de magnésio, citrato de magnésio, sulfato de sódio, sorbitol Atuam na constipação causada pelo carvão ativado. Contra-indicações: pacientes intoxicados por drogas que causem diarréia, obstrução intestinal, pac. muito jovens ou muito idosos. Complicações: desidratação, hipernatremia, hipermagnesemia.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Irrigação intestinal Indicações: subst. não adsorvidas pelo CA (metais, teofilina, fenobarbital e salicilatos revestidos) Método: sol. polietilenoglicol por VO ou SNG (0, 5 l/kg cçs menores e 2 l/kg adolesc. ) até q o efluente retal seja claro. Contra-indicações: abd. agudo obstrutivo, sangramentos

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Métodos proscritos diluição com água e leite ( superfície gástrica exposta a subst. ) neutralização-bases

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 2º passo: Aumentar a excreção do tóxico já absorvido a) Diurese forçada p/ produção de poliúria Diuréticos: furosemida (2 -3 mg/kg IM/EV), pode usar manitol 10 ml/kg EV Alcalinização: int. por salicilatos e barbitúricos. Bic. Na 2 m. Eq/kg diluído em soro EV em 3 h b)Diálise(peritoneal, hemodiálise, hemoperfusão) Indicações clínicas: deterioração clínica coma prolongado distúrbios hidrol. graves acidose metábolica grave insuf. renal complicações tóxico circulante é metabolizado em derivado perigoso intoxicação por: ac. bórico, , anfetaminas, aspirina, atb, calcio, estricnina, barbitúricos, fluoretos, idrato de coral, iodeto, isoniazida, potássio, tocianatos

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS c)Exsanguíneotransfusão troca 1, 5 a 2 volemias Indicações: metemoglobinemia tóxica hemólises acentuadas barbitúricos ferro salicilato isoniazida

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 3º passo: Utilizar antídotos e antagonistas TÓXICO ANTÍDOTO DOSAGEM Acetoaminofeno acetilocisteína 140 mg/kg VO-70 mg/kg 4/4 h 3 d Organosfosorados, carbamatos Atropina, pralidoxime 0, 01 -0, 05 mg/kg/dose EV 10 em 10 min/20 -40 mg EV Metemoglobineminas, sulfona s Azul-de-metileno, vit. C 1 -2 mg/kg/dose EV/ 12 mg/dia ferro Deferoxamine 75 -200 mg/kg/dia EV ou IM metanol Etanol 50 g VO ou EV chumbo EDTA-cálcico 30 -50 mg/kg/dia EV ou IM 12/12 h-5 d heparina protamina dicumarínicos Vit K 1 1, 5 -10 mg VO 6/6 h ou 1 -5 mg IM *opiáceos naloxone 0, 1 mg Ev (<5 a), 2 mg >5 a Diazepínicos Flumazenil 0, 1 -0, 3 mg EV em 15 min 0, 1 mg 1 em 1 min *CO O 2 a 100% *cianeto Hipossulfito de sódio, nitrito, hidroxicobalamin a 1, 5 ml/kg sol. 25% EV (máx. 50 ml)/inalação de nitrito de amila 30 min-nitrito Na o, 3 ml/kg EV/0, 4 mg/kg EV

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 4° Passo: Tratamento sintomático Controle de convulsões, arritmias, ansiedade, agitação, dist. hidreletróliticos e ácido-básicos, entre outros. Convulsões: diazepan ou difenilhidantoína Crise alérgica: prometazina, adrenalina em casos graves Dor: leve-moderada acetoaminofen, aas, dipirona intensa codeína morfina-0, 2 mg/kg Gluco. Ca-cólica saturnina gel de cálcio, local, na lesão por ac. fluorídrico Hipertermia- medidas físicas geralmente mais eficazes, febre não envolve liberação de prostaglandinas Reações extrapiramidais: difenidramina (1 -2 mg Kg IM ou EV lento), biperideno (0, 04 mg/Kg até 2 mg, via parenteral)

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS SÍND. TÓXICA OU INGESTÃO DE SUBST NCIA CONHECIDA? NÃO SIM NÃO ABORDAGEM EXISTE UM ANTÍDOTO? GERAL NÃO SIM NÃO ABORDAGEM GERAL E ANTÍDOTOS OBSERVAR EFEITOS ESPERADOS

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INTOXICAÇÕES EXÓGENAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bevilacqua, César Corrêa et al. Emergências Pediátricas (Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira) UFRJ. Ed. Atheneu, 2000. Diniz, Edna Maria de Albuquerque et al. , Manual do residente em Pediatria- Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Ed. Atheneu 2ª edição, 2004. Reis, Amélia Gorete. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clínica. Ed. Atheneu, 1998. Schvarstsman, Samuel. Pronto –Socorro de Pediatria. Ed. Sarvier, 2ª edição, 1999. http/www. medstudents. com. br. In: casos clínicos-Emergência