Hospital Regional da Asa Sul HRASSESDF Infectologia Peditrica

Hospital Regional da Asa Sul HRAS/SES/DF Infectologia Pediátrica Rotavírus Diogo Pedroso www. paulomargotto. com. br Brasília, 4 de outubro de 2010

Introdução - Rotavírus l GECA - problema de impacto mundial l 125 milhões/ano - episódios diarréicos 600. 000 a 870. 000 óbitos por ano Brasil - taxa média (<3 anos) 2, 5 episódios por criança/ano l l – 10% (0, 25) se associam aos rotavírus

Agente etiológico l l l l l Família Reoviridae Único gênero Gênero Rotavírus Espécie Rotavírus Partícula – 70 nm Simetria icosaédrica Não envelopada Triplo capsídeo viral 10 proteínas virais (VP 1 a 10)

Capsídeo Médio (VP 6) Capsídeo Interno (VP 2) Genoma segmentado fd. RNA 11 segmentos } VP 7 (Sorotipo G) VP 4 (Sorotipo P) Capsíd eo Externo VP 1/VP 3 – Proteínas do core

Rotavírus - Grupos l l 7 Grupos de A - G Grupos A (95%), B e C = doença humana Maior importância epidemiológica l l Grupos A e B – crianças Grupo C – adultos

Rotavírus – Subgrupos l Sorotipos l Subgrupos – – I II I+II Não I-não II l Sorotipos * glicoproteína - VP 7 (sorotipo G) - 14 tipos - G 1 – G 4 - VP 4 (sorotipo P) - 20 genotipos

Rotavírus l Classificação sorotípica Gn. Pn, exemplo: – G 1 P[8], etc. Capsídeo Médio (VP 6) Capsídeo Interno (VP 2) Genoma segmentado fd. RNA 11 segmentos VP 7 (Sorotipo G) } Capsíd eo VP 4 (Sorotipo P) Externo VP 1/VP 3 – Proteínas do core

Epidemiologia l l Faixa etária – 6 a 24 meses Neonatos – Assintomáticas l l Anticorpos maternos Amostras atenuadas em berçários Imaturidade anatomofisiológica intestinal Reinfecções inaparentes – – Adultos e crianças acima 2 anos Evolução clínica branda

Epidemiologia l Sazonalidade – Temperadas – amplo período l – Tropicais l l Outubro e primavera Ocorrem durante todo ano Rotavírus grupo A - Ampla distribuição geográfica - Maior importância epidemiológica < 2 anos

Epidemiologia l Transmissão fecal-oral (classicamente descrita) – Alta excreção l l l Cerca 1 trilhão de partículas virais por ml de fezes Dose mínina infectante de 10 vírions Via Aérea (sido investigada) – – Ocorrência universal Independente da condição socioeconômico Predomínio nos meses frios Coincide com maior número de viroses de transmissão respiratória

Fisiopatologia l Eventos – precedem o aparecimento da diarréia – – – Redução da atividade das dissacaridases Comprometimento da digestão final dos açúcares Acúmulo de carboidratos não absorvidos no lúmen intestinal Aumento da osmolaridade afluxo de líquidos Diarréia osmótica

Fisiopatologia l Alterações morfológicas resultantes da ação lítica viral – – l Metaplasia epitelial vilositária Hiperplasia das criptas Dilatação mitocondrial Infiltração mononuclear da lâmina própria Enterócitos infectados – eliminados no sentido do lúmem intestinal

Manifestações Clínicas l Curto período de incubação – l 24 -48 horas Início abrupto – Vômitos Febre alta Diarréia aquosa profusa, não-sanguinolenta Cólicas abdominais – Desitratação – –

Manifestações (cont. ) l Vômitos – Mais intensos l l – Incoersíveis Preceder a diarréia 1 a 2 dias Sintomas isolado e com duração prolongada

Manifestações clínicas (cont. ) l Febre – – Principais sintomas entre as crianças Mais da metade dos casos Duração de 2 – 3 dias 39 – 40₫C

Manifestações clínicas (cont. ) l Diarréia – – – Explosivo Alta frequência de evacuações Fezes aquosas, amareladas l – Muco 25% Duração – 5 a 8 dias l Podendo tornar-se persistente – Lactentes jovens e desnutridos

Manifestações Clínicas (cont. ) l Imunodeficiência primária – – l Mesma gravidade Mesmo tempo de excreção viral Condições associadas – – Doença de Kawasaki Enterocolite necrosante

Diagnóstico Laboratorial l ELISA l Aglutinação de látex l Microscopia eletrônica (ME) l Eletroforese de RNA l PCR l Hibridização

Diagnóstico Laboratorial l l Coleta do espécime fecal nos primeiros 2 a 5 dias do início dos sintomas (maior excreção viral) Detecção de antígeno viral – – – ELISA (rotavirus grupo A) Custo acessível Detecção grupo B e C (Restrito centros de pesquisa)

Diagnóstico Laboratorial (cont. ) l Fundação Oswaldo Cruz – Sistema imunoenzimático (EIARA) l Rotavírus e Adenovírus

Diagnóstico Laboratorial (cont. ) l Aglutinação microesferas de látex sensibilizadas com anticorpos – – – Sensibilidade comparável ao Elisa Resultados rápidos – 20 minutos Recomendado para uso em hospitais e consultórios pediátricos

Diagnóstico Laboratorial (cont. ) l Microscopia eletrônica – – Padrão-ouro Alta especificidade l - Morfologia típica dos rotavírus Rapidez diagnóstica Identificação de rotavírus atípicos - Não pertencentes ao Grupo A

Diagnóstico Laboratorial (cont. ) l Eletroforese de RNA em gel de poliacrilamida (PAGE) Alta sensibilidade e especificidade – Detecção de perfis genômicos (B, C, D, E, e F) – l Biologia molecular - PCR – carga viral - Hibridização

Tratamento l l Reposição precoce das perdas Manutenção do aleitamento materno Dieta habitual com correção dos erros halimentares Se – sintomas de intolerância a lactose – – 10 -14 dias de inicio dos sintomas Fórmulas isentas de lactose

Tratamento l Imunoglobulina oral de origem humana – – AIDS Imunodeficiência l l l Rápida melhora da diarréia Declíneo da excreção viral Menor permanência hospitalar

Tratamento l Probióticos – Preparações constituídas de bactérias acidolácticas não patogênicas l Lactobacilis Bifidobactérias l Restaurador flora intestinal l

Tratamento l Nitazoxanida – Espectro de ação e eficácia l Protozoários Helmintos l FDA – Crytosporidium sp. / Giardia lambia l b l Antiviral

Tratamento l Rossignol et al. (2006) – – l Pacientes acima de 12 anos Reudção significativa do curso de diarréia Teran et al. (2008) – – 90 crianças 28 dias a 24 meses l l Tempo de permanência hospitalar Duração do episódio diarréico

Tratamento l Racecadrotil – – Droga antisecretória Redução dos números de episódios diarréicos

Prevenção l Medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico l Vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil

Vacina contra rotavírus l A primeira vacina contra rotavírus - Estados Unidos em 1998 – – – Vacina oral atenuada tetravalente (Rota. Shield®) G 1 a G 4 Aplicada - esquema de três doses aos 2, 4 e 6 meses Suspensa em 1999 l Aumento de invaginação intestinal

Rota. Shield® l Incidência de invaginação em não vacinados – l 2, 5/10. 000 crianças menores de um ano de idade (IC 95%: 1, 7 - 3, 5/10. 000) Incidência de invaginação entre os vacinados – 34/10. 000 crianças menores de um ano de idade (IC 95%: 12, 8 -90, 6/10. 000) Kramarz et al. PID 2001; 410 -6.

Vacina contra rotavírus l 2000 vacina oral atenuada monovalente, a RIX 4414, na Finlândia, de origem humana (Rotarix®, Glaxo. Smith. Kline Biologicals) – Elevada imunogenicidade, eficácia e segurança – Há também estudos publicados utilizando-se uma vacina oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino, G 1, G 2, G 3, G 4 e P 1(8) (Rota. Teq®, Merck)

Rotarix® l Resultados: 20. 000 vacinados – – – – 70% prevenção para todas as formas de diarréia, 84, 7% (IC 95%: 71, 7 -92, 4%), formas graves, 85% (IC 95%: 69, 6 -93, 5%), hospitalizações. Proteção cruzada (diarréia grave): Todos os sorotipos de G 1: 91, 8% (IC 95%: 74, 198, 4%), G 3, G 4, G 9: 87, 3% (IC 95%: 64, 1 -96, 7) G 2: 41, 0% (IC 95%: -79, 2 -82, 4)

Rotarix® l O esquema vacinal recomendado – – Duas doses Aos 2 e 4 meses de idade Simultaneamente com as vacinas Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin Intervalo mínimo entre as duas doses é de 4 semanas

Rotarix® l Restrições são recomendadas – Para a aplicação da 1ª dose: l – Deve ser aplicada aos 2 meses de idade - Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas) - Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas) Para a aplicação da 2ª dose: l Deve ser aplicada aos 4 meses de idade - Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas) - Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)

Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?

Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas? l l l Não deve de forma alguma ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas Estudos realizados com a vacina Rota. Shield suspensa em 1999, foi demonstrado um risco aumentado de invaginação intestinal em relação à idade de aplicação da vacina Portanto, nos estudos realizados com as novas vacinas, como precaução, foram aplicadas apenas faixas etárias estabelecidas.

Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas? l Se ocorrer esta situação, preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado – l Acompanhar a criança por 42 dias Na vigência de eventos adversos – Ficha de Notificação de Eventos Adversos

Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Podese fazer a 2ª dose?

Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Podese fazer a 2ª dose? l l l A idade mínima de aplicação da primeira dose é de 6 semanas. Como precaução - esta criança deverá ser acompanhada ambulatorialmente por 42 dias para afastar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos. Preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado e Ficha de Notificação de Eventos Adversos, se necessário. Não ocorrendo evento adverso grave, a 2ª dose poderá ser aplicada na faixa etária preconizada.

Reações adversas - Notificar l Reação alérgica sistêmica grave (até duas horas da administração da vacina) l Presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação l Internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação

Contra–indicações - aplicação da vacina l Imunodeficiência congênita ou adquirida l Uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a 2 mg/kg/dia ou mais, por mais de duas semanas), ou crianças submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia) l Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose anterior (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo, choque anafilático), até duas horas após a aplicação da vacina

Contra–indicações - aplicação da vacina l História de doença gastrointestinal crônica l Malformação congênita do trato digestivo l História prévia de invaginação intestinal.

Eventos Adversos l Bem tolerada e pouco reatogênica. l As incidências de febre, diarréia, vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza foram semelhantes, comparando-se o grupo vacinado e o controle.

Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?

Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação? l Vacina Sabin quando não aplicada no mesmo dia da vacina contra Rotavírus, é a única vacina que deve se aguardar um intervalo de 15 dias. l Nos estudos realizados com a aplicação simultânea da vacina contra Rotavírus e Sabin, observou-se uma discreta redução na resposta da primeira dose da vacina contra Rotavírus. Após a aplicação da segunda dose, não foi observado prejuízo na resposta.

Criança com refluxo gastro-esofágico pode ser vacinada? l Sim l Não há contra-indicação

Se a criança apresentar vômitos após a aplicação da vacina contra Rotavírus, ela pode ser revacinada? l Se a criança vomitar ou regurgitar a dose não deve ser repetida