Paracoccidioidomicose Blastomicose Sul Americana Hospital Regional da Asa

Paracoccidioidomicose Blastomicose Sul Americana Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF – DIP Sylvia Maria Leite Freire – R 1 Orientadores: Dr. Bruno Vaz Dra. Thereza Cristina www. paulomargotto. com. br 22/7/2008

Etiologia � Micose - sistêmica profunda causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis micélios: temperatura ambiente leveduras: cultivo a 37 o C ou parasitismo

Epidemiologia � Endêmica - na América do Sul 10 milhões de infectados 2% irão desenvolver a doença áreas de alta endemicidade: 3 : 100. 000 habitantes; letalidade 2 a 23% distribuição heterogênea dentro do país – Norte e Centro-oeste; clima e características geográficas

Transmissão � via inalatória – manejo do solo (inoculação direta) � infecção primária nas 2 primeiras décadas latente por longos períodos � cerca de 50% dos paciente procedentes de zona endêmica foram expostos � adultos: 13 homens: 1 mulher � crianças: proporções iguais - receptores citoplasmáticos de beta – estradiol inibição da transição micélio-levedura

História Natural Propágulos atingem os pulmões Fagocitose – macrófagos locais Transformação para o estado leveduriforme fatores hormonais fatores genéticos fatores nutricionais RESPOSTA IMUNOLÓGICA ? ? ?

Imunopatogenia � Controle da infecção resposta imune celular efetiva � Reposta Th 1: doença restrita ou ausente � Resposta Th 2: doença disseminada - resposta humoral hiperativa: forma aguda subaguda

Classificação

Forma Aguda/Subaguda � Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes � Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas � Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide; � Letalidade -11%

Forma Aguda/Subaguda � Febre, perda ponderal e adinamia � Lesões mucosas e pulmonares são raras linfadenomegalia lesões ósteo-articulares alargamento de mediastino hepatoesplenomegalia lesões cutâneas massas abdominais/ manifestações digestivas ascite

Forma Crônica Responsável por 90% dos casos – adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino Evolução lenta Pulmões, mucosas e pele Acometimento pulmonar em 90% dos casos Critérios de gravidade: leve, moderado e grave

Forma Crônica � Sintomas - pulmonares tosse, expectoração dispnéia � Acometimento mucosas - - das cavidade oral orofaringe e laringe: lesões papuloerosivas de fundo granuloso muito dolorosas

Forma Crônica � Acometimento cutâneo - pápula úlcera ou vegetação - trato digestivo ossos e articulações trato urogenital tireóide SNC adrenal � Doença - polimórfica

Diagnóstico � Anamnese - e exame físico Forma aguda/subaguda raio X de tórax USG abdominal HC VHS TGO, TGP, g. GT, FA eletroforese de proteínas avaliação renal e metabólica - Forma crônica raio X de tórax HC VHS TGO, TGP, g. GT, FA avaliação renal e metabólica

Diagnóstico Específico Padrão ouro: presença de elementos fúngicos em material clínico (exame direto, cultura) Métodos sorológicos - imunodifusão dupla: S >80% E >90% contraimunoeletroforese – tipos de anticorpos ELISA – exame de grande no de soros (> S) imunoblot Testes Cutâneos - paracoccidioidina -

Diagnóstico Diferencial Neoplasias Osteomielite Ascite/icterícia Tuberculose Carcinoma escamoso Leishmaniose cutânea Sífilis lesões cutâneas

Histopatologia � Padrão granulomatoso – células epitelióides e células gigantes , circundadas por linfócitos plasmócitos, eosinófilos e exsudato � Parasitas com paredes duplas e gemulação simples ou múltipla

Tratamento Derivados Sulfamídicos antifúngicos Anfotericina B Derivados Azólicos suporte nutricional tratamento de seqüelas e comorbidades

Tratamento � Derivados - azólicos cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol controle de formas leves e moderadas da doença em menor período inibem a síntese do ergosterol alto custo 5 a 10 mg/kg/dia – 1 x/dia

Tratamento � Derivados - Sulfamídicos sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim baixo custo e toxicidade relativamente baixa longos períodos de tratamento adesão opção mais utilizada em crianças disponível para administração EV 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2 x/dia

Tratamento � Anfotericina - B liga-se ao ergosterol da membrana fúngica , alterando a sua permeabilidade casos graves ou resistentes alternativa para pacientes hepatopatas efeitos colaterais 0, 5 a 1 mg/kg

Seguimento � Consultas mensais nos primeiros três meses � Consultas trimestrais até o final do tratamento – hemograma e provas bioquímicas � Exames radiológicos e sorologias a cada 6 meses � Redução dos títulos de anticorpos: 6 a 10 meses � Interrupção do tratamento: consultas semestrais. Após 1 ano: alta

Critérios de Cura Clínicos - desaparecimento dos sinais e sintomas: cicatrização de lesões, involução de linfadenopatias e recuperação ponderal * Radiológicos - estabilização dos padrões das imagens em dois exames com intervalo de 3 meses Imunológicos - negativação ou estabilização dos títulos em valores baixos ( < ou = 1: 2) em duas amostras com intervalos de 6 meses após tratamento adequado

Comorbidades � Tuberculose - 5 a 10% dos casos - forma aguda e disseminada + forma crônica CD 4 < 200 cel/ml anticorpos em 60% dos casos - pulmões, orofaringe, laringe e série hematológica � HIV - � Doença de Hodgkin e outras neoplasias

Perspectivas � Migração + aumento da expectativa de vida predisposição à reativação � Sistema � Vacina: HLA: A 9, B 13, B 22, B 40 + A 1 e B 40 – gp 43

Caso 1 J. L. S. , feminino, 7 anos, natural de Brazlândia e procedente de Santa Maria

Admissão � 26/07/06 � QP: “vômitos e dores no estômago” � HDA: “Há cerca de 15 dias apresentou mialgias, com melhora após uso de dipirona. O quadro doloroso tinha caráter intermitente e associava-se a picos febris baixos. Há 4 dias apresentou melhora das mialgias, passando a apresentar vômitos pósprandiais e epigastralgia. Mãe observou presença de “caroços endurecidos” em região abdominal. Há 2 dias apresentou febre aferida – 1 pico febril”

� RS: Tosse produtiva. Hiporexia. Perda ponderal de cerca de 4 kg em 15 dias. Sono agitado. Eliminações fisiológicas sem alterações. � Antecedentes: mãe portadora de esquistossomose. Criança apresentou suspeita de distúrbio da coagulação no 2 o mês de vida. Varicela aos 6 anos. Várias internações prévias para tratamento de pneumonia e sibilância.

� Exame - - Físico: REG, acianótica, anictérica, hipocorada (+/4+), afebril, hidratada, eupnéica, irritada, chorosa, ativa e reativa. Tosse muito. Linfonodos: palpáveis em cadeias cervical posterior e supra-clavicular bilaterais, móveis, fibroelásticos, indolores. ACV e AR: normais ABD: Semi- globoso, flácido. Fígado palpável a 2 cm do RCD. Massa dolorosa em andar superior do abdome, mal delimitada. Nódulo móvel, fibroelástico 3 cm acima. EXT: perfundidas, sem alterações.

� HD: neuroblastoma? linfoma ? Tumor de Wilms? Hemograma: Ht 31, 3% hg 10, 2 g/dl plaq: 533. 000 Leuco: 24. 800 seg 41 bast 6 linf 10 mono 02 eos 40 baso 1 USG abdominal: Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, localizados em região epigástrica e periaórtica, sugestivos de adenomegalias.

� Evolução - - Iniciado albendazol e clindamicina Solicitado: TC de abdome, sorologia para HIV e culturas Iniciado albendazol e clindamicina Após 1 semana - criança mantinha quadro de dor abdominal e agora apresentava febre diária. Mantinha eosinofilia importante. TC de abdome (10/08): lifonodomegalia coalescente retroperitoneal, mesentérica, esplênica e hepatoduodenal. Considerar linfoma.

� Evolução - HBDF (11/08) – biópsia de gânglio mesentérico paracoccidioidomicose HRAS (28/08) – anfotericina B – 0, 5 mg/kg/dia 30/08 – anfotericina B – 1 mg/kg/dia 31/08 – anfotericina B lipossomal 08/09 – iniciado Bactrim 11/09 – Alta hospitalar em uso de Bactrim - para complementação do tramtamento ambulatorialmente

Obrigada! Referência Bibliográfica Shinkanai-Yasuda et al. Consenso em Paracoccidioidomicose. Revista da sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39 (3): 297 – 310, mai-jun, 2006

Nota: Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem: � Caso clínico: Paracococcidioidomicose Autores: Fernanda Carvalho Oliveira e Paulo R. Margotto