Hospital Regional da Asa Sul HRAS Camila Vieira

Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Camila Vieira (R 2 de pediatria) Dr Bruno Vaz www. paulomargotto. com. br Brasília, 30/4/2012

Caso clinico Identificação: 10 anos Masculino Natural do do Pará Procedente de Luziânia - GO Informante: Mãe (Lucimar)

HDA - UTI 09/02: mal-estar, febre, rebaixamento do nível de consciência e petéquias pelo corpo HRG com diagnostico de Meningococcemia e transferido para UTI do Santa Maria e iniciado ceftriaxona e drogas vasoativas. Durante internação na UTI apresentou lesões vesiculares e bolhosas em lábios e persistência da febre herpes labial aciclovir EV. 20/02 – melhora clinica porém mantinha febre suspenso ceftriaxona (11 dias) e aciclovir (3 dias) 22/02 – recebeu alta da UTI e transferido para enfermaria de origem.

HDA - HRG Durante internação no HRG picos febris e infecções das lesões em MMSS, MMII e nádegas remanescentes da Meningococcemia iniciado ceftriaxona e vancomicina por 16 dias com melhora das lesões e da febre. 11/03 : iniciou novamente com picos febris (38, 5 -40ºC) leões do tipo placas eritematosas em tronco, MMSS Vesículas em lábios, palato e MMSS Edema labial, disúria e dificuldade de deglutição Iniciado cefalexina. 13/03 - Encaminhada ao HRAS para investigação do caso.

HDA - HRAS 13/03: Mantinha picos febris , dificuldade de deglutição e disúria. BEG/REG, corado, hidratado, eupneico, ativo e reativo. Orofaringe: presença de vesículas em palato posterior, língua saburrosa e presença de placas esbranquiçadas em mucosa. Pele: xerodermia. Placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo, preferencialmente em tronco. Vesículas em todo o corpo, preferencialmente em face e periorais. Lesões do tipo crostosas e algumas ulceradas em MMII e glúteo.

Antecedentes Previamente hígido. Perdeu a visão do olho E aos 5 anos em acidente doméstico com perfurocortante. Nega doenças da infância, principalmente varicela. Vacinação em dia (sic).

Diagnósticos e Conduta HD: Herpes disseminado? Síndrome de Stevens Johnson? Varicela? Conduta: Suspendo cefalexina e ibuprofeno. Prescrito nistatina oral, dipirona SOS. Iniciar imunoglobulina (não foi realizado) Solicitado exames laboratoriais

Exames 14/03/2012 Hb 12 TGO 17 Htc 35, 3 TGP 12 Leuc 22. 400 Na 136 Seg 86% Cl 96 Bast 3% LDH 406 Eos 1% FAL 316 Mono 6% Glic 175 Linf 4% Prot totais 6, 5 Plaq 353. 000 Alb 3, 7 PCR 22, 8 Glob 2, 8

Evolução 15/03 – mantinha quadro clinico com aumento das lesões vesiculares aciclovir. Apresentou melhora parcial das lesões com involução da maioria das vesículas porém permaneceu com as placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo e acometimento de mucosas (lábios) e hiperemia de conjuntiva. 18/03 – solicitado parecer da oftalmo e da dermato.

Evolução Parecer dermatologia (Dr André Guimarães): "Paciente com 10 anos com história de meningococcemia já tratada há cerca de 30 dias. Há cerca de 8 dias placas que evoluíram com bolhas e necrose em centro mais erosão em mucosa oral. HD: Herpes disseminado/ Stevens. Johnson. CD: Manter aciclovir, cuidados com mucosa oral e olho. Parecer da oftalmologia: Presença de membrana em conjuntiva tarsal e bulbar em AO e quemose em AO CD: Retirada de membranas, Lacrifilm e Cylocort.

Evolução 20/03 – sem melhora das lesões e mantendo febre, dificuldade de deglutição e disúria. Suspenso Aciclovir (5 dias) Iniciado imunoglobulina (360 mg/kg/dose)por 3 dias Passado SNE Após as 3 doses de imunoglobulina: Permaneceu apresentando lesões em todo o corpo, hiperemia conjuntival, disúria. Leve melhora das lesões crostosas e sangrantes em lábios. 23/03 – Suspenso antitérmicos fazendo uso apenas do colírio e a higienização bucal com periogard.

Evolução Evoluindo: Remissão da febre, Melhora da odinofagia aceitando melhor a dieta, Melhora da disúria e da hiperemia conjuntival. Recebeu alta dia 30/03 em boas condições clínicas, com lesões ulceradas em MMII , aceitando bem a dieta mais pastosa, afebril há 5 dias e com as lesões em lábios e em corpo em regressão.

Introdução 1922 - Stevens e Johnson Erupções cutâneas generalizadas Febre contínua Mucosa oral inflamada Conjuntivite purulenta grave Eritema Multiforme (EM) 1950 – dividido em: Eritema multiforme minor (Von Hebra) Eritema multiforme major (EMM) = síndrome de Stevens Johnson (SSJ)

Introdução 1993 - Bastuji e Roujeau: EMM e SSJ eram doenças distintas EMM: lesões em alvo ou pápulas edematosas, com ou sem lesões mucosas SSJ: síndrome caracterizada por erosões de mucosas, bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas que são diferentes dos alvos clássicos.

Introdução A síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) Reação cutânea grave; Seguido pelo rápido início de exantema eritematoso disseminado – bolhosas - necrose - descamação da epiderme Mucosas são afetadas em 92 -100% dos pacientes, geralmente em dois ou mais locais distintos (ocular, oral e genital)

Epidemiologia Ocorre em 2 a 3 pessoas por milhão/ano na Europa e EUA. Brasil: 1. 2 a 6 por milhões/ano. Acometem pacientes de todas as idades, raças e sexo. Fatal em 5% dos casos e a NET em 30%. Relacionadas principalmente ao uso de fármacos.

Etiologia Os mecanismos patológicos que induzem danos à pele não são totalmente compreendidos. Doença causada por hipersensibilidade a imunocomplexos que pode ser desencadeada por: Fármacos – principal causa Infecções virais Neoplasia. A exposição a droga precede o início dos sintomas por 1 a 3 semanas e a reexposição pode resultar em aparecimento dos sintomas em menos de 48 horas.

Fator de risco Infecção por HIV Risco 3 x maior Exposição a múltiplos medicamentos (sulfonamidas), Alteração no sistema imunológico Presença de infecções concomitantes Fatores genéticos: HLA Infecções virais concomitantes, Doenças imunológicas subjacentes (LES)

Quadro clínico Pródromo de mal-estar e febre e posteriormente acometimento de mucosas, pele, olho, trato urogenital ou pulmonar. Os seguintes sinais e sintomas, quando presentes no início do curso de uma reação a drogas ou doença, deve alertar: Eritrodermia Edema facial Bolhas, necrose e/ou descolamento da epiderme Erosões mucosas e crostas de membrana Inchaço da língua. Identificação precoce e a retirada do agente agressor melhora o prognóstico

Quadro clínico - Pele Eritema cutâneo Máculas, pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente. O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico, ou necrótico. Sinal de Nikolsky: desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda. As lesões ocorrem em qualquer lugar mas a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados. O couro cabeludo é geralmente poupado, e as palmas das mãos e plantas dos pés são menos envolvidos.

Quadro clínico - Olho Lesões da conjuntiva têm sido relatados em 85%dos pacientes. O envolvimento ocular varia de: hiperemia simples e congestão dos vasos; cicatriz com o desenvolvimento de sinéquias entre as pálpebras e a conjuntiva.

Quadro clínico - Mucosa Membranas de mucosas estão envolvidas em mais de 90% dos casos Pelo menos 2 mucosas são afetados (ocular, oral ou genital). Apresentam com eritema, edema, ulceração e necrose

Quadro clínico Urogenital Uretrite - disúria ou retenção urinária. Pulmonar Dispnéia Hipóxia Traqueobronquite Edema pulmonar Pneumonia bacteriana Bronquiolite obliterante

Diagnóstico O diagnóstico é clínico. A biópsia de pele: Útil para excluir ou incluir muitas das condições para o diagnóstico diferencial. Achado histológico infiltrado inflamatório mononuclear perivascular composto principalmente de linfócitos T e necrose da epiderme

Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico empírico - não há nenhum teste de laboratório que estabeleça qual fármaco é o responsável pelas lesões. Testes de provocação Os níveis séricos estão tipicamente elevados: Fator de necrose tumoral-alfa Proteína C reativa

Diagnostico Diferencial Eritrodermia Erupções fototóxicas (localizações das lesões em áreas expostas ao sol) Pênfigo Reações graves às toxinas bacterianas (por exemplo, síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada estafilocócica) Exantemas virais

Critério de gravidade Escore denominado SCORTEN

Tratamento O reconhecimento precoce de reação e a retirada do fármaco é a mais importante ação terapêutica, visto que o atraso pode ser gravemente deletério ao paciente Além de cuidados de suporte, não existem terapias eficazes universalmente estabelecidos. No entanto, existe uma vasta experiência com diversas terapias, incluindo corticóides e gamaglobulina intravenosa. Infelizmente, nenhuma foi adequadamente estudado em ensaios clínicos controlados.

Corticóides Estudos retrospectivos sugerem que os glicocorticóides podem aumentar a morbidade. Complicações por infecção (24%) e sangramento gastrointestinal (18%). A duração da hospitalização foi maior no grupo tratado com esteróide. Outro estudo randomizado prospectivo As crianças no grupo de tratamento (metilprednisolona – 4 mg/kg/dia) menor duração da febre (quatro x nove dias) Nenhuma redução significativa no período de erupção da pele. Conclusão: evitam glicocorticóides em crianças Pode causar efeitos colaterais significativos Prognóstico geral é boa com cuidados de suporte sozinho

Gamaglobulina intravenosa Os dados que envolvem o uso de imunoglobulina intravenosa (IVIG) são limitados e conflitantes. Estudo multicêntrico de revisão retrospectiva de 48 pacientes. Dose total média relativamente elevada (2, 7 gramas / kg) Sete dias após o início dos sintomas Em 90% as lesões de pele e da mucosa cessaram em 2 a 3 dias. Resultados desfavoráveis foram associados a maior área de superfície corporal afetada, doses mais baixas de IVIG e mais dias de sintomas antes do início do IVIG.

Gamaglobulina intravenosa Em resumo, embora a eficácia de IVIG para SJS não foi demonstrado de forma convincente, a maioria dos estudos de pacientes com SJS sugerem benefício, particularmente com doses mais elevadas. Sugerem o uso de IVIG (Grau 2 c). Administrar uma dose de 1 g/kg por dia durante 3 dias.

Plamaférese e Talidomida Plamaférese: não houve diferença: Mortalidade; Tempo de permanência no hospital; Tempo para reepitelização. Talidomida: um potente inibidor de TNF-alfa aumento da mortalidade entre aqueles que receberam o agente ativo.

Prognóstico Identificação precoce e a suspensão da medicação melhoram o prognóstico Taxa de mortalidade: SJS - 1 a 3% Necrólise epidérmica tóxica - 25 a 35%

Sequelas Dermatológicas: Cicatrizes Pigmentação irregular Alopecia Oftalmológica: Olho seco / Fotofobia/ Deficiência visual Triquíase Neovascularização da córnea Ceratite e cicatrização da córnea levando à cegueira. Pulmonares: Bronquite crônica Bronquiolite obliterante Bronquiectasia e distúrbios obstrutivos

Prevenção Os pacientes devem ser instruídos e entender que reexposição pode ser fatal. As drogas estruturalmente semelhantes também devem ser evitados. Anticonvulsivantes Antibióticos

Referencias Bibliográficas BULISANI, A. C. P. , et all. Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva vol. 18 no. 3 São Paulo July/Sept. 2006. WHITNEY, A. H. , MILTON, H. N. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae. Site: Uptodate. WHITNEY, A. H. , MILTON, H. N. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Site: Uptodate.