UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA

UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ -TERMO Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com

HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL 4 WHO? 4 HOW? 4 WHY? 4 WHEN? HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto, PR Autor (s): Paulo R Margotto Kirks e Bonjei, 1986

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro þ O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno þ INCIDÊNCIA • – Relacionado com o grau de prematuridade – Aumento de sobrevida nos RN < 1000 g Peso < 1500 g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ 463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS þ Lesões Cerebrais encontradas - Dilatação biventricular – 24, 8% - Hiperecogenicidade PV – 25, 7% - HP / HIV – 10, 6% Bulhões e Margotto, 1996

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20 a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3 o T) þ Local mais comum de Hemorragia progressivamente 28 a 32 sem. : Proeminente - 2, 5 mm 23 -24 sem no sulco caudotalâmico - 1, 4 mm: 32 sem < 28 sem. : Hemorrafia sobre - Involução completa 36 sem. o corpo do núcleo caudado * O plexo coroide : RN mais maduro (MG residual ) Margotto, PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR FATORES INTRA-VASCULARES u Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG u Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55 mm. Hg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas u Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) þ FLUXO VENOSO DEFICIENTE Margotto, PR Kaiser JK, 2006 Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe,

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Volpe, 1989 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Patogênese: u Fatores intra-vasculares: u Distúrbios das plaquetas e da coagulação: u RN <1500 g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48% u RN <1000 g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% u RN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclin u Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41% u heparina para manter a patência do cateter: 4 x HIV þ Fatores vasculares: Tênua integridade vascular: u processo involutivo u ausência de muscular / colageno Andrew e cl, 1987 u Vulnerabilidade a SHI: Rennle e cl, 1987 u resposta aos anti-oxidantes Volpe, 1989 u alto metabolismo oxidativo Berverley e cl, 1984 Margotto, PR þ

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Patogênese: u. FATORES u Deficiente EXTRA-VASCULARES suporte vascular: sem contato direto com estruturas perivasculares u Atividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciça Margotto, PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR RN PREMATURO COM DMH EM VM Fluxo de sangue cerebral Flutuação FSC Pressão Veno Vulneraveis capilares da RUTURA CAPILAR INTRAVASCULAR DIST. PLAQ/CAPILARES E/OU COAGULAÇÃO EXTRAVASCULA R ALTA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: u PRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃO u CISTOS 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: u 15% DOS RN COM HIV u 80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV u INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL) u LESÃO ASSIMÉTRICA HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS) SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS) OBSTRUÇÃO Margotto, PR

þ HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: u ASFIXIA PERINATAL : u DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA u HIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MG u PARTO PÉLVICO: u RN < 1500 g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mm. Hg NOS CAPILARES u RN < 2000 g 5 X HIV CEREBRAIS þ RN NO RESPIRADOR u ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC u PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL þ SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na incidência e severidade da HIV *4 OCORRERAM APÓS SUSPENSÃO DO CURARE Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR MUDANÇA DO FSC FLUTUANTE Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA þ Eventos associados PERI/INTRAVENTRICULAR u PNEUMOTORAX: u 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h u 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DIMINUI O RETORNO VENOSO D C RESISTÊNCIA PRESSÃO VENOSA VASCULAR PERIFÉRIC CENTRAL VFS ARTÉRIA P CEREBRAL ANTERIOR A FLUXO SANG. MG PCO 2* E ACIDEMIA CADA mm. Hg NA PCO 2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMargotto, PR FSC 7 - 8%

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11 ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O 2 arterial o FSC para manter a entrega de O 2 cerebral constante u CONVULSÕES: FAtividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS: Avaliar o risco beneficio antes das 1 a 96 h de vida þ POSICIONAMENTO / DRENAGEM DE DECÚBITO: u TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSO u ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA CUIDADOS: u A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 o Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR VIBRAÇÃO: u AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO VENOSO) u PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA COM O RESPIRADOR CUIDADOS: u VIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADO u NÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCO þ PERCUSSÃO: u ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO FORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADOR u EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO Margotto, PR þ

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u EXSSANGUINEO TRANSF. , PLASMA, TRANSF. SANGUÍNEA, ALBUMINA F 8 RN TERMO - ET: DE 3 -13% NO VOL. SANG CEREBRAL F 6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg 20´ * TRANSF. SANG. 10 ml / Kg - 3 h * ET - ALIQUOTA : 7, 5 ml / kg AUMENTO DO FSC - 4 HIV FATAL - 2 HPV u EXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUME: RISCO DE 14 x Margotto, PR MAIOR PARA HIV

þ DMH: HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • hemorragia intraventricular • Alterações do FSC: • VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991 Flutuações da • VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991 VSFC • 1 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 1994 • META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM RISCO TODOS OS GRAUS • MULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / II (Robertson e cl, 1995) HIPEROXEMIA GERADOR DE RADICAIS LIVRES 0, 06 cm. FSC / seg 7, 6 mm. Hg HIPOXANTINAS LESÕES DE CAPILARES Margotto, PR MG Niljiram e cl, 1988

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTE EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684 g : X ) Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota. Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro -sepse precoce (Odds ratio 8, 19; 95% de intervalo e confiança 1, 55 -43, 1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4, 34; 95% intervalo de confiança 1, 42 - 1, 33) Uso de esteróides pré-natais: protetor. Odds ratio 0, 52; 95% intervalo de confiança 0, 30 -0, 90

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava Superior ( BFVCS ) - PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist - DAP confusão na interpretação DC - FVCS: marcador da perfusão cerebral - 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48 h ) - BFVCS: - menor IG - DAP grande - MAP - HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão ( adaptação do sistema cardiovascular Margotto, PR imaturo) þ

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991 g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) BFVCS 8 5 e 12 h parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes - Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS SUPORTE CARDIOVASCULAR NO PRÉ-TERMO - a HPRECÉM-NASCIDO / HIV altamente associada com BFVCS e EXTREMO ocorre assim que a perfusão melhora Autor (s): Martin Kluckow Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ RN A TERMO: u Roland e cl, 1990 : 19 casos HIV F 12 casos : Hemorragia talâmica F 3 casos : MG residual F 4 casos: Possivelmente plexo coróide 12 casos 6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia Cong. , Coagulopatia HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com a parede ventricular) þ CLÍNICA: Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Consciência, desvio dos olhos p/ baixo) Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR : : Hemorragia Intraventricular no Recem-nascido a termo Autor (s): Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor (s): Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular no Recém. Nascido a Termo com Mutação no Gene G 20210 A da Protrombina Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Hemorragia Talâmica / Gânglia Basal RN a termo – Asfixia Perinatal Margotto, PR Volpe, 1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ ASPECTOS CLÍNICOS: u TEMPO DE OCORRÊNCIA: F 90% ocorre nos 1 os 4 dias F Idade média do inicio: 38 h US 1 as 12 h de vida 1 ss 24 h vida ; 50% u SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min a horas F Coma F Convulsões tônicas generalizadas F Pupilas não reativas F Ausência de movimentos extra-oculares F Quadriparesia flácida F Abaulamento de fontanela F Hipotensão sistêmica Volpe, F Bradicardia Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENOR ( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS ) u Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável) u Decréscimo dos Mov. espontâneos e provocados u Hipotonia u Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo ) u Manobra da cabeça de boneca incompleta þ HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% u Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Papile e cl, 1978 u do ngulo poplíteo Dobowitz e cl, u Imobilidade ocular 1980 þ Margotto, PR Lazarra e cl,

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ngulo poplíteo Dobowitz e cl, 1980 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ DIAGNÓSTICO: u RECONHECIMENTO u Ultra-sonografia ; DO RN DE RISCO ( PT NA UTI ) F 3º dia de vida F 7 º dia de vida u GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE F Hemorragia na MG F Hemorragia intra-ventricular sem DV F Hemorragia intra-ventricular com DV F Ecodensidade periventricular INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto, PR LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) Volpe, 1989 Papile e cl, 1978

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto Hemorrágico periventricular Margotto, PR

Infarto Hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 65% 35% - DV progressiva lenta 35% Parada espontânea hemorrágico Hidrocéfalo pós- Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR u Dilatação Ventricular rapidamente progressiva + aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Margotto, PR Volpe, 1995 Marba, 1998

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE RN pequeno melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto, PR Shunt VP RN em Volpe, 1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Roland EH, Hill A , 1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓSHEMORRÁGICO Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor (s): Paulo R. Margotto

É possível prevenir?

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Prevenção: Intervenção pré – natal þ Prevenção do nascimento prematuro þ Transporte in útero þ Manuseio do trabalho de parto e nascimento þ Intervenção farmacológico pré – natal þ Vitamina K þ Pomerance, 1987: IG: 24 – 34 sem : 5% x 30% (controles) þ Thorp e cl, 1994: IG : 24 – 34 sem : 35, 8% x 42, 2 % controle ( n – 6) Vitamina K e fenobarbital Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Intervenção farmacológica préNatal þ Margotto, PR FENOBARBITAL : u Morales e Koerten F IG < 32 sem F Incidência (21 % x 43% ) F Severidade ( 5% x 20% ) u Shankaran e cl, 1986 F IG < 30 sem 6 h antes F Severidade ( 0 x 5% ) u Shankaran e cl, 1996 F IG < 35 sem F Incidência ( 22 - 35% ) F Severidade ( 1, 6 - 9, 4 % )

þ HEMORRAGIA CORTICÓIDES PERI/INTRAVENTRICULAR PRÉ-NATAL u Benefícios não pulmonares p/ o RN u Hemorragia Intraventricular: u Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem. F Dex; PAM 1 os 3 dias F HIV/LPV : 13% x 33% (p < 0, 01) u Maher e cl, 1994: 432 gestantes - 26 - 31 sem F Beta: HIV ( 3, 1% x 16, 5%) - OR : 0, 26 (0, 08 -0, 90) u Spirrilo e cl, 1994: 302 RN - 24 - 32 sem F Dex: HIV ( OR: 0, 24 - 0, 09 - 0, 61) u Shankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e V F Beta 18% 14, 7% ( parc ) 8% (comp ) Corticosteroide prevenção da HIV pré-Natal Margotto, PR O mais significante fator na

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, 1999 - HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo - Necessidade de drenagem ventricular - Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: i. NTERVENÇÃO PÓS - NATAL u RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL: Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( Na. HCO 3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) u CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE: Paralisia muscular ( Pancurônio): 1/4 vesus 10/10 controles ( 7 - HIV severa) u CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODIN MICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão Perlman e cl, 1983 de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, Lou e cl, 1982 pneumotórax, hipercapnia Cooke e Morgan , 1982 Omar e cl, 1985 Controle rigoroso da PA Zymonowicz e cl, 1986 Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Volpe, 1989 Margotto, PR

þ HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: u CORREÇÃO DE ANORMALIDADES NA COAGULAÇÃO F Beverley e cl, 1985 - Plasma Fresco: 10 ml/ kg na admissão e 24 h após: HIV 14 x 41% nos controles ( HIV severa : NS ) F Van der Bor e cl, 1986 - Plasma Fresco: sem benifícios u INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS: F Fenobarbital: u Donn e cl, 1981: HIV: 4 / 30 X 14 / 30 controles u Kuban e cl, 1986: maior incidência de HIV no grupo tratado (280 RN prematuros entubados ) F HIV : 26 / 135 (19% ) X 51/145 (35%) CONTROLE F HIV SEVERA: 8/135 ( 6% ) X 18 / 145 (13%) CONTROLE Chiswick e cl , 1983 F Vitamina E: peroxidação lipídica Speer e cl , Margotto, PR 1984

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda , Itália, Suiça u u HP / HIV : OR : 0, 65 – IC : 0, 47 – 0, 90 Severa : OR: 0, 56 – IC = 0, 35 – 0, 89 Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0, 11 – IC – 0, 02 – 0, 49 671 RN IG – 24 – 31 SEM Margotto, PR Walti e cl, 2002

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS * INDOMETACINA: Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle) Dose: * 0, 2 mg / Kg - 0, 1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Baixo fluxo urinário * 0, 1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses) Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: u INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: F INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0, 1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24 h 431 RN de peso 600 - 1250 g) MECANISMO: FSC (20 -30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágica DE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia ( hipoxia - hipercapnia) ESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: u INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: F INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0, 1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24 h 431 RN de peso 600 - 1250 g) MECANISMO: FSC (20 -30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágica DE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia ( hipoxia - hipercapnia) ESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0, 1 mg / Kg ) u Efeitos hemodinâmicos: u 21 RN ( 775 - 1245 g ; IG: 24 -31 sem) sem DAP (antes e após 6 h, 30 h e 54 h ) Veloc. FSC (14 -27%) de 38% na alteração no DC Mesentérico (15%) Resist. Vasc. cerebral volume de injeção 18% mesentérica Margotto, PR S/ PA CONCLUSÕES - A Indometacina VFS cerebral / mesentérico - mais a RV cerebral do que mesenterica - Não altera a função cardiaca

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros 18 meses Margotto, PR Ment e cl, 1996

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ INDOMETACINA - PROFILAXIA u Deve ser usada rotineiramente para prevenção ? F Quem receberia? F N 0 de doses, intervalo, dias de terapia ? F US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia ) F Insuf. Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFC FS retina, enterocolite necrosante F Peso < 1250 g F Suporte ventilatório F PA / gases em niveis aceitáveis F Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina, plaquetas F Dose inicial após a 1 a dose do surfactante F Infusão lenta ( 30 min) Bada, 1996 Margotto, PR

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

Tipos e níveis de evidências n n n n 1 - Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados. 2 - Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado. 3 - Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle. 4 - Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa. 5 - Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos. 6 -Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese 7 - Baseado na experiência ou intuição

Prevenção da Hemorragia Intracraniana 1 - Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 n Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. n Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190 -6

Prevenção da Hemorragia Intracraniana 2) Otimizar manejo durante o parto. n A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3 n Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV n Cooke RW Arch Dis Child 1991; 66: 403 -407 Clark C J Pediatr 1981; 99: 625 -28 Hawgood S Am J Dis Child 1984; 138: 136 -39

Prevenção da Hemorragia Intracraniana 2) Otimizar manejo durante o parto n B) Manejo do trabalho de parto por um especialista em medicina fetal - Evidência = 7 n C) Formar uma equipe especializada na reanimação em sala de parto - Evidência = 2 para sobrevivência e 6 para outros resultados. n

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n n 2) Otimizar manejo durante o parto D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145 -9

Prevenção da Hemorragia Intracraniana 3) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 6 n 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6 Surfactante profilático Para RNPT < 30 -32 sem ( risco para DMH ) comparado com o uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema intersticial e menor mortalidade. Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD 000510 Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor do que ao nascer. n Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F 70 -74

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n n n 5) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 7 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de stress Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade Evidência = 2, 3, 4, 6 ou 7 7) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 5 Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante. Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331 -8

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n n 8) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 4 Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de oxigênio. Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso ) 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 ° - Evidência = 4 Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi menor com a cabeça na posição elevada e na linha média. Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950 -3

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n 10) Otimizar terapia para hipotensão n Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 n Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 n

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n n n 11) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 1 Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT MBP. Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver - 2002 : CD 000174 RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista cognitivo com 18 meses de vida. Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: 1966 - 72 n Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com corioaminionite ?

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n 12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo. Evidência = 1 ou 2 Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver - 2000 : CD 000456 n 13) Evitar hipocapnia - Evidência = 3 PCO 2 = 40 mm. Hg ( Consenso )

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n 14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na primeiras 72 horas - Evidência = 2, 3 ou 4. Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440 -4 n 15) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 6 A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia transitória levando à vasodilatação e hipoxemia cerebral. Shah AR- J Pediatr 1992; 120 : 769 -72

Prevenção da Hemorragia Intracraniana 16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se necessário infundir em tempo acima de 30 minutos - Evidência = 3 n 17) Uso criterioso de dexametasona. Evitar o uso e se indicada evitar cursos prolongados - Evidência = 2 n

Então : n n Administrar betametasona pré natal. Administrar antibiótico pré natal para ruptura prematura de membranas. Uso criterioso de indometacina pós natal. SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PROGNÓSTICO: RELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIA E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ WHO ( QUEM ) ? u Peso ao nascer < 1500 g u Idade gestacional < 35 sem u Asfixia perinatal u Convulsões u Malformações u Aumento do Perímetro Cefálico þ HOW ( COMO ) ? u Transdutor setorial ( 5 MHZ) u Cortes coronal / sagital u Exame realizado na Unidade

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas WHY ( Por quê ) ? u Dilatação ventricular u Leucomalacia periventricular u Infarto hemorrágico u Hidrocéfalo hemorrágico u Atrofia cerebral u Porencefalia þ WHEN ( QUANDO ) ? u 1 OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorragicos) u Normais: Repetir com 7 dias mês / alta u HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas)

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ORGANOGRAMA DE DIAGNÓSTICO Ultra-sonografia cerebral Outro RN Asfixia Aumento do PC RN com peso ao nascer < 1500 g e / ou IG < 35 sem Meningite Infecções Congênitas Outras alterações neurológicas 1 ª US Malformações ( nos primeiros 3 dias de vida) Normal Repetir com 7 dias Normal Hemorrágica Repetir com 1 mês / alta Margotto, PR Anorrmal Repetir semanalmente Dilatação Ventricular Hidrocefalia pós Volpe, 1995 Marba, 1998

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2 a Edição, 2005 www. paulomargotto. com. br