Cetoacidose Diabtica Mariana Gadelha Hospital Regional da Asa

Cetoacidose Diabética Mariana Gadelha Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Equipe de Endocrinologia Pediátrica www. paulomargotto. com. br 20/8/2009

Introdução n A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral). n Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.

Etiologia n Omissão de dose de insulina, n Doses baixas de insulina, n Primodescompensação ( 25 a 50% ), n Infecções.

Quadro clínico § Queixa de astenia, dor abdominal, vômitos, cansaço, poliúria, e polidpsia. § Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com. estertoração pulmonar fina e hálito cetônico.

Quadro Clínico n n A desidratação é hiperosmolar, Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica// subestima-se o grau real de desidratação, n Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação agravam-se, n A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou estado comatoso indica comprometimento cerebral.

CUIDADO!!! Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidose, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade.

Diagnóstico Definição laboratorial: n n n ph < 7, 3 e bicarbonato < 15 meq/l (gasometria arterial ), Hiperglicemia > 300 mg/dl (Sandrini et al, 2007) > 200 mg/dl (Dunger et al, 2003) Cetonemia ou cetonúria.

Classificação CAD Intensidade Parâmetro LEVE MODERADA GRAVE BICARBONATO < 15 < 10 <5 < 7, 3 < 7, 2 < 7, 1 p. H Agus et al. Pediatr Clin N Am, 2005

Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica European Society for Pediatric Endocrinology Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria

Objetivos n Buscar a simplificação do tratamento da CAD , n Atualizar medidas terapêuticas, n Estabelecer uma conduta única a ser adotada no Pronto Atendimento.

Fundamentos do tratamento n Corrigir distúrbios hidreletrolíticos, n Restabelecer função cardiovascular e ventilatória, n Insulinoterapia (interromper formação ácido), n Corrigir a acidose, n Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.

1° Passo n Identificar : n Desidratação n Hiperglicemia n Acidose n Cetonúria

2° Passo HIDRATAÇÃO + INSULINA

Hidratação n Reposição da desidratação com soro fisiológico 0, 9% em 6 h*, + hidratação de manutenção (Holiday). n Em caso de choque: SF 0, 9% a 20 ml/kg/hora, repetir se necessário. n Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral! * Se osmolaridade > 320, repor depleção em 12 h. Osm= 2 x(Na+K) + glicose /18+uréia/6

Hidratação EXEMPLO Daniel, 8 a 2 m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia. correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC) idade Volume do EEC (% peso) RN 40% lactente 30% Pré-escolar 25% Escolar adulto e 20% Ex. físico: peso 20 kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado. Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros Grau de DEEC %de DEEC Grau de DEEC : grave = 25% leve 15% moderado 20% 25% de 4 l = 1 litro = 1000 ml grave 25% choque 30% Estimativa do grau de DEEC Volume de SF 0, 9%, em 6 horas = 1000 ml

Hidratação de manutenção (Holiday) n Deverá ser instalado desde o início Glicemia (mg/dl) Concentração do SG >300 5% 200 a 300 7. 5% <200 10% PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0, 9% 2 etapas de 500 ml, 55 gts/min SG 5% 500 ml, 3 etapas, 20 gts/min + eletrólitos Transformação com glicose 50%: SG 5% em 7, 5% volume 17 SG 5% em 10% volume 8

Reposição de potássio K inicial (m. Eq/L) Antes da 1ªdiurese 2 a 4 m. Eq/Kcal/dia >6 * n n Potássio 4 a 6 ------- 4 a 6 m. Eq/Kcal/dia <4 4 m. Eq/kg/ dia 6 a 8 m. Eq/Kcal/dia Cálculo do Kcal: 0 -10 Kg: 1 Kg= 1 Kcal 10 -20 Kg: 10 Kcal + 0, 5 Kcal/ Kg >10 kg >20 Kg: 15 Kcal + 0, 2 Kcal/ Kg >20 kg K do Daniel = 4, 8 m. Eq/l PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0, 9% 2 etapas de 500 ml, 55 gts/min SG 5% 500 ml, KCl 15 ml 3 etapas, 20 gts/min 3) Insulina regular 2 UI, EV ou IM, de h/h

Bicarbonato n n n p. H 6, 9 ou hipotensão ou arritmia Bic a administrar (m. Eq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2 A solução de Bic 8, 4% fornece 1 m. Eq/ml. Deve-se diluir o Bic 8, 4% com água destilada 1: 6 para torná-la mais fisiológica. Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção). Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005). Daniel: p. H= 7, 1, bic 3 PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0, 9% 2 etapas de 500 ml, 55 gts/min SG 5% 500 ml, KCl 8 ml 3 etapas, 20 gts/min 3) Insulina regular 2 UI, EV ou IM, de h/h

Insulina n Insulina regular PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: n 0, 1 UI/kg/hora, n EV ou IM, n até cetonúria ≤ 2+ & glicemia < 300 mg/d. L SF 0, 9% 2 etapas de 500 ml, 55 gts/min SG 5% 500 ml, 3 etapas, 20 gts/min 3) Insulina regular 2 UI, EV ou IM, de h/h

Insulinização n Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose. n Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos. n Se acidose for corrigida (p. H>7. 3 e bicarbonato >15) e já foram aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção, conforme tabela.

Resolvida a acidose n Cálculo de insulina regular SC Glicemia mg/dl < 200 Insulina Regular UI/kg/dose 200 a 250 0, 10 250 a 300 0, 15 > 300 0, 20 0

Dieta n Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos, n Iniciar com líquidos ricos em potássio, n Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições, n Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.

Insulina NPH n Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida. n Dose: 0, 5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir. n Em pacientes com diagnóstico anterior ao episódio, aumentar 10% da dose habitual. n Ajuste da dose de acordo com monitoração.

Complicações n n n n Hipoglicemia Hipopotassemia Hiponatremia dilucional Na desejado-Na encontrado x 0, 6 x P (Na desej. = 125 -130 m. Eq/l) Pseudo-hipo. Na: lipídeos séricos Hipocalcemia Hipofosfatemia (corrigir se P < 2, 5) Insuficiência renal aguda Edema cerebral

Obrigada!