Anamnesis y Registro de la Historia Mdica y

Anamnesis y. Registro de la Historia Médica y Odontológica Diagnóstico II Dra. Annabella Corzo M.

FICHA CLÍNICA § 1. DATOS GENERALES (DG) § 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE) § 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) § 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA) § 5. HÁBITOS § 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) v Nivel Educacional 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cardiovasculares Diabetes Problemas Endócrinos Problemas Renales Alergias Etc. . Ficha Clínica

ANAMNESIS

ANAMNESIS Parte del examen clínico que reune todos los datos personales y familiares del paciente referentes a la Historia médica. (Odontológica) INTERROGATORIO ORAL O ESCRITO

NIVEL EDUCACIONAL ? ? ?

Interrogar al paciente de la manera correcta. Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice

Empatía o Rapport § Cuando dos personas comparten un sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridad Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada.

Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.

PACIENTE CONTROLADO PACIENTE NO CONTROLADO

§ Paciente tratado: Cuando una enfermedad es tratada médicamente y se le cura la enfermedad.

Paciente en tratamiento § Recibe tratamiento por una enfermedad que se puede curar.

SIGNOS VITALES EQUIPO DE DIAGNÓSTICO PRESIÓN ARTERIAL (PA) 120/80 mm. Hg

Frecuencia cardíaca (FC) 70 ppm

Frecuencia Respiratoria (FR) 20 rpm y Capacidad Pulmonar (CP) seg

TEMPERATURA (37 – 37. 5 °C)

Protección = Seguridad

Exámenes de Laboratorio Consulta Médica Estudios especiales

EXAMEN CLÍNICO

VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE, ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!

DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO DEL PACIENTE

INTERROGANTES ? ? ? § ¿Es el paciente capaz fisiológica y psicológicamente. de tolerar, con una seguridad relativa, el estrés asociado al plan terapéutico propuesto?

INTERROGANTES ? ? ? §¿Presenta el paciente un riesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y mortalidad) durante el tratamiento dental previsto?

INTERROGANTES ? ? ? § Si el paciente presenta un riesgo superior al normal ¿qué modificaciones terapéuticas, si hay alguna, deben realizarse para minimizar el riesgo durante el tratamiento?

INTERROGANTES ? ? ? §¿El riesgo es tan elevado que afecta la seguridad del paciente en la consulta odontológica?

§En el caso de la atención odontológica del PMC deben tomarse en cuenta “Salud, Función y Estética”

CLASIFICACIÓN ASA American Society of Anesthesiologists

Sistema de clasificación de pacientes de acuerdo a su estado físico. Previo a la utilización de cualquier tipo de anestesia o sedación.

Provee una guía para la toma de decisiones en el manejo odontológico.

ASA I Paciente saludable y normal.

No requiere ningún cuidado especial en el manejo odontológico.

ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria o que tiene factores de riesgo significativos para la salud.

Fumadores, Alcohólicos, personas obesas, con ansiedad extrema Hipertensos (140 -159/90 -94), Diabéticos tipo II controlados.

Pacientes con soplos, con enfermedad cardíaca reumática asintomática, Pacientes alérgicos, asmáticos controlados, epilépticos controlados,

Portadores de la Hepatitis B y/o del VIH, Hiper o Hipotiroideos controlados, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve.

Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias altas agudas (IRA), Mujeres sanas embarazadas, Pacientes con miedo extremo al odontólogo, Pacientes sanos mayores de 60 años

Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados especiales, dependiendo del trastorno que padezcan. Ej. Antibioterapia profiláctica Toma de la presión arterial en cada cita, Sedación, Interconsulta médica, etc.

ASA III Pacientes con enfermedad sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.

Hipertensos (160 -189/95 -110), Angina de Pecho estable, Infarto al miocardio asintomáticos (después de 6 meses), Insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada.

Diabetes tipo I controlada, sida, y II no controlada Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, Hemofilia

Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular (ACV) asintomáticos (después de 6 meses), Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo sintomáticos.

• Pueden tener importante interacción con drogas. • Pueden requerir cuidados especiales.

• Generalmente requiere de interconsulta médica y cambios en el manejo odontológico.

ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica severa incapacitante y en constante riesgo de muerte.

Presentan sufrimiento respiratorio, aún en reposo. Presentan signos o síntomas de la enfermedad que padecen.

Pacientes con Insuficiencia Renal, Falla Hepática, sida en etapa avanzada

Angina de pecho inestable, Infarto del Miocardio antes de 6 meses, ACV antes de 6 meses, Hipertensión severa (+ 200/115), Insuficiencia Cardíaca Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)

Epilepsia no controlada (historia de hospitalización), Diabéticos tipo I no controlados (historia de hospitalización)

§ De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la situación médica del paciente. § Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). § Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización.

Requiere de modificaciones al manejo del paciente.

ASA V Son moribundos que no se espera que sobrevivan 24 horas. Son casi siempre terminales y hospitalizados.

Pacientes con Nefropatías terminales, Hepatopatías terminales, Cáncer terminal y Enfermedades infecciosas en fase terminal.

CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO DENTAL (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)