FORO DE ACTUALIZACION EN DOLOR Dolor agudo en

FORO DE ACTUALIZACION EN DOLOR Dolor agudo en atención primaria. Manual de supervivencia Beatriz Martínez Larios Médico de Familia. Centro de Salud Ejido Norte. Almería bemarla@semg. es

5º signo vital

Dolor agudo: se trata de un dolor de ataque repentino y de posiblemente limitada duración. Normalmente tiene una relación identificable temporal y causal con una herida o con una enfermedad

Lesión/ daño La Secuencia del Dolor Tiempo a la resolución Dolor crónico Dolor agudo Respuesta normal de tiempo limitado a una experiencia ‘nociva’ (menos de 3 meses) • Usualmente daño tisular evidente • Tiene una función protectora • Mayor actividad del sistema nervioso • El dolor se resuelve al sanar Dolor que ha persistido más allá del tiempo normal de cura tisular (usualmente 3 meses) • Usualmente no tiene una función protectora • Degrada la salud y la función El dolor agudo puede volverse crónico Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6): 23 -30; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: http: //www. iasp-pain. org/AM/Template. cfm? Section=Press_Release&Template=/CM/Content. Display. cfm&Content. ID=2908. Accessed: July 24: 2013; National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: http: //www. iasp-pain. org/Pain. Summit/Australia_2010 Pain. Strategy. pdf. Accessed: July 24, 2013; Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds. ). Bonica’s Management of Pain. 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.

Consecuencias de que no se alivie el dolor Dolor agudo Deterioro de la función física Dependencia Tiempo de recuperación prolongado Mayor riesgo de desarrollar dolor crónico Movilidad reducida En los medicamentos Readmisiones al hospital Trastornos del sueño En los miembros de la familia/otros cuidadores Costos económicos Deterioro inmunitario Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

Dolor postoperatorio: Aparece en paciente quirúrgico por su enfermedad previa, el procedimiento quirúrgico o la combinación de ambas

Dolor postoperatorio AGUDO Dolor mal tratado Dolor CRÓNICO postoperatorio Mathiesen. O. Pregabalin and dexamethasone for postoperative pain control: a randomized controlled study in hip arthroplasty. Br J Anaesth 2008 Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003

Dolor postoperatorio 80% de los pacientes sometidos a cirugía experimentan dolor postoperatorio <50% refieren alivio inadecuado del dolor 10– 50% desarrollan dolor crónico* 88% de estos refieren dolor moderado, grave o extremo 2– 10% de ellos el dolor es severo El dolor es la causa de 38% de las admisiones no anticipadas y las readmisiones después de una cirugía ambulatoria *Dependiendo del tipo de cirugía Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5): 349 -53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

Manual de Supervivencia

Abordaje del dolor. Anamnesis Historia Clínica detallada y exploración del síntoma “dolor”

Método O-P-Q-R-S-T O ONSET ¿Cuándo comenzó? P PROVOCATING/ PALLIATIVE Factores físicos o emocionales que provocan, incrementan o por el contrario palían el dolor Q QUALITY Cualidades del dolor. Describir con palabras propias ¿a qué se parece este dolor? R REGION/ RADIATION ¿Dónde duele? El dolor se irradia hacia algún sitio. La irradiación ¿sigue un patrón de dermatoma, nervio periférico? S SEVERITY ¿Qué intensidad tiene este dolor? ¿Podría medirla en números o con adjetivos? T TIMING ¿Es contínuo o intermitente? ¿Varía con el tiempo? ¿Es peor en algún momento del día que en otro?

Método SOCRATES Site: ¿Dónde se localiza el dolor? Onset: ¿Cuándo comenzó el dolor? ¿Fue súbito o gradual? Character: ¿Cómo es el dolor? Radiation: ¿Se irradia el dolor hacia algún sitio? Associations: ¿Hay otros signos o síntomas acompañantes? Time Course: ¿Sigue el dolor algún patrón ? Exacerbating/Relieving factors: ¿Hay algo que modifique el dolor? Severity: ¿Cómo es de intenso?

Método QISS TAPED:

Clasificación del Dolor Duración 1 Agudo Ubicación 2 Severidad 3 Cabeza Crónico Espalda baja Patofisiología 4, 5 Leve Nociceptivo Moderado Neuropático Severo Sensibilización central/ disfuncional Etc. 1. Mc. Mahon SB, Koltzenburg M. In: Mc. Mahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5 th ed. Elsevier; London, UK: 2006; 2. Loeser D et al (ed. ). Bonica’s Management of Pain. 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001; 3. Hanley MA et al. J Pain 2006; 7(2): 129 -33; 4. Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10): 2204 -5; 5. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl): S 2 -15.

Pero… ¿cómo lo medimos?

Escalas Unidimensionales

Escalas Multidimensionales y Escalas Dolor Neuropático

Abordaje del dolor. Exploración Inspección y Palpación Balance articular, neurológico y vascular

Tipos más comunes de dolor en la práctica general Cardiaco 3% [NOMBRE DE CATEGORÍA] [PORCENTAJE] Digestivo 3% Infeccioso 4% Otro 6% MSK – espalda 23% Síntoma* 12% MSK – otro** 8% MSK– cuello 4% MSK – tejido blando 25% Nota: tipos de dolor basado en los códigos ICD-9. *El uso del código de síntomas sugiere que el médico no pudo identificar la causa subyacente del dolor. **MSK – otro se refiere al dolor musculo-esquelético en lugares aparte del cuello, espalda o tejido blando ICD = Clasificación Internacional de la Enfermedad; MSK = musculo-esquelético Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5): 375 -85. 60%

Abordaje del dolor. Fase resolutiva • Involucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones • Acordar objetivos de tratamiento reales antes de iniciar un plan de tratamiento Alivio del dolor Mejoría de la función Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2): 149 -58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3): 265 -75. Efectos Adversos

Abordaje del dolor. Fase resolutiva

Tratamiento multimodal del dolor Higiene del sueño Terapia física Manejo del estilo de vida Farmacoterapia Manejo del estrés Manejo intervencionista del dolor Terapia ocupacional Educación Terapias complementarias Biorretroalimentación Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): 581 -624; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. ; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

¿Como tratamos el dolor agudo? Tratar de acuerdo con el mecanismo del dolor involucrado Analgesia Multimodal Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1): i 69 -85.

Analgesia multimodal • Combinación Opioide Potenciación de fármacos con mecanismos de acción complementarios • Selección de dosis que permite alcanzar un efecto sinérgico y minimizar efectos adversos • Evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de la asociación de fármacos Paracetamol AINEs/coxibs Antidepresivos… 1 Raffa RB. J Pain. 2010; 11: 701 -709 • Un esquema de dosis adecuado mejora la adherencia al tratamiento cumplimiento del paciente Langford RM et al. Clin Rheumatol. 2006; 25: S 2 -S 8 Plancarte et al. Cancerologia. 2006; 1: 273 -281 Demelues et al. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20: 7 -12 y el

Tratamiento Farmacológico

Dolor Neurópático 1. Guía de Práctica Clínica sobre el Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático Periférico en Atención Primaria. Rafael Gálvez y cols. 2016. Madrid. Editorial Master Line y Prodigio S. L. Avalada por: Sociedad Española del Dolor (SED), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Sem. FYC), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).

Dolor Nociceptivo leve AINE/AAP • No actúan sobre receptores opioides • No inducen tolerancia o dependencia • Efecto techo para la analgesia IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS • • Acción analgésica de grado moderado Acción antiinflamatoria Acción antipirética Acción antiagregante plaquetaria REGLAS PRÁCTICAS DE USO: - Prescripción racional (evitar pacientes con riesgo particular) - Dosis más baja eficaz - Durante el mínimo tiempo posible - Evitar asociar varios AINEs - Evitar usar con ACO, corticoides o tóxicos (alcohol…) - Gastroprotección en grupos de riesgo EMEA/378695/2006: EMEA Press Release: update on review of non-selective NSAIDS. 26 Sept 2006 AEMPS. Diclofenaco y riesgo C-V. Restricciones de uso. Ministerios de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 17 Junio 2013. Disponible en: http: //www. aemps. gob. es/informa/notas. Informativas/medicamentos. Uso. Humano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_16 -2013 -diclofenaco. pdf

Dolor Nociceptivo moderado/intenso Opioides • Actúan PREFERENTEMENTE sobre receptores opioides µ • Inducen tolerancia o dependencia • No Efecto techo para la analgesia IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS REGLAS PRÁCTICAS DE USO: - Prescripción racional (evitar pacientes con riesgo particular) Opioid Risk Tool - Tratamiento ascendente y escalonado hasta la dosis más baja eficaz - Durante el mínimo tiempo posible - Establecer pacto terapéutico con el paciente EMEA/378695/2006: EMEA Press Release: update on review of non-selective NSAIDS. 26 Sept 2006 AEMPS. Diclofenaco y riesgo C-V. Restricciones de uso. Ministerios de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 17 Junio 2013. Disponible en: http: //www. aemps. gob. es/informa/notas. Informativas/medicamentos. Uso. Humano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_16 -2013 -diclofenaco. pdf

Aplicar analgesia balanceada/multimodal para controlar el dolor con el mínimo de efectos adversos

¿Es util en dolor agudo la combinación Dexketoprofeno/Tramadol? • Dos fármacos conocidos y de contrastada eficacia • Diferentes mecanismos de acción: AINE - Opiáceo • Farmacocinética complementaria Brinda la posibilidad de reducir las dosis eficaces Posibilidad de disminuir los efectos adversos • DKP y TRAM interacción sinérgica • Mayor efecto antinociceptivo que cada fármaco por separado a la misma dosis Sinergia de efecto antinociceptivo en dolor agudo nociceptivo somático y visceral Cialdai C, Giuliani S, Valenti C, Tramontana M, Maggi CA. Comparison between oral and intraarticular antinociceptive effect of dexketoprofen and tramadol combination in monosodium iodoacetate-induced osteoarthritis in rats. ; Miranda HF, Puig MM, Romero MA, Prieto JC. Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009. 23: 81 -88. 1 Moore RA et al. BMC Anaesthesiol. 2016; 16: 9 2 Barbanoj et al. Exp Rev 2008; 8: 1625 -1640 3 Scott LJ et al. Drugs. 2000; 60: 139 -176

¿Es util en dolor agudo la combinación Dexketoprofeno/Tramadol? • Espectro de acción más amplio • Mayor eficacia • Analgesia central y periférica equilibrada • Inicio rápido del efecto y duración prolongada • Mejor cumplimiento terapéutico • Mejor relación eficacia/seguridad • Farmacocinética complementaria • Sinergia analgésica e interacción antagonista en cuanto a la inhibición del tránsito gastrointestinal Raffa RB. J Pain. 2010; 11: 701 -709 Moore RA et al. Br. J. Anaesth 2016; 116: 269 -276

Dolor Agudo ¿qué hacer? 1. - Creer el dolor del paciente 2. - Dar las dosis adecuadas de analgésicos y documentar la respuesta del paciente 3. - Tratar el dolor antes de que aparezca 4. - Tratar agresivamente 5. - Los opioides son muy útiles en dolor agudo SI Titular, titular…. Consensus Statement, the Aerican Pain Society and the American Academy of Pain Mangement Statemet. Clinical journal of Pain. 1997. Mr: 13[1*: 6 -8

Dolor Agudo ¿qué hacer? 6. - Anticiparse a los efectos adversos 7. - Tratar “by the clock” 8. - Explicar al paciente el tratamiento SI 9. - Realizar seguimiento y ajuste del tratamiento Titular, titular…. Consensus Statement, the Aerican Pain Society and the American Academy of Pain Mangement Statemet. Clinical journal of Pain. 1997. Mr: 13[1*: 6 -8

Dolor Agudo ¿qué no hacer? 1. - Usar tratamiento intramuscular 2. - Hablar de “narcóticos” 3. - No usar opioides por miedo o desconocimiento 4. - No tratar el dolor hasta tener un diagnóstico Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the acute abdomen. 2000 Evitar, evitar…. Consensus Statement, the Aerican Pain Society and the American Academy of Pain Mangement Statemet. Clinical journal of Pain. 1997. Mr: 13[1*: 6 -8

Mensajes clave • El dolor es complejo y multifactorial • El dolor agudo es extremadamente común, siendo el dolor musculoesquelético la presentación más frecuente en la atención primaria • No hay ningún test que pueda identificar o medir adecuadamente el dolor • El éxito en el tratamiento del dolor se basa en una historia y un examen exhaustivos del dolor, reevaluaciones oportunas y una selección adecuada de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos • El tratamiento oportuno y adecuado puede ayudar a evitar que el dolor agudo se convierta en dolor crónico

¡ C A GR ! S IA