SISSS02 P HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE

SIS-SS-02 -P HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS 1 2 CURP 3 Peso Nombre 4 a MES AÑO SERVICIO: CÉDULA PROFESIONAL: 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1. VER, 2. ESCUCHAR, 3. CAMINAR, 4. USAR BRAZOS/MANOS, 5. APRENDER/RECORDAR, 6. CUIDADO PERSONAL, 7. HABLAR/COMUNICARSE, 8. EMOCIONAL/MENTAL, 9. NINGUNA; b: 1. POCA DIFICULTAD, 2. MUCHA DIFICULTAD, 3. NO PUEDE HACERLO, 9. SIN DIFICULTAD c: 1. ENFERMEDAD, 2. EDAD AVANZADA, 3. NACIÓ ASÍ, 4. ACCIDENTE, 5. VIOLENCIA, 6. OTRA CAUSA, 9. SIN DIFICULTAD ATENCIÓN CURATIVA UNIDAD CONSULTANTE TM CONTRAREFERIDO PRESENTA CARTILLA TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO RADIOGRAFÍAS OTRAS ATENCIONES FÁRMACO TERAPIA CIRUGÍA BUCAL TERAPIA PULPAR PIEZA PERMANENTE PIEZA TEMPORAL CURACIÓN CON MATERIAL TEMPORAL IONÓMETRO DE VIDRIO RESINAS CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA PROMOCIÓN DE LA SALUD No. DE PIEZAS OBTURAEXTRACCIONES AMALGAMA SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS APLICACIÓN DE BARNIZ CON FLÚOR No. DE PIEZAS ODONTOXESIS DE TEJIDOS BUCALES DE HIGIENE DE PRÓTESIS PROFILAXIS INST. DE USO HILO DENTAL INST. TÉCNICA CEPILLADO D I A G N Ó S T I C O CONTROL DE PLACA BACTERIANA REVISIÓN APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ATENCIÓN PREVENTIVA ESQUEMA BÁSICO PRIMERA VEZ EN EL AÑO RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO MIGRANTE DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD) MEDICIONES PESO/TALLA DERECHOHABIENCIA PROSPERA SEGURO POPULAR No. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE INDÍGENA 3. DERECHOHABIENCIA: 1. IMSS, 2. ISSSTE, 3. OTRA SEXO RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 1. PRIMERA VEZ, 2. SUBSECUENTE CLAVE DE LA EDAD 2. SEXO: 1. HOMBRE, 2. MUJER EDAD 1. CLAVE DE LA EDAD: M. MESES, A. AÑOS SERVICIO: 1. ODONTOLOGÍA, 2. ODONTOPEDIATRÍA, 3. ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 88. OTROS FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE PERSONAL: 1. PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 2. ODONTÓLOGO, 3. ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 88. OTROS DÍA TIPO DE PERSONAL: CURP: NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN DE CAVIDAD BUCAL NOMBRE UNIDAD: CLUES: FECHA: RT 1ª vez b 1ª vez c 1ª vez a 1ª vez Talla No. de Afiliación CURP Peso Nombre b 1ª vez Talla No. de Afiliación CURP c Peso Nombre a b 1ª vez Talla 1ª vez No. de Afiliación CURP c Peso a 1ª vez Nombre b Talla No. de Afiliación 1ª vez c SIS-2017