Registros de Enfermera Aspectos Legales y Profesionales Lic

Registros de Enfermería Aspectos Legales y Profesionales Lic. en Enfermería Ana Galvagni

REGISTROS de ENFERMERÍA ü Constituyen parte fundamental de la asistencia sanitaria. ü Están integrados a la historia clínica (art. 15 y 16 Ley Nac. N° 26. 529) ü Conllevan responsabilidades de índole profesional y legal. ü Para su confección se requiere rigor científico.

Pero … ¿qué son los Registros de Enfermería?

DEFINICIÓN Son un “testimonio documental” donde queda plasmada en forma escrita toda la información datada e identificada de la secuencia cronológica de las actuaciones enfermeras en relación al cuidado integral del paciente, así como su respuesta frente a dichas intervenciones profesionales.

BENEFICIOS üPosibilitan el intercambio de información sobre los cuidados brindados. üFavorecen la continuidad de la atención.

üFacilitan el desa- rrollo de un lenguaje propio para comunicar las funciones singulares de enfermería (ROL AUTÓNOMO)

üFacilitan la investi- gación clínica y docencia en enfermería. üConforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios.

üTienen una finalidad jurídico-legal. Constituye una prueba objetiva en la valoración de la conducta y los cuidados que brinda el enfermero al paciente.

REALIDAD de los REGISTROS Frecuentemente NO se traducen en una exposición sistemática de los cuidados brindados. Incumplen con exigencias metodológicas, ya que se limitan a describir respuestas fisiológicas del paciente o detallan las intervenciones de otros profesionales.

FALLAS QUE SE COMETEN CON MAS FRECUENCIA AL REGISTRAR ü Uso inadecuado de términos médicos. ü Bajo cumplimiento de la normatividad. ü Suelen ignorarse aspectos culturales, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales de los pacientes.

ü Presencia de información no válida y extensa, que no refleja los problemas y las necesidades del paciente. ü Falta de consenso a la hora de registrar de forma estandarizada (cada servicio realiza en forma diversa la redacción).

ü Concepción del registro de enfermería como un elemento estático y no como un proceso continuo de intervenciones enfermeras. ü Considerar que la realiza- ción de los registros obedece más a exigencias administrativas que a una función comunicacional y formativa.

RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

üCompletar los datos de la valoración tan pronto como sea posible (evita errores u omisiones). üNunca registrar los procedimientos antes de realizarlos. -

üUsar tinta negra y escribir con letra clara y legible. Si no se posee buena caligrafía, utilizar letra de imprenta. Que las anotaciones sean correctas ortográfica y gramaticalmente. Usar abreviaturas consensuadas que no induzcan a error.

üNo borrar, no usar líquido corrector, ni tachar lo escrito de forma que sea ilegible. Ante un error corregirlo sin tapar las palabras originales. Trazar líneas inclinadas (/ / / /) sobre la frase y ponerla entre paréntesis. Escribir: “no corresponde”.

üNo dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas. Si hay que anotar algo que se ha olvidado, hacerlo al recordarlo anteponiendo la frase “anotación tardía”.

üAnotar en forma objeti- va y ceñirse a los hechos, evitar juicios de valor, prejuicios u opiniones personales. üEscribir los datos subje- tivos usando citas entre comillas. -

Evitar el uso de términos connotación negativa referentes al paciente. Los adjetivos deben calificar conductas o comportamientos.

Si el paciente prefiere no con- testar alguna pregunta, escribir “no desea responder”. Si se obtiene información significativa de otra persona, escribir el parentesco y/o la relación. Mantener la confidencialidad de la información (inc. “d”, art. 2° Ley Nac. N° 26. 529)

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescripto así como las acciones emprendidas al efecto. Escribir siempre las variaciones a la norma, así como cualquier acción emprendida en relación con ellas. -

Expresar las observaciones en términos cuantificables. Los hallazgos deben describirse meticulosamente (tipo, tamaño, aspecto, etc. ). Si hace una afirmación cualitativa, acompañarla de la evidencia.

Los hechos deben anotarse de forma clara, precisa y concisa. Las notas deben proporcionar la descripción y secuencia temporal de los acontecimientos (¿qué sucedió? ¿cuándo? ¿cómo? ¿dónde? ) Se debe hacer constar la fecha, hora y firma del enfermero responsable. -

RECORDEMOS !!!! El registro de enfermería es el documento a través del cual se evalúa el nivel de la calidad técnico-científica y ética del profesional enfermero. Refleja no sólo el grado de responsabilidad en el desempeño de su práctica, sino también los deberes del colectivo respecto al paciente.

“Estamos tan ocupados llevando a cabo lo urgente, que no tenemos tiempo para hacer lo importante” (Confucio) “Las constancias escritas de los cuidados prestados forman parte de los cuidados mismos” (Ruiz Hontangas) Lo que no está escrito no está hecho «

Muchas gracias por su atención