HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL HRAS INFECTOLOGIA PEDITRICA

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA DENGUE DIOGO PEDROSO DEZEMBRO – 2010 www. paulomargotto. com. br

Histórico Origem espanhola - "melindre", "manha“ Final do século XVIII, no Sudoeste Asiático e nos Estados Unidos (OMS) só a reconheceu como doença neste século Febre hemorrágica da dengue - década de 50, nas Filipinas e Tailândia Após a década de 60, a presença do vírus intensificou-se nas Américas

Histórico O sorotipo 1 Primeira vez em 1977, inicialmente na Jamaica, mas foi a partir de 1980 que foram notificadas epidemias em vários países O sorotipo 2 Cuba, foi o responsável pelo primeiro surto de febre hemorrágica ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989

Aspectos Epidemiológicos OMS – 2, 5 bilhões de pessoas – sob risco de contrair dengue 50 milhões de casos / anualmente 550 mil – hospitalização 20 mil óbitos

Aspectos epidemiológicos - Brasil 1981 – 1982 - Epidemia – clínica /laboratorial Boa Vista (RR) Den 1 e 4 1. 200 casos 1986 – epidemias RJ e capitais nordestinas Forma continuada Epidemias

Perfil epidemiológico Ministério da Saúde - Maio 2009 874 casos FHD 77 óbitos por FHD – índice letalidade de 8, 8%

Dengue Doença febril aguda Curso benigno ou grave Mais importante arbovirose que afeta o ser humano Maior impacto em países tropicais Agente etiológico: Vírus RNA - Arbovírus Gênero Flavivirus Família Flaviviridae Sorotipos 1 a 4

Dengue Vetores Mosquitos do gênero Aedes Reservatório Humano é fonte de infecção e reservatório vertebrado Modo de transmissão Picada do mosquito

Definições

Dengue Período de incubação: 3 a 15 dias Período de transmissibilidade: Do ser humano para o mosquito enquanto houver viremia (um dia antes da febre até o 6º dia de doença) No mosquito após repasto de sangue infectado o vírus se aloja nas glândulas salivares da fêmea, fica em incubação de 8 a 12 dias e inicia multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de transmitir a doença até o final de sua vida

Dengue Susceptibilidade Universal Imunidade homóloga Permanente Imunidade heteróloga Temporária (6 meses)

Definições importantes Caso suspeito de dengue clássico: Doença febril aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa que esteve nos últimos 15 dias em área de risco. Apresentação de pelo menos 2 dos sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Caso confirmado de dengue clássico: Confirmação laboratorial. No curso de epidemia a confirmação pode ser feita com critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos

Definições importantes (cont. ) Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue (FHD): Todo caso suspeito de dengue com manifestações hemorrágicas. Caso confirmado de FHD: caso de dengue confirmado laboratorialmente com todos os critérios: Febre 7 dias Plaquetas <100. 000 Tendência hemorrágica: prova do laço, petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas ou trato gastrointestinal, hematúria Aumento da permeabilidade vascular e extravazamento de plasma manifestado por: Hto 20% em relação ao basal, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite

Definições importantes (cont. ) Caso de dengue complicação: Todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD, sendo o diagnóstico de dengue clássico insatisfatório. Caracterizado com um ou mais dos seguintes achados: Alterações graves no sistema nervoso central (encefalite, psicose, Guillain-Barré, demência, coma, depressão, delírio) Insuficiência hepática Disfunção cardio-respiratória Plaquetas <50. 000 Leucócitos<1. 000 Hemorragia digestiva Derrames cavitários Óbito

Manifestações Clínicas Febre inespecífica Dengue Clássica Sem manifestações hemorrágicas Com manifestações hemorrágicas Febre hemorrágica da dengue (FHD) Síndrome do choque da dengue (SCD)

Febre inespecífica Febre - frusta e leve Oligossintomáticos Assintomáticos Mialgias Cefaléia de intensidade menor Dengue Clássica Maior contigente - infectados

Dengue Clássica Estado geral - compometido Febre – súbito Cefaléia intensa Mialgia Artralgia Dor retroorbital “febre quebra-ossos” risco 17, 5 -> dengue

Dengue Clássica Náuseas / Vômitos Tonturas / Intensa prostação Exantema Maculopapular Púpura Petéquias Equimoses

Dengue Clássica Exantema Pequenas áreas de pele sã “ilhas brancas em um mar vermelho” Prurido Muitas vezes de difícil controle

Febre Hemorrágica da Dengue 4 -5 dias de evolução Após período de melhora aparente Extravassamento extracapilar Manifestações Hemorrágicas Exame Físico Púrpuras Hepatomegalia dolorosa Petéquias (face, palato, axilas, extremidades) Esplenomegalia (menos frequentes) Gengivorragias Melena / Hematúria Sangramento TGI

Febre Hemorrágica da Dengue (OMS) Grau I: única manifestação hemorragica é prova do laço Grau II: Hemorragias espontâneas leves (epistaxe, sangramentos de pele, gengivorragia) Grau III: colapso circulatório, com pulso fraco e rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e pegajosa Grau IV: choque profundo (síndrome do choque da dengue)

Febre Hemorrágica - Susceptibilidade Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos. Resposta imunológica secundária fica exacerbada

Febre Hemorrágica - Susceptibilidade Teoria integral de multicausalidade fatores de risco: Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, reça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior Virais: virulência da cepa, sorotipo Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, seqüência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

Febre Hemorrágica da Dengue FATORES DE RISCO Cepas e características do vírus Ac preexistentes Predisposiçao genética Faixa etária Infecções sequenciais Mais de um soro tipo circulante Den 2 Den 3 Den 4 Den 1

Diagnóstico Clínico / Epidemiológico / Sorológico

Aspectos laboratoriais Manifestações Clínica Alterações Tratamento Laboratoriais adequado “Todo paciente com dengue deverá, assim que possível , ser submetido à coleta de sangue para realização de hemograma com quantificação de plaquetas”

Aspectos Laboratoriais Hemograma – série vermelha Anemia discreta – 3° dia (interferência viral na MO) Hematócrito Referência 38% Crianças 40% Mulheres 45% Homens Hto > 10% reposição volêmica Hto > 20% FHD Hto: Hb > 3, 2 fuga capilar

Aspectos Laboratoriais Hemograma – Série branca Leucócitos padrão variável Leucopenia – 3° dia de doença Leucocitose – 40% dos casos de FHD “Leucograma não deverá ser utilizado como critério de exclusão da dengue ou FHD” Linfócitos atípicos Período no qual FHD mais provável indicativo de formas mais graves da doença Hemogramas não automatizados

Aspectos laboratoriais Hemograma – Série plaquetária Plaquetopenia “Super valorização” Fisiopatologia da plaquetopenia Momento evolutivo Parada na produção medular 48 hs antes da febre Imunomediada Durante o transcurso da doença Efeito lesivo virus-plaquetas Durante fase de viremia

Aspectos laboratoriais Hemograma – Série plaquetária Parada na produção medular Imunomediada FHD Efeito lesivo vírus-plaquetas Plaquetopenia acentuada Vasculopatia Coagulopatia

Aspectos laboratoriais TGO / TGP - 8 x valores de referências TGO – lesão hepatocelular + comprometimento muscular Uréia / Creatinina – diagnósticos diferenciais Albumina / Globulina albumina = indicativo de fuga capilar MS - Valor referência < 3, 0 g/dl Sumário de urina Manifestações hemorrágicas Diagnósticos diferenciais – doenças febris agudas – ITU

Exames de Imagem Radiografia de Tórax Ecografia abdome superior Edema da parede da vesícula Extravassamento de líquido

Confirmação laboratorial – testes sorológicos “ Em crianças, os testes sorológicos devem ser interpretados da mesma forma que em adultos, levando se em consideração as peculiaridades relativas à passagem de anticorpos maternos no primeiro ano de vida”

Viremia e resposta imune (primária e secundária) na dengue

Confirmação laboratorial – testes sorológicos Reação de MAC Elisa Ig M para dengue Positivação – após 5° - 7° dia de febre Mac –ELISA Ig. M Dengue Após 10 dias de doença 5º dia 80% FHD Primeira consulta / Convalescência 6 a 10 dias 93% 10 a 20 dias 99% Segunda infecção = Ig. M Ig M persiste por meses Determinação quantitativa de Ac Ig. G Níveis > 1: 1240 indicativo de infecção secundária Incapazes de determinar sorotipo circulante

Confirmação laboratorial Isolamento viral exame de excelência Primeiros cincos dias de doença Casos graves (epidêmico e não epidêmico) Vantagens Isolamento viral Determinação de infecção aguda Não epidêmico – todos os casos Identificar soro tipo Epidêmico – amostragem (VE) Sangue total – imediatamente refrigerada em freezer a -20 C Inoculada em cultura de célula, em cérebro de camundongos Testes moleculares

Teste rápido para dengue Detecção da proteína NS 1 Imunocromatrografia Imunoenzimático Diagnóstico na fase aguda Replicação viral Sensibilidade e Especificidade elevados

Diagnósticos Diferenciais influenza, Enteroviroses Sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa Hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose Malária, riquetsioses, síndromes purpúricas Kawasaki, púrpura autoimune Farmacodermias e alergias cutâneas Abdome agudo na criança

Prova do laço

Indicações de internação hospitalar Presença de sinais de alarme. Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. Comprometimento respiratório: Dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas <20. 000/mm 3 Independentemente de manifestações hemorrágicas Impossibilidade de seguimento Co-morbidades descompensadas

Critérios de Alta Hospitalar Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir: Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica; Melhora visível do quadro clínico; Hematócrito normal e estável por 24 horas; Plaquetas em elevação e acima de 50. 000/mm 3; Estabilização hemodinâmica durante 24 horas; Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.

Dengue sem manisfestações hemorrágicas Tratamento ambulatorial Hidratação oral: 60 a 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soro de reidratação oral Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros Orientar sobre sinais de alarme e de desidratação. Analgésicos e antitérmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contínuo NÃO UTILIZAR SALICILATOS

Dengue clássico com manifestação hemorrágica Hematócrito e plaquetas, tipagem sanguinea Hemoconcentração: Htc/Hg >3, 5; plaquetas < 100. 000; Htc >38% em menores de 12 anos (mulheres > 40% e homens > 45%) Hidratação Pode ser oral se paciente estável Sinais de choque: SF 0, 9% ou Ringer 10 -20 ml/Kg Antipiréticos e analgésicos sem AAS Se houver hemoconcentração e paciente estável, observação por 12 a 24 horas. Repetir exames, se houver tendência a normalidade alta hospitalar

Paciente com sinal de alarme e/ou choque Exames inespecíficos: obrigatórios Hemograma completo. Tipagem sangüínea. Dosagem de albumina sérica. Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) Ultrassonografia de abdome e de tórax Bioquímica: Glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria, Exames específicos (sorologia/isolamento viral): obrigatório

Paciente com sinal de alarme e/ou choque Fase de expansão: Soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20 ml/kg/h, podendo ser repetida até três vezes. Fase de manutenção (regra de Holliday-Segar) Fase de reposição de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0, 9% ou Ringer lactato 20 a 40 ml/kg/24 horas, com avaliação periódica. Pode-se aumentar a oferta de líquidos desta fase, de acordo com a avaliação clínica e laboratorial

Paciente com sinal de alarme e/ou choque Manifestações hemorrágicas ausentes ou presentes. Choque refratário Expansores Plasma – 20 a 30 ml/kg Dextran 40 – 10 a 15 ml/kg Albumina 20% 0, 5 -1, 0 g/kg IV, em 2 horas Edema agudo de pulmão

Transfusões de plaquetas Hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada à plaquetopenia <50. 000/mm³, avaliar a indicação Plaquetopenia <20. 000/mm³ sem repercussão clínica devem ser internados e reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horas

Caso n. 1 Menino de 4 anos, encaminhado de um serviço de urgência com história de febre alta, contínua, acompanhada de cefaléia, calafrios, mialgia e artralgia há quatro dias. No dia do atendimento além desses sintomas apresentou vômitos e gengivorragia. Ex físico: BEG, normotenso, desidratação 1° grau , ausência de hepatomegalia. Ap. CV, Respiratório. e SNC s/alterações, extremidades bem perfundidas.

Qual a conduta a ser realizada? a) iniciar TRO e liberar para casa com orientação b) iniciar TRO e fazer hemograma e plaquetometria c) iniciar hidratação venosa e transfusão de plaquetas.

Hemograma : HB: 10. 5 g/dl, HT: 34, 1%, Leucócitos totais: 3800 cels/mm 3 com 40% de linfócitos, sendo 3% atípicos, plaquetas: 42. 000/mm 3 Qual o diagnóstico? A) Febre hemorrágica do dengue B) Dengue clássico com hemorragia C) Sindrome de choque do dengue

Caso n. 2 Menina de 12 anos é trazida por familiares ao PS com quadro de lipotímia, dor abdominal e vômitos. Há 5 dias vem apresentando febre alta, cefaléia e mialgia e desde ontem apresenta rash máculopapular difuso, pruriginoso com melhora do quadro febril. Ao exame físico está pálida, desidratada, afebril, com hepatomegalia dolorosa e dor à palpação abdominal. PA: 80/60. Nega sangramentos.

O diagnóstico mais provável é: a) Febre hemorrágica do dengue b) Meningococcemia c) Sepse

Em relação à conduta a ser adotada além da internação: A)Reposição volêmica EV, transfusão de plaquetas, dexametasona B)Reposição volêmica , heparina e dexametasona C) Reposição volêmica e eletrolítica EV, monitorização clinico -laboratorial

O hemograma revelou HT: 48% e plaquetas de 30. 000, 3500 leucócitos com ALT 59. Qual o exame complementar a ser feito na emergência para ajudar no diagnóstico: a) RX tórax e US abdominal b) Hemocultura e US abdominal c) Punção lombar e hemocultura

Destaque três elementos presentes indicativos de gravidade: a) hepatomegalia dolorosa, desidratação, febre alta b) hepatomegalia dolorosa, vômitos e lipotímia c) lipotímia, febre alta e desidratação

Como tratar do prurido? Evitar ao máximo o uso de drogas sistêmicas, pois o prurido é passageiro. Utilizar preferencialmente medidas conservadoras. Prurido importante - anti-histamínicos (dexclorfeniramina, hidroxizine, loratadina) Cuidado com a sedação demasiada.

Questões freqüentes E a queda de cabelos, o que fazer? E na segunda vez que tiver dengue? Terei uma dengue hemorrágica? Vou transmitir dengue ao meu bebê? Como deverá ser o calendário vacinal do meu filho? Quando poderei voltar a tomar a minha aspirina? E o anticoncepcional? Quanto tempo devo afastar-me do trabalho?