Toxoplasmose Congnita Hospital Regional da Asa Sul Braslia

Toxoplasmose Congênita Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF Dra. Nathália Bardal -R 3 de Neonatologia Brasília, 30 de novembro de 2011 www. paulomargotto. com. br

Introdução n Zoonose de distribuição universal n Protozoário T. gondii n Soropositividade em adultos : 40 -80% n Prevalência: -50 -80% Brasil -15, 8% EUA -80% França -10% Austrália

Introdução n Brasil: Mulheres em idade fértil Ig. G+: 60 -75% n Soroconversão durante a gravidez: 6, 4/1. 000 gestantes n 40% das infecções primárias na gravidez causam infecção fetal n Incidência de toxoplasmose congênita: 1 -7/ 1. 000 nascidos vivos

Patogênese – ciclo evolutivo n Três formas: -Taquizoíto (infecção aguda) -Cisto ( bradizoítos - tecidos) -Oocisto (esporozoítos – solo/ fezes de gato)

Patogênese - Transmissão n Fezes de gato (oocisto) n Alimentos contaminados (oocisto) n Carne de boi, porco, carneiro (cisto) Gato: hospedeiro definitivo Oocistos/ cistos – taquizoítos – circulação sanguínea – encistamento (músculo esquelético/cardíaco, cérebro, olhos)

Patogênese – Transmissão Vertical n Somente toxoplasmose primária n Não haverá transmissão em gestações Não sucessivas n 1º trimestre – 30%, porém formas mais graves n 2º trimestre – 30 -70% n 3º trimestre – 100%, formas menos graves menos

Patogênese – transmissão vertical n Prevenção primária: mais eficaz para diminuir a incidência da doença n Gestantes susceptíveis: -não ingerir carne mal passada -ovo (quente ou cru) -água não potável -verduras cruas -frutas que não sejam lavas com detergente -Manipular fezes de gato, horta e carne crua somente com luva

Formas clínicas n Doença Neonatal Doença clínica presente ao nascimento n Forma sub-clínica Assintomático/ Oligossintomático Diagnóstico de primoinfecção materna ou Persistência de títulos elevados no latente n Doença nos primeiros meses de vida Coriorretinite/ calcificações intracranianas

SINAIS E SINTOMAS

Sinais e Sintomas n 90% assintomática PORÉM 33% desses RN tem 1 ou + sinais da doença , alteração do LCR é a mais comum n ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO TARDIO!

Sinais e Sintomas n Prematuridade n Gemelaridade Manifestações clínicas similares em monozigóticos n SNC -Hidrocefalia obstrutiva -Convulsões -Microceflia – sem evidência -Incoordenação da deglutição

Sinais e Sintomas n Olhos -Coriorretinite 80% é bilateral 30 -50% das formas sub-clínicas 70 -94% das formas sintomáticas -Atrofia do nervo óptico -Baixa acuidade visual -Estrabismo -Microftalmia ****Os títulos sorológicos NÃO são preditores de lesão ocular****

Coriorretinite

Sinais e Sintomas n Alterações endócrinas -Mixedema Diabetes insipidus n Sistema Renal -Síndrome Nefrótica n Ossos - Periostite não está presente

Sinais e Sintomas Fígado -Calcificações hepáticas (raras) -Hepatoesplenomegalia n Pele -Petéquias, equimoses, hematomas (trombocitopenia) n n Eritroblastose e Hidropsia (Coombs negativo)

Sinais e Sintomas n Ascite n Miocardite / Pericardite/ Endocardite n Vômito/ diarréia n Surdez (raro)

Calcificações Intracranianas n Únicas ou múltiplas n Desaparecerem com tratamento n Não apresentam distribuição característica n Predominam em região occipito-parietal e temporal. Vasculite necrose infiltração celular calcificação

Calcificações Intracranianas Margotto, PR

Calcificações Intracranianas Segura, M

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico 1. Isolamento do Toxoplasma: -Inoculação em camundongos -Isolamento em cultura de células *Fibroblastos / imunofluorescência -PCR (detecção de ácidos nucléicos) *Sangue , urina, LCR, tecidos, líq. Amniótico

Diagnóstico 2. Testes sorológicos: Métodos manuais e automatizados MANUAL: -Imunofluorescência: mais sensível e específico -Ig. M / Ig. G -Resultado em títulos - Menor título positivo: 1/16 AUTOMATIZADOS: -ELISA -MEIA (microimunopartículas) -Quimioluminescência -Ig. M/ Ig. G -Resultados em índices

Diagnóstico 3. Detecção de antígenos do parasita (P 30) 4. Teste de avidez Ig. G Deve ser realizado no 1º trimestre de gestação, caso contrário, não tem valor! *Alta (>30%): infecção > 3 m *Baixa: não pode ser interpretado como infecção recente pois pode permanecer baixa por > de 5 meses após primo-infecção

Diagnóstico n Gestante susceptível n Gestante infectada Pefil IF-Ig. M recentemente n Gestante imune IF – Ig. G ELISAIg. M Teste de avidez Suscetível < 1/16 Negativo negativo Não realizar Infecção recente >1/16 a Positivob Positivoc Baixad Imune >1/16 Negativo Positivo Negativof Altag ATENÇÃO: 1. Ig. M pode ser positivo em títulos baixos por até 3 anos, não caracterizando infecção aguda 2. Infecção recente : níveis séricos > 3 de Ig. M ELISA

Diagnóstico n Ig. M + não significa infecção aguda em gestante necessariamente, pois pode permanecer positivo por > 18 meses n Deve-se quantificar os títulos n Resultados acima de 3, 0 UI/ml: maior incidência de toxoplasmose congênita

Diagnóstico Fetal USG obstétrico: -Calcificações intracranianas -Dilatação ventricular PCR positivo no líquido amniótico

Diagnóstico no RN n Testes Sorológicos: n Ig. M+ -infecção? -falso positivo? -Ig. M anti-Ig. G (escape placentário)?

Diagnóstico no RN n 2 amostras de sangue positivas do RN n Há possibilidade de passagem transplacentária de Ig. M materno ao RN: Ig. M deve negativas até o 7º dia de vida, e a infecção congênita deve ser excluída

Diagnóstico no RN n Hemograma: leucocitose, anemia, eosinofilia, plaquetopenia n LCR: Hiperproteinorraquia (>1 g/dl) n Aumento de BD e elevação de transaminases n RX crânio: calcificações. Ausência não exclui a doença, deve-se solicitar TC crânio n USG crânio: menos sensível para detectar calcificações n F. O. : coriorretinite / uveíte n AP de placenta

Manejo Clínico do caso Suspeito FM com toxoplasmose aguda na gestação -Exame clínico -HMG -Sorologias -LCR -F. O. -USG crânio -RX crânio Iniciar tratamento Casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados TC crânio

TRATAMENTO

Tratamento Pré-Natal n Sem consenso na literatura sobre sua eficiência n Não há estudos randomizados n HRAS: série de casos (15 anos): houve diminuição da transmissão vertical se tratamento iniciado no 1º trimestre e mantido até o parto n Até 18 semanas: espiramicina n Após: esquema tríplice

Tratamento pré-natal n Espiramicina: diminui a transmissão placentária, não trata o feto infectado n Pirimetamina : teratogênica

Tratamento pós-natal n Esquema tríplice (pirimetamina / sulfadiazina/ ácido folínico) n Tratamento deve ser mantido por 2 meses no mínimo n Acompanhamento: se descartada a infecção, suspender as drogas, caso contrário, manter até 12 meses n Corticóide: prednisona 1 mg/kg/dia 1. hiperproteinorraquia (>1 g/dl) 2. uveíte/coriorretinite em atividade

Tratamento pós-natal n Deve-se tratar mesmo os pacientes ASSINTOMÁTICOS pelo alto índice de sequelas n Controle de tratamento: Hemograma quinzenal (Pirimetamina: neutropenia)

Tratamento pós-natal n Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia (em 2 doses) (suspensão: 100 mg/ml) n Pirimetamina: 2 mg/kg/dia por 2 dias 1 mg/kg/dia por 2 -6 meses 3 x/ semana até 1 ano de vida (suspensão: 2 mg/ml) n Ácido folínico: 10 mg 3 x/semana

Acompanhamento clínico n Mensal até confirmação n Sorologias: -Nascimento -1º/ 3º / 5º/ 8º/ 12º meses n Classificação dos casos

Acompanhamento clínico n Casos descartados: assintomático , Ig. M - , negativação do Ig. G antes dos 12 meses de vida. n Casos Suspeitos: assintomático ou sintomático, Ig. M - , valores de Ig. G ascendentes n Casos Confirmados: Ig. M+ ou - , Ig. G com títulos em ascenção e positivo > 12 meses de vida

Acompanhamento Clínico n Casos confirmados: acompanhamento por toda a vida, mensal no 1º ano, bimestral no 2º ano e semestral posteriormente. n Função renal, hepática TC crânio n F. O. : -3/3 meses pré-escolar -semestral por toda a vida

Dúvidas n 1. Se a mãe tem sorologia de pré-natal realizada no 1 o trimestre Ig. G+ e Ig. M - , é necessário continuar realizando sorologias nos outros trimestres ou já posso considerar que a gestante é imune e não há riscos? Ou somente uma sorologia prévia a gestação com Ig. G+ e Ig. M - me garante isso?

Resposta: Dra. Liu Campello Porto n Segundo o manual da SES/DF e da SES/Paraná (que provavelmente será a orientação do Ministério da Saúde), gestante Ig. G + e Ig. M - é considerada imune.

Dúvidas n 2. Se a mãe tem sorologia de 1 o trimestre Ig. G+ e Ig. M- , mas o obstetra continuou pedindo o exame nos outros trimestres e me deparo com uma sorologia Ig. M+, como devo proceder? INVESTIGAR O RN OU CONSIDERAR FALSO POSITIVO?

Resposta: Dra. Liu Campello Porto n O obstetra deverá solicitar a quantificação do Ig. M: se < que 3, 0 deve ser residual (infecção crônica) e teste de avidez (se > )

Dúvidas n 3. a)MÃE com diagnóstico de toxo prévio à gestação , tratada, na gestação realiza sorologia e Ig. M é positivo. . . porém relata ter tratado toxo há anos, estar assintomática. . . quanto tempo o Ig. M fica positivo? n b)Posso aguardar o resultado da sorologia do RN para iniciar a investigação, pois tal Ig. M+ materno pode ser + pois ainda não deu tempo de negativar?

Resposta: Dra. Liu Campello Porto n a)Os últimos estudos referem que os resultados de Ig. M podem ser positivos por até 2 anos e meio. Esse tempo de positividade mais longo deve-se ao aumento da sensibilidade do método (e não a mudanças de características do Ig. M. . . ). Podemos concluir que, na medida em que forem surgindo testes mais sensíveis, conseguiremos detectar Ig. M por mais tempo. . . n b)Nesse caso, deve-se solicitar, inicialmente, apenas as sorologias do RN. Caso ele seja assintomático e Ig. M negativo, não deve ser continuada a investigação, nem iniciado tratamento e deve-se encaminhar ao ambulatório especializado.

Dúvidas n 4. Todo Ig. M+ MATERNO na gestação deve o RN SER CONSIDERADO SUSPEITO PARA TOXO E REALIZAR TODA INVESTIGAÇÃO OU PODE-SE EM ALGUNS CASOS AGUARDAR A SOROLOGIA DO RN? ? ?

Resposta: Dra. Liu Campello Porto n Segundo a recomendação da SES/DF e da SES/PR (que deverá ser a mesma do MS), todo RN filho de gestante Ig. M + deverá ser investigado e prescrito tratamento inicial. n Exceção: mãe comprovadamente imune (pergunta anterior)

BOM DIA A TODOS! Foi você que me passou Toxo? ? ?

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Anatomia Clínica: Toxoplasmose Autor(es): Vinício N. Nascimento, Thales Taveira, Marcos E. A. Segura, Liú Campello Porto/Paulo R. Margotto/Maria Tereza Alves : : Tese de Mestrado (Universidade de Brasília): Fatores de risco e marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congênita Autor(es): Liú Campello Porto Toxoplasmose congênita Autor(es): Liu Campello Porto