Hospital Regional da Asa Sul Caso Clnico Leishmaniose

Hospital Regional da Asa Sul Caso Clínico: Leishmaniose Visceral Apresentação: Aline Luiza Freire do Nascimento Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br 11/7/2008

Caso Clínico n n Identificação: M. V. S. , 3 anos e 9 meses, natural e procedente de Unaí-MG Informante : Mãe adotiva QP: Dor na barriga há 2 meses HDA: Mãe relata que a criança iniciou quadro de dor abdominal difusa sem fatores de melhora associado , sem relação com alimentação. Relata que no último mês , associado ao quadro álgico, a criança apresentou picos febris (38, 5º-39º C) diários principalmente no final da tarde. Refere que a febre cedia com antitérmicos comuns. Nega vômitos, náuseas e diarréia. Refere que nas últimas duas semanas notou aumento considerável do volume abdominal. Procurou serviço médico em Unaí-MG onde foi realizado hemograma que mostrou uma plaquetopenia e anemia. Foi encaminhado para o HRAS para investigação diagnóstica e conduta.

n n n Revisão de Sistemas Nega perda de peso Nega alterações oculares e de visão Nega otalgia, otorréia e diminuição da audição Nega epistaxe e rinorréia Nega gengivorragia ou qualquer outro sangramento. Nega taquicardia, palpitação, claudicação e edema. Nega disfagia, pirose, constipação ou diarréia. Nega melena e hematoquezia. Nega tosse, dispnéia, coriza, sibilância Nega disúria, hematúria, polaciúria, nictúria e dor lombar. Nega alterações de consciência e da marcha

Antecedentes Pessoais: n Refere que a criança nasceu de parto cesariano a termo. Mãe teve pré eclampsia. n Teve icterícia neonatal e fez fototerapia por poucos dias. Relata calendário vacinal em dia. n Refere que a criança mamou ao seio exclusivamente até o sexto mês e depois junto com a alimentação , foi desmamado aos 2 anos ( época em que foi adotado). n Relata atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ( andou com 2 anos e falou com 3 anos). n

Antecedentes Patológicos: n Nega doenças da infância. Nega internações prévias. Faz acompanhamento no ambulatório de genética. Nega cirurgias prévias, traumas , hemotransfusões e alergia a medicamentos. n

Hábitos de Vida: n Reside em casa com a mãe, residência de 3 cômodos com luz elétrica, água encanada e rede de esgoto. Nega animais domésticos. Refere vários animais doentes perto da casa onde mora (cães). n Refere que a criança está freqüentando a creche sem intercorrências. n Nega tabagistas ou etilistas no domicílio. n

n n n n Ao exame físico: Regular estado geral, prostrado, hipocorado (++/4+), acianótico, anictérico, hidratado, febril (38, 5ºC) Bom estado nutricional. Boca e orofaringe: sem alterações. AR: Boa expansibilidade. Murmúrio vesicular fisiológico bilateralmente sem ruídos adventícios. FR: 20 irpm ACV: RCR 2 T com bulhas normofonéticas sem sopros. FC: 82 bpm Abdome: Globoso, flácido, RHA+ , indolor a palpação superficial e profunda, Baço palpável a 7 cm do rebordo costal esquerdo e fígado palpável a 5 cm do rebordo costal direito. Genitália externa: Sem alterações Extremidades: Sem edema e bem perfundidas.

Exames n n n n n Rx de tórax : normal Hemograma: Leucócitos: 4. 400 Plaquetas: 115. 000 HM 3, 5 HG 9, 4 HT 29, 1 VCM: 81, 5 HCM: 26, 2

TGO 51 n TGP 13 n Eletroforese de Proteínas: n PT 7, 3 Albumina 3, 7 n

Mielograma: Medula puncionada em crista ilíaca ântero-posterior esquerda com saída de material ricamente medular normocelular, bem representada em todas as séries n Presença de parasitas isolados extracelulares (leishmania) n

Evolução Paciente iniciou tratamento com Glucantime após resultado do mielograma. n Manteve picos febris (38, 5º) até o D 5 de Glucantime n Hoje paciente está em bom estado geral , sem queixas e afebril há 48 h, hepatoesplenomegalia mantida e indolor. n Programada alta com seguimento ambulatorial. n

Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Visceral n Calazar- origem do nome Kal- azar (febre negra)

Epidemiologia n No Brasil: n Casos descritos em todos os estados litorâneos do Pará ao Paraná e nos estados centrais de Minas Gerais, Mato Grosso e Goiás.

Agente Etiológico n Protozoário da espécie donovani e gênero leishmania.

Agente etiológico Tipos n L. donovani infantum- causadora da leishmaniose visceral na Europa e Ásia. n L. donovani-comum na Índia e na África. n L. donovani chagasi- comum na América do Sul e na América Central. Formas: Promastigota (flagelada) e Amastigota (imóvel).

Vetor n É transmitida ao homem pela picada do mosquito fêmea flebotomíneo (Lutzomya longipalpis) n Nomes vulgares: Cangalha, asa dura, birigui e mosquito palha.

Ciclo

Reservatório

Etiopatogenia n n n Forma promastigota inoculada Fagocitada por células mononucleares (amastigota no interior) Ruptura dos fagócitos liberação de amastigotas Parasitismo disseminado de células do sistema reticulendotelial. Aumento de fígado, baço, linfonodos e repleção da medula óssea. Redução da hematopoiese medular, seqüestro esplênico, hemólise intravascular, hemorragias, anemia, trombocitopenia e leucopenia.

Tipos Inaparente n Clássica n Oligossintomática n Aguda n Refratária n

Quadro Clínico Período de incubação - Varia de 10 dias a 24 meses, sendo, em média, 2 a 4 meses. Mais Frequentes: n Febre prolongada n Esplenomegalia n Hepatomegalia n Emagrecimento, palidez e anorexia n Adinamia, apatia e desânimo n Distensão e desconforto abdominal

Quadro Clínico Menos Freqüentes: n Anemia n Sangramento n Adenomegalia n Desnutrição n Pigmentação cutânea n Infecções n Queda de cabelo, petéquias, equimoses n Icterícia n Diarréia

Diagnóstico Hemograma- anemia, leucopenia, neutropenia, eosinopenia, plaquetopenia. n Proteínas séricas- hipergamaglobulinemia policlonal e hipoalbuminemia. Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão acentuados quanto no mieloma múltiplo. n Proteína C e VHS aumentados n Transaminases aumentadas em até 3 vezes n

Confirmação Diagnóstica n Mielograma e mielocultura (sensibilidade de 50 -90%). Punção ou aspiração hepática ou esplênica ( se não há plaquetopenia<40. 000 ou coagulopatia)-sensibilidade de 75 a 90%. n

Sorologia: n Imunofluorescência indireta- > 1: 32 na forma clássica, com sensibilidade e especificidade de 90%. n Elisa- sensibilidade e especificidade de 96%. n Fixação do complemento.

Diagnóstico Diferencial Várias doenças podem apresentar quadro clínico semelhante tais como: n Salmolenose n Malária n Toxoplasmose generalizada n Histoplasmose generalizada n Doenças linfoproliferativas n Doenças de depósito lisossomal.

Tratamento Antimoniais Pentavalentes (Glucantime) menos tóxicos que os antimoniais trivalentes. n Rápida excreção- (mais de 90% da dose injetada excretada na urina em poucas horas). n Mecanismo de Ação –Leishmanicida e Imunoestimulador. n

Tratamento Esquema recomendado pela OMS: 20 mg/kg/dia de N-metilglucamina ( Glucantime) por quatro semanas com dose máxima de 850 mg/dia. No mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos. Fazer acompanhamento clínico e com exames complementares para detecção de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma e ECG). n

Efeitos Colaterais n Artralgia, mialgia, dor abdominal, náuseas, cefaléia, alterações renais, alterações hepáticas e cardiotoxicidade- arritmias e alterações eletrocardiográficas.

Tratamento A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, atuando nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo. A experiência clínica acumulada com seu uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo dos últimos anos. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuízo da eficácia com conseqüente diminuição de sua toxicidade. n A anfotericina B está indicada como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, co-morbidades, incluindo infecções bacterianas ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos – (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica). Na impossibilidade de administração desse fármaco, recomenda-se o encaminhamento do paciente a um hospital de referência ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela n

Tratamento de suporte Antibioticoprofilaxia n Antibioticoterapia n Suporte nutricional n Suporte hemoterápico. n

Critérios de cura n Os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre acontece por volta do segundo ao quinto dia de medicação específica e a redução do volume do baço e do fígado pode ser verificada nas primeiras semanas. Os parâmetros hematológicos melhoram a partir da segunda semana. n A normalização das proteínas séricas se dá de forma lenta e pode levar meses. n O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho ponderal são evidentes desde o início do tratamento. Nessa situação, o controle parasitológico ao término do tratamento é dispensável. n Ao final do tratamento, a presença de eosinófilos no sangue periférico é um índice de bom prognóstico. n O paciente tratado deve ser acompanhado durante 12 meses. Ao final desse período, se permanecer estável, será considerado clinicamente curado. n

Profilaxia n n n n Controle sanitário Inquérito sorológico de cães da área afetada e sacrifício dos cães acometidos. Borrifação com piretróide das áreas com cães infectados. Vigilância e tratamento precoce de todos os casos humanos. Alerta permanente a população quanto aos sinais da doença. Mosquiteiros, repelentes, telas nas janelas e canis. Limpeza urbana e peridomicilio.

n Ainda não há vacina eficaz. n A doença é de notificação compulsória.

Bibliografia n n Infecções e Parasitoses em Pediatria- Calil Kairalla Farhat Tratado de Pediatria –Nelson 16ª edição. Pediatria Básica- Eduardo Marcondes 8ª edição. Leishmaniose visceral grave normas e condutas -Manual do ministério da saúde http: //portal. saude. gov. br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc. pdf n Doenças causadas por protozoários- n Leishmaniose Visceral atualização- n Blackbook Pediatria 2005 3º edição www. fop. unicamp. br/microbiologia/aulas/protozoarios. pdf www. bibliomed. com. br/lib/Show. Doc. cfm? Lib. Doc. ID=13822&Return. Cat. I D=1804 - 37 k