Caso Clnico PLECT Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose

Caso Clínico: PLECT Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea Escola Superior de Ciências da Saúde Internato de Pediatria - 6º ano Apresentação: Maurício Carvalho Nieto Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br Brasília, 17 de agosto de 2010

Caso Clínico Identificação: ◦ ◦ ◦ ASM Sexo feminino 7 anos Natural: HRAS Procedente: Flores-GO Acompanhante: Mãe

Caso Clínico QP: “Caroço no pescoço há 2 meses”. HDA: Mãe refere que após picada de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.

Caso Clínico RS: ◦ Urina e fezes sem alterações ◦ Criança cronicamente constipada Antecedentes Fisiológicos: ◦ Nascida de parto normal, a termo, sem complicações. ◦ Atraso do DNPM, criança agitada, não consegue verbalizar frases. ◦ Vacinação em dia

Caso Clínico Antecedentes Patológicos. ◦ Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica. ◦ Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento. ◦ Nega outras internações hospitalares

Caso Clínico Hábitos de vida: ◦ Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica. ◦ Refere ter cachorro em casa ◦ Fumantes em casa (mãe) ◦ Nega etilistas ◦ Refere animais silvestres peri domiciliares

Caso Clínico Ao exame: ◦ BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. ◦ ACV: RCR, 2 T, BNF, sem sopros ◦ AR: MFV, sem RA ◦ AB: Plano, flácido, indolor, fígado e baço não palpáveis, RHA +. ◦ Ext: sem edema, boa perfusão

Caso Clínico Ao Exame: ◦ Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso. ◦ Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.

Caso Clínico: Foto ilustrativa:

Caso Clínico: (12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR: 0, 93 TGO=31 Plaq=264 TGP=21 Amilase=83 Leuc=7410 LDH=732 Neut=31 VHS=22 Linf=53 Hipocromia=+ Mono=4 Anisocoria= + Eos=10 Toxo IGM = + Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho normal.

Caso Clínico: Diagnósticos?

Úlceras Para o caso: (PLECT) ◦ Paracoccidioidomicose ◦ Leishmaniose tegumentar ◦ Esporotricose ◦ Cromomicose ◦ Tuberculose Cutânea

Paracoccidioidomicose Fungo dimórfico (Paracoccidioides brasiliensis) Principal micose profunda da América Latina No Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais.

Paracoccidioidomicose Infecção ocorre nas 2 primeiras décadas de vida ◦ Cerca de 10% da população das áreas endêmicas Porta de entradas: ◦ Inalatória, gastrointestinal, mucosas. ◦ Palitar dentes com capim x paracoco Não há relação

Paracoccidioidomicose Forma Crônica: ◦ 90% dos casos ◦ Acomete pacientes entre 40 e 60 anos ◦ Prevalência maior no sexo masculino (receptor de estrógeno no parasita) ◦ Pacientes HIV, transplantados, neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.

Paracoccidioidomicose Clínica: ◦ Tosse com ou sem expectoração de longa data. ◦ Dispnéia progressiva, fraqueza ◦ Emagrecimento, lesões bucais ◦ Radiografia de tórax com infiltrados nodulares ou intersticial.

Paracoccidioidomicose Aguda/Subaguda: (Hipótese para o Caso) ◦ 10% dos casos ◦ Crianças de 4 anos até adultos jovens ◦ Acomete ambos os sexos

Paracoccidioidomicose Clínica: ◦ Adenomegalias em praticamente 100% dos casos ◦ Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais ◦ Febre, fraqueza, emagrecimento. ◦ Hapatoesplenomegalia

Paracoccidioidomicose Os gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.

Paracoccidioidomicose Exames Laboratoriais: ◦ Apresentam leucocitose com eosinofilia ◦ Anemia ◦ Alterações do perfil hepático Diagnóstico: ◦ Biópsia da lesão é recomendada para o diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas ◦ Testes sorológicos Ig. M, Ig. A e glicoproteína 43 k. Da

Paracoccidioidomicose Tratamento: ataque e manutenção Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia) ◦ Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque 24003200 mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1 -2 meses com manutenção de 100 mg/dia de itraconazol por 6 -8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil

Leishmaniose Tegumentar Doença infecciosa, não contagiosa Causada pelo protozoário do gênero Leishmania Acomete pele e mucosas

Leishmaniose Tegumentar Ciclo: ◦ Animal parasitado amastigotas picada tubo digestivo promastigotas saliva homem células fagocitárias amastigotas

Leishmaniose Tegumentar Atinge região entre os trópicos nas Américas No Brasil: todos os estados ◦ Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres) ◦ Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)

Leishmaniose Tegumentar Animais com leishmaniose tegumentar:

Leishmaniose Tegumentar Leishmaniose cutânea: ◦ Curto período de incubação 15 -60 dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação. ◦ Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.

Leishmaniose Tegumentar Outras formas: ◦ Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras. ◦ Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).

Leishmaniose Tegumentar

Leishmaniose Tegumentar Leishmaniose Mucosa: Secundárias as lesões cutâneas. Geralmente após a resolução das lesões de pele Podem ser concomitante com a forma cutânea Caráter crônico

Leishmaniose Tegumentar Acomete homens após os 40 anos Acomete em maior freqüência a cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral. Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.

Leishmaniose Tegumentar Diagnóstico: Exames diretos: ◦ Escarificação: ◦ Impressão por oposição: ◦ Punção aspirativa: Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

Leishmaniose Tegumentar Meios indiretos: ◦ Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5 mm Sensibilidade de 90%

Leishmaniose Tegumentar Reação intradérmica de Montenegro: ◦ Pode ser negativa quando: Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-difusas Em pacientes imunodeprimidos ◦ Geralmente permanece positiva após o tratamento

Leishmaniose Tegumentar Métodos indiretos: ◦ Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes. ◦ Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.

Leishmaniose Tegumentar Tratamento: ◦ Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina ◦ Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina

Leishmaniose Tegumentar Tratamento: ◦ Lesões cutâneas: ◦ Dose de 15 mg Sb. V/Kg/dia para adultos e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha ◦ Lesões mucosas: Dose de 20 mg/Sb. V/Kg/dia se não houver resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha

Leishmaniose Tegumentar Calculo do antimoniato:

Esporotricose Micose cutânea e subcutânea Único agente causador em humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais Semelhança de contaminação entre os sexos

Esporotricose Transmissão: ◦ Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos) ◦ Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos

Esporotricose Formas Clínicas: ◦ Linfocutânea: 7 -30 dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas extremidades e nas crianças é em face

Esporotricose

Esporotricose Forma cutânea fixa: ◦ Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático Forma disseminada: ◦ Disseminação da lesão de forma hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos

Esporotricose

Esporotricose Diagnóstico: ◦ Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio ◦ Teste da esporotriquina (intradermoreação) Quando positivo indica contato com a doença Diagnóstico de presunção

Esporotricose Tratamento: ◦ Itraconazol 100 a 200 mg ao dia por 90 dias ◦ Iodeto de potássio 4, 5 -6 g adultos e 3 g crianças por 6 -10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica ◦ Termoterapia sobre as lesões até a melhora

Cromomicose Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo Causada pelo grupo de fungos demácios ◦ Habitat natural em solos e vegetais em decomposição Principal agente Phialophora verrucosa

Cromomicose Brasil maior prevalência mundial de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica Faixa etária 31 -40 anos Trabalhadores rurais Sexo masculino 15/1 Doença ocupacional

Cromomicose Transmissão: Por inoculação traumática do fungo pela pele, principalmente pelas extremidades

Cromomicose Sobre o fungo: ◦ Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados ◦ Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce ◦ Termotolerância de 37ºC

Cromomicose Quadro Clínico: Lesão papular de superfície eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico

Cromomicose

Cromomicose Quadro clínico: ◦ Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso ◦ Disseminação por contigüidade ◦ Sintomatologia com sensação de dor e prurido

Cromomicose Diagnóstico: Avaliar clínica e epidemiologia Fazer exame micológico com avaliação direta ◦ Avaliação ao microscópio ou com histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.

Cromomicose Diagnóstico: Cultura em meio ágar de Sabouraud ◦ Sensibilidade do exame direto e cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%

Cromomicose Tratamento: ◦ Terapia longa podendo haver recidivas ◦ Fluocitosina 100 -150 mg/kg/dia (rápida remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200 mg/dia) + fluocitosina (100 mg/kg/dia) por 6 meses. ◦ Outros esquemas podem ser feitos. ◦ Tratamento das lesões com crioterapia, termoterapia ou eletrocoagulação

Tuberculose Cutânea Lesões de pele causadas pelo M. tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia

Tuberculose Cutânea A transmissão ocorre pelas vias aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares

Tuberculose Cutânea Cancro tuberculoso ◦ Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural ◦ Ocorre em recém-nascidos e crianças ◦ Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A. A. R. nas lesões e sua cultura

Tuberculose Cutânea Tuberculose miliar exantemática ◦ Manifestação cutânea da tuberculose miliar ◦ Acomete em geral imunodeprimidos ◦ Ocorre devido a uma disseminação hematogênica da doença ◦ São pápulas eritematosas, purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas

Tuberculose Cutânea Figura de tuberculose miliar disseminada

Tuberculose Cutânea ◦ Diagnóstico feito pelo histopatológico das lesões ◦ Prognóstico ruim se o tratamento não for feito

Tuberculose Cutânea Formas abacilares Tuberculides papulo-necrótica ◦ Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes ◦ Predomínio em crianças e adultos ◦ Ocorre em região extensora de joelhos e cotovelos ◦ Diagnóstico pelo histopatológico e prova terapêutica

Tuberculose Cutânea

Tuberculose Cutânea Líquen escrofuloso ◦ Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos ◦ Localizam-se no abdômen, região interescapular e dorso ◦ Pesquisa de BAAR é negativa

Tuberculose Cutânea

Tuberculose Cutânea Correlação clínico patológica e um foco tuberculoso indicam o diagnóstico Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose

Tuberculose Cutânea Vasculite Nodular ◦ Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso ◦ Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores ◦ BAAR geralmente negativo ◦ Cicatrizes deprimidas ao se curar ◦ Diagnóstico clínico + histopatologia

Tuberculose Cutânea Vasculite Nodular

Tuberculose Cutânea Eritema nodoso secundário à tuberculose ◦ Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV ◦ Extremamente raro em crianças (3 casos descritos até hoje no Brasil) ◦ São nódulos eritematosos e dolorosos localizados em membros ◦ Diagnóstico feito pelo auxílio do histopatológico

Tuberculose Cutânea Eritema nodoso

Tuberculose Cutânea Tratamento: ◦ Esquema antituberculoso completo está indicado ◦ Esquema com isoniazida 5 -10 mg/kg/dia, rifampicina 10 -20 mg/kg/dia, pirazinamida 15 -30 mg/kg/dia

Referências M. Palmeira, K. Cherubini, L. S. yurgel. Paracocodioidomicoserevisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out. /dez. 2005. S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica, Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(2): 135 -150, mar. / a b r. 2003. Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana, FUNASA 2002. Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010; 27(6): 455– 60. E. L. Ribeiro, A. J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189 -192, 2006. T. N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86 -89, abr. /jun. 2009. A. C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed. ROCA. 2006

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