Caso clnico Leishmaniose Visceral Hellen Paula Oliveira Orientadora

Caso clínico: Leishmaniose Visceral Hellen Paula Oliveira Orientadora: Dra Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br Brasília, 18 de maio de 2010

Identificação RMS, 3 anos e 8 meses, sexo feminino, natural de Cavalcante-GO, residente e procedente de Teresina- GO Informante: pai; fidedignidade ruim. Queixa principal: “Febre, há 1 mês”

HDA Pai refere que a criança começou a apresentar há 1 mês febre baixa, não aferida, intermitente, com um pico diário, ficando até 3 dias sem apresentar febre. Há 15 dias começou a apresentar febre alta, com 2 picos diários (manhã e tarde), melhorando parcialmente com o uso de Paracetamol (12 gotas). Com a piora da febre houve aumento do volume abdominal.

Revisão de sistemas Refere Inapetência e astenia Sem outros sintomas associados

Antecedentes Pessoais Fisiológicos Nasceu de parto normal, a termo, hospitalar; Desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações; Imunizações em dia (SIC)

Antecedentes Pessoais Patológicos Pai nega patologias prévias 1ª internação Antecedentes Familiares: – Pai, 39 anos, saudável – Mãe, 35 anos, Doença de Chagas – Tem 3 irmãos, saudáveis

Hábitos de Vida Mora em zona rural Casa de alvenaria Não tem água tratada nem esgoto encanado Não possui animais domésticos.

Exame físico BEG, hipocorada (2+/4), hidratada, afebril ao tato, acianótica, anictérica Oroscopia: dentes em péssimo estado de conservação ACV: RCR em 2 T, BNF, com FC: 120 bpm AR: MVF, sem RA, FR: 26 ipm Abdome: globoso, doloroso leve, distendido, fígado a 4 cm RCD e baço a 9 cm, RHA + Ext: perfundidas e sem edema

Exames complementares PS Leucócitos: 3. 610 – ( Neu: 36, Bast: 0, Linf: 56, Mono: 08, Eos: 0) Hem: 2. 82, Hg: 5. 72, HT: 18. 8, Plaq: 60. 700 TGO: 14, TGP: 4, Uréia: 22, Creat: 0. 5, Na: 137, K: 3. 6, Cl: 110 PT: 6. 8 , Alb: 3. 0

Resumo do caso Febre prolongada + astenia + hiporexia + aumento do volume abdominal Hepatoesplenomegalia Pancitopenia Hipoalbuminemia + inversão albumina/globulina

Que é isso? ? ?

Leishmaniose Visceral Antropozoonose causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitida por insetos flebotomíneos.

Etiologia Leishmania donovani : Índia e leste da África Leishmania infantum: Ásia central e países do Mediterrâneo Leishmania chagasi: América Central

Disseminam-se pelo sist. Linfático e vascular, infectando fagócitos mononucleares do sist. reticuloendotelial

Por que a resposta Th 2 acontece? • Modo como o antígeno é apresentado • Virulência da parasito • Tamanho do inóculo infectante

Manifestações Clínicas Período de Incubação: 2 a 3 meses Forma assintomática: – Sorologia +, sem nenhuma manifestação clínica – Reatores no teste intradérmico Forma oligossintomática: – Sorologia + – Alguns sintomas inespecíficos : febrícula, tosse seca, diarréia, adinamia – Hepato ou esplenomegalia de pequena monta

Forma clássica: – Doença plenamente manifesta – Febre 38 -39º C, irregular – Emagrecimento progressivo caquexia – Hepatoesplenomegalia volumosa, – Anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia – Hipergamaglobulinemia

Há três períodos distintos: Período agudo: – Febre diária, de 15 a 21 dias, estado geral preservado. Hepatoesplenomegalia e anemia discretas. Período de estado: – Manifestações exacerbadas: perda de peso, febre, diária, palidez cutaneomucosa, diarréia, anorexia, adinamia, astenia, edema de MMII, tosse e hepatoesplenomegalia.

Período final: – não tratados evoluem para óbito com fenô Pacientes menos hemorrágicos importantes – hemorragia digestiva alta ou baixa; – Infecções bacterianas associadas; – Edema importante.

Portadores de HIV Pode ter comportamento oportunista; A manifestação é de uma forma visceral Apresentações atípicas são comuns: sem esplenomegalia, com envolvimento de pulmão, pleura, intestino, medula óssea (anemia aplásica).

Diagnóstico Epidemiologia: – Procedente de área endêmica ou viagens nos últimos 12 meses; Clínica: – Febre irregular – hepatoesplenomegalia – anemia

Exames laboratoriais: – Anemia – Leucopenia – Plaquetopenia – Transaminases (2 X o normal) – Hipoalbuminemia – Hipergamaglobulinemia

Diagnóstico laboratorial Provas Imunológicas: – ELISA / IFI Boa sens. e espec. em imunocompetentes Reação cruzada de anticorpos- hanseníase, Doença de Chagas, leishmaniose cutânea

Diagnóstico laboratorial Confirmação diagnóstica: – Detecção do parasita Esfregaço do sangue periférico + em 30% Aspirado de medula óssea + em 70% Aspirado esplênico + em 95% – Isolamento do parasito O cultivo in vitro em meios especiais apresentam positividades superiores a 60%.

Reação intradérmica de Montenegro • Reação de hipersensibilidade tardia • Relação infecção x exposição • HIV+ • Exames anteriores • Negativo na fase aguda - imunossupressão

Diagnóstico Parasitológico Inoculação em animais: – Inoculação em hamsters por via intraperitoneal – desenvolvimento da doença – Isolamento em 1 a 3 meses PCR: – Sensibilidade entre 94 e 100% – Apresenta dificuldades técnicas para realização

Tratamento – 1ª. escolha: antimoniais pentavalentes 20 mg/kg/dia de antimônio (Sb+5) IV ou IM por 2040 dias , em média 28 dias IV ou IM Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime®) Estibogluconato de sódio (Pentostan®) Efeitos colaterais em 30% – artralgias, mialgias, dor abdominal, vômitos, elevação de tansaminases e amilase – Alterações de repolarização no ECG, prolongamento de QT

– 2ª. escolha: anfotericina B No Brasil, no caso de falha na 1ª. escolha, recidiva Nos EUA, anfotericina lipossomal é a 1ª. (excelente tolerância, mas custo alto) Anfotericina B desoxicolato (Fungizon ®) 1 mg/kg/dia IV Anfotericina B lipossomal (Ambisome ®) 35 mg/kg/dia IV por 5 a 10 dias Efeitos colaterais: – Flebite, náuseas, vômitos, comprometimento da função renal, hipopotassemia, hipomagnesemia.

Indicações de uso de antibióticos: Antibioticoprofilaxia – crianças menores de 2 meses; – número de neutrófilos < 500 células/mm 3. – Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona – 75 a 100 mg/kg/dia em uma ou duas doses diárias + oxacilina 100 a 200 mg/kg/dia divididos em quatro doses diárias. Antibioticoterapia – pacientes com quadro infeccioso definido; – pacientes com sinais de toxemia. – Tratar de acordo com o foco.

Critérios de cura Primordialmente clínicos; Febre desaparece em torno do 5º dia; Ocorre posteriormente melhora do estado geral e diminuição da esplenomegalia; Os parâmetros laboratoriais tendem a reverter a partir de 2 semanas de tratamento.

OBRIGADA!