Leishmaniose Tegumentar Americana LTA Prof Paula Maciel Santos

Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC

Introdução n n Causada por diferentes espécies do protozoário gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas Infecção zoonótica – primariamente animais e secundariamente o homem, evolução crônica Transmissão por picada de flebotomíneos – gênero Lutzomya Ampla distribuição mundial e no continente americano (exceção Chile e Uruguai)

90% dos casos de leishmaniose tegumentar no mundo ocorrem no Afeganistão, Brasil, Irã, Peru, Arábia Saudita, Síria e Bolívia (WHO/CID/Leish/98. 9 Add. 1)

Casuística n n n Transmissão da doença em vários municípios de todas as unidades federadas Aumento na incidência nos últimos 20 anos A maior incidência na região norte e em segundo lugar a região centro-oeste Aumento progressivo em MT 100% dos municípios de MT com casos autóctones (casos confirmados com infecção na residência) Destaca-se o MT com 2. 615 casos em 2008

Etiologia Parasita intracelular obrigatório do sistema fagocítico-mononuclear n Ciclo biológico envolvendo obrigatoriamente mamíferos – hospedeiros definitivos n Forma aflagelada – amastigota (mamíferos) n Forma flagelada – flebotomíneo n Várias espécies de parasitas do subgênero Viannia e Leishmania n

Ninho de amastigotas

CICLO BIOLÓGICO E FORMAS EVOLUTIVAS DA LEISHMANIA Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos são depositadas na derme, onde são fagocitados por macrófagos *

Ciclo da Leishmania sp.

AGENTE ETIOLÓGICO Família Tripanosomatidae Gênero Crithidia Subgênero Complexo Espécie Leishmania L. donovani L. chagasi L. donnovani L. tropica Trypanosoma Viannia L. mexicana L. brasiliensis L. guyanensis L. amazonensis L. pifanoi L. brasiliensis L. peruviana L. guyanensis L. panamensis

Vetor Inseto hematófago, pequeno, cor de palha, com grandes asas pilosas para trás e para cima, cabeça fletida para baixo. Flebótomo: Pertence ao gênero Lutzomya Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus) No Brasil, 2 espécies principais fazem a transmissão: L longipalpis e L. wellcomei e outros. Nomes populares: mosquito palha, cangalhinha, birigüi

Padrões Epidemiológicos n n n Derrubadas e exploração de áreas nativas LTA é uma zoonose de animais silvestres (gambá, rato do mato), atingindo o homem Ocupação de antigas áreas, periurbanas sem correlação com derrubadas, ocupação de encostas, aglomerados semiurbanos Associação de LTA em cães, eqüinos, roedores possíveis reservatórios do parasita Exposição ocupacional e lazer

LTA Didelphidae: Metachirus nudicaudatus (Brown foureyed opossum), Brazil. Photo by L. H. Emmons. RESERVATÓRIOS . SILVESTRES: Alguns roedores (ratos do mato, ratão do banhado), marsupiais (gambá) e edentados (preguiça, tamanduá, tatu), canídeos. . DOMÉSTICOS: Cão, cavalo, jumento

Epidemiologia

a. Leishmania (Leishmania) amazonensis Distribuição pelas florestas da Amazônia, ampliando pelo nordeste e sudeste n Hospedeiros naturais: marsupiais, roedores (rato-soia) n Baixa prevalência n Causa úlceras cutâneas localizadas n Inclui a forma anérgica ou cutânea difusa n

b. Leishmania (Viannia) guyanensis n n n Norte da bacia amazônica até as Guianas Hospedeiros: preguiça, tamanduá, marsupiais e roedores Os vetores atacam em grande quantidade Lesões únicas ou disseminadas decorrentes de diversas picadas ou disseminação linfática Raro o comprometimento mucoso

c. Leishmania (Viannia) braziliensis n n n Espécie mais prevalente no homem Distribuição muito ampla, encontrada em todas as zonas endêmicas do país Nas regiões sudeste e nordeste os hospedeiros naturais são cães, eqüinos, mulas e roedores Manifestações com lesões cutâneas únicas ou múltiplas e complicações de disseminação hematogênica para as mucosas da nasofaringe Parece existir imunidade cruzada para o subgênero Leishmania, entretanto ela é parcial para a Viannia. São raras as reinfecções

Diagnóstico Clínico Leishmnaiose cutânea Leishmaniose Cutânea n (1) Forma Cutânea Única n (2) Forma Cutânea Múltipla n (3) Forma Cutânea Disseminada n (4) Forma Recidiva Cútis n (5) Forma Cutânea Difusa Leishmania braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania guyanensis (1, 2)

Diagnóstico Clínico Leishmaniose mucosa Leishmaniose Mucosa n (6) Forma Mucosa Tardia n (7) Forma Mucosa Concomitante n (8) Forma Mucosa Contígua n (9) Forma Mucosa Primária n (10) Forma Mucosa Indeterminada Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10) Leishmania amazonensis (8)

Fisiopatogenia A abordagem da fisiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da relação parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune específica n Macrófagos: células hospedeiras, apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição do parasito n

Fisiopatogenia n n n As celulas T “helper” CD 4+ tem função central, promovendo respostas adaptativas adequadas As células Th 1 produzem IFN-γ e são associadas a proteção contra patógenos intracelulares, como as leishmanias As células Th 2 produzem IL-4, IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos processos alérgicos, na proteção contra agentes extracelulares e no agravamento nas infecções por intracelulares

Leishmaniose tegumentar americana (LTA) Leishmaniose cutânea cutâneo-mucosa difusa

Cutânea n n Na pele a manifestação mais comum é a úlcera em 85% dos casos. Úlcera característica tem contorno circular, borda elevada, talhada à pique, lembrando a imagem de uma cratera. Pouco exsudativa, fundo granuloso. Pode ser colonizada por bactérias e leveduras.

Lesão verrucosa simétrica em cotovelos Forma úlcero-vegetante extensa, acometendo nádegas e membros inferiores

Mucosa n n Predileção por vias aéreas superiores, principalmente septo nasal Evolução arrastada, desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento de secreção, formação de crostas escuras e sangramento Doença nas mucosas está associada à exacerbação da resposta celular Resposta ao tratamento é satisfatória

Forma mucosa contígua. Notar comprometimento da pele (verrugas) associado a infiltração nasal e labial

Lesão mucosa tardia comprometimento de nariz (infiltração e edema). Nariz de tapir. Lábio superior com infiltração e lesão ulcerada atingindo a pele

Lesões mucosas

Leismaniose difusa

Difusa Nódulos isolados ou agrupados, máculas, pápulas e placas infiltradas. n As lesões se disseminam e têm limites imprecisos n Prova cutânea sempre negativa n Elevados títulos de anticorpos n Tratamento com resultados insatisfatórios, com recidivas constantes. n

Diagnóstico Diferencial n úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea

Formas vegetantes n esporotricose verrucosa, a cromomicose, a paracoccidioidomicose, a piodermite vegetante e a tuberculose verrucosa

Lesões mucosas n paracoccidioidomicose, hanseníase virchoviana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.

Diagnóstico Exame direto n Técnicas por escarificação, biópsia com impressão por aposição (imprint) e punção aspirativa n Histopatológico n Cultivo do material – meio NNN ou LIT (5 o dia até 1 mês) n Positividade é inversamente proporcional ao tempo de evolução n Lesões com infecção secundária também limitam o diagnóstico

Formas amastígotas (seta) de L. chagasi no interior de macrófago

Reação Exudativa e Tuberculóide (RE). Granuloma organizado constituído por células epitelióides, célula gigante tipo Langhans, em arranjo peculiar - HE, 160 x.

Diagnóstico imunológico n Intradermorreação de Montenegro (IRM) – leitura entre 48 a 72 h

Tratamento Antimonial pentavalente – droga de primeira escolha - Antimoniato N-metil glucamina - Stibogluconato de sódio (não comercializado no Brasil) n Anfotericina B n Pentamidina n

Úlceras pré e pós terapêutica

Referências Bibliográficas MANUAL DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA – 2000 – MS n TRATADO DE INFECTOLOGIA - VERONESI http: //saude. pr. gov. br/ftp/Saudeambiental/manu_leishman. pdf n