Leishmaniose Visceral Programa de Residncia Mdica em Infectologia

Leishmaniose Visceral Programa de Residência Médica em Infectologia Pediátrica Sylvia Ma L. Freire www. paulomargotto. com. br Brasília, 3 de dezembro de 2010

Leishmaniose visceral • Calazar – febre negra • 1903 – William Leishman – autópsia de soldado indiano • 1903 – Charles Donovan – descrição semelhante do baço de pacientes falecidos por malária crônica • 1913 – Mignone – Paraguai – paciente proveniente do Brasil

Etiologia • Protozoário da família Trypanosomatidae , gênero Leishmania: - L. infantum - L. donovani - L. chagasi • Intra-celular

Epidemiologia • • • OMS: 7 endemias de prioridade absoluta 500. 000 novos casos a cada ano Zoonose x antropozoonose ? América Latina: 90% - Brasil

Transmissão

Fisiopatologia e Imunologia • Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata • Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp 63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose

Fisiopatologia e Imunologia ESTADO IMUNOLÓGICO DO HOSPEDEIRO

Fisiopatologia e Imunologia • Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata • Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp 63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose

Fisiopatologia e Imunologia • Comprometimento do sistema retículoendotelial hipertrofia e hiperplasia - Fígado - Baço - Medula

Manifestações Clínicas Forma Assintomática Forma Oligossintomática Forma Clássica

Manifestações Clínicas • • • febre, hepatoesplenomegalia, astenia, emagrecimento tosse diarréia Procedência de zona endêmica Resposta ao tratamento empírico CASO CONFIRMADO

Manifestações Clínicas

Critérios de Gravidade • • Idade: < 6 meses ou > 65 anos Desnutrição grave Comorbidades Icterícia, manifestações hemorrágicas, edema generalizado e sinais de toxemia.

Diagnóstico Diferencial • Forma oligossintomática: esquistossomose mansônica, febre tifóide • Brucelose, tuberculose, malária e mononucleose infecciosa • Encardite infecciosa • Doenças hematológicas malignas

Diagnóstico Laboratorial • Provas inespecíficas • Provas específicas: - demonstração do parasito; - provas sorológicas; - técnicas de biologia molecular

Demonstração do Parasito • Exame direto de preparações coradas (Giemsa, Leishman): - Baço: 95 - 98% Fígado: 76 – 91% Medula óssea: 52 – 89% Linfonodo: 52 – 69% • Cultura: meio NNN • Inoculação em animais • Histopatológico

Métodos Sorológicos • Intradermorreação de Montenegro: extrato antigênico de promastigotas - hipersensibilidade tardia - Inquérito epidemiológico • Aglutinação indireta - S 91 a 100% E 72 a 100% - Reatividade cruzada - Não diferencia infecções recentes e tardias

Métodos Sorológicos • Imunoflorescência indireta - promastigotas de L. donovani - requer microscópio de imunoflorescência - Alta sensibilidade, especificidade moderada - Positividade precoce • ELISA - Mais sensível e menos específico - Antígenos purificados - Pouca precisão em casos subclínicos

Métodos Sorológicos • Imunocromatografia – “teste rápido” - Antígeno recombinante: r. K 39 Fácil execução Resultado em cerca de 10 minutos Sangue periférico: S 91 – 95% E 100% Identifica casos de “doença ativa” K 26 – potencialização da sensibilidade

Biologia Molecular • Reação de cadeia de polimerase - Detecta a presença de DNA da Leishmania a partir da utilização de oligonucleotídeos de seqüências conservadas de espécies - Sensibilidade de 94% - Alto custo

Exames Auxiliares • Hemograma: pancitopenia • Provas de função hepática e função renal • Proteínas totais e frações: hipergamaglobulinemia • TAP: alargado nos quadros graves • EAS

Tratamento TRATAMENTO DE SUPORTE TRATAMENTO ESPECÍFICO • Tratamento prolongado • Drogas tóxicas • Dificuldade de realização de tratamento ambulatorial

Tratamento Específico • • Antimoniais pentavalentes Contra-indicações -- Inibem a via e a oxidação de ácidos graxos Pacientes emglicolítica uso de betabloqueadores e drogas -- antiarrítmicas Pentostan Portadores de insuficiência–renal e hepática Glucantime: 20 mg/kg/dia 20 dias nos dois IM primeiros -Gestantes via de administração: ou IV trimestres - efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada

Tratamento Específico • Pentamidinas - Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas - Via de administração: IM ou IV - Menor eficácia - Maior toxicidade

Tratamento Específico • Anfotericina B - via de administração: IV - Altera a síntese de fosfolípides de membrana desoxicolato Contra indicações: cardiopatias, neforpatias e hepatopatias Forma lipossomal Maior dose diária Alto custo Droga de escolha nos casos considerados graves

Tratamento Específico • Miltefosine - Via de administração: oral - Agente anti-neoplásico - Utilizado na Índia – para casos refratários - Estudos em fase III e IV – resultados insatisfatórios em populações nacionais - Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva masculina

Tratamento Específico • Outras drogas: - Alopurinol – resultados insatisfatórios - Tamoxifeno – estudos em fases iniciais

Tratamento de Suporte • Antibioticoterapia - Pacientes neutropênicos – terapia empírica • Suporte hemoterápico • Suporte nutricional

Resposta ao Tratamento • Parâmetros clínicos: - desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de tratamento - ganho ponderal: primeiras semanas - redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas primeiras semanas. Regressão total após meses. - normalização das proteínas séricas: meses*

Seguimento • MS (2009): 6 meses • Crianças: 3º; 6º; 12 o mês - avaliação clínica - HC, função hepática, proteínas totais e frações.

Medidas de Controle Diagnóstico precoce Tratamento dos casos humanos Eliminação dos reservatórios Letalidade Morbidade Risco de transmissão Eliminação do vetor Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas

Eliminação do Reservatório Tratamento canino: • -Calazar canino calazar humano aminosidina, anfotericina B - alopurinol, Manifestações variáveis: início insidioso e evolução lenta - Presença de parasitas após o tratamento - indução Ausência de sintomas de resistência - Recomendação de eutanásia: OMS e Ministério da Saúde

Eliminação do Reservatório • Medidas de controle: - Vacina - fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de isolados de L. donovani - liberação pelo Ministério da Agricultura (2003); - proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses - infectividade potencial do cão vacinado - Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina