CASO CLNICO Dor Lombar Hospital Regional da Asa

CASO CLÍNICO Dor Lombar Hospital Regional da Asa Sul. Internato em Pediatria. Aluno: João Paulo Antunes. Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

IDENTIFICAÇÃO l l l l N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. Naturalidade: Brasília-DF. Residência e procedência: Santa Maria-DF. Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica. Data: 05/11/2006.

QUEIXA PRINCIPAL l Dor nas costas e dificuldade para andar há 2 semanas.

HISTÓRIA ATUAL l Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2 semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em região lombosacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e piorava com exercícios (deambulação), melhorava com o repouso e com uso de analgésicos prescritos pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e com incapacidade de deambulação e de se colocar em posição sentada.

REVISÃO DE SISTEMAS l l l Negava febre. Apetite preservado e evacuações habituais. Negava vômitos e perda ponderal. Diurese habitual. Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas. Negava alterações articulares.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS l l l Mãe G 1 P 1 A 0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

ANTECEDENTES NEONATAIS l l l Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer. Peso: 3350 gr. Estatura: 45 cm. Alta com 24 h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

ANTECEDENTES ALIMENTARES l l l Seio materno exclusivo até o 4º mês. Desmame adequado. Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de suplementação com leite de vaca.

ANTECEDENTES VACINAIS l Imunizações completas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS l l l l Refere infecções virais respiratórias episódicas. Nega traumas. Nega cirurgias. Nega transfusões. Nega reações de hipersensibilidade. Nega hospitalizações. Nega uso crônico de medicações.

ANTECEDENTES SOCIAIS l l l Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede de água. Boa convivência familiar. Não criam animais no peridomicílio.

EXAME FÍSICO l l l BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. PA: 100 x 70 mm. Hg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações. Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital, auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais. Ectoscopia: sem alterações.

EXAME FÍSICO l l AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade normal em bases e ápices, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios bilateralmente. ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

EXAME FÍSICO l l l Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos, pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais flogísticos. SNC: Sem irritação meníngea.

EXAME NEUROLÓGICO l l l Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado porque a paciente não ficava em posição ortostática e não deambulava. Força muscular: preservada em MMSS e MMII. Coordenação: normal. Reflexos superficiais e profundos: normais. Sensibilidade: normal. Motricidade: resistência à mobilização do tronco e dos MMII.

HEMOGRAMA Hg HT Leucócitos Segmentados Bastões Linfócitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas 01/11/06 10, 3 g/dl 32% 11. 200 céls. /mm³ 05/11/06 10, 8 g/dl 31, 1% 10. 100 céls. /mm³ 39 55 00 02 53 38 03 03 05 03 446. 000 céls. /mm³ 449. 000 céls. /mm³

MARCADORES INFLAMATÓRIOS 01/11/06 05/11/06 09/11/06 VHS 60 mm 50 mm ----- CK/CK-MB 67/18 ---------- LDH ---------- 895 U/L

EAS CED 05/11/ 06 Leuc. 2 p/c 2 -3 p/c Flora + Muco Uratos ++ +

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD) DOR LOMBAR A ESCLARECER

CONDUTA l l l Internação. Analgésicos de horário. Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. Solicitado ecografia de coluna lombar. Encaminhada à enfermaria de Doenças Infecto. Parasitárias (DIP).

EVOLUÇÃO NA DIP l l Data: 06/11/06. 2º dia de internação hospitalar (DIH). Criança evoluindo com manutenção do quadro sintomatológico e do exame físico da admissão. HD: Dor no dorso a esclarecer.

DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO SÍNDROME DOLOROSA NO DORSO EM CRIANÇA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l l l DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ANORMALIDADES MEC NICAS E TRAUMAS DOENÇAS NEOPLÁSICAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil Síndrome de Reiter Espondilite anquilosante Artrite psoriática

ARTRITE REUMATÓIDE l l Ø Ø Ø Uma das doenças reumáticas mais comum na infância. Critérios diagnósticos: Inflamação em uma ou mais articulações; Duração da doença por mais de 6 semanas; Idade de início menor de 16 anos; Oligoartrite (menos que 5 articulações); Exclusão de outras causas de artrite.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE l l Ø Ø Doença inflamatória crônica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental. Critérios diagnósticos: Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora com exercícios); Limitação funcional da coluna lombar; Redução da capacidade de expansão do tórax; Presença de sacroiliíte (critério radiológico).

ARTRITE PSORIÁTICA l l Ø Artrite inflamatória crônica associada à psoríase. Critérios diagnósticos: Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou ungueais típicas de psoríase.

SÍNDROME DE REITER l Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil X Síndrome de Reiter X Espondilite anquilosante X Artrite psoriática X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø ANORMALIDADES MEC NICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve Hérnia de disco Síndromes de uso excessivo Fraturas de estresse vertebrais

HÉRNIA DE DISCO l l Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiação para metâmero que acompanha a raiz nervosa comprometida. Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais neurológicos.

ANOMALIAS DO QUADRIL l l Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve. Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias. Manifestada por quadro álgico no quadril com irradiação para região lombar. Dificuldade de sustentação do tronco e claudicação. Exames de imagem demonstrando derrame articular.

SÍNDROME DE USO EXCESSIVO l l Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. Patologia comum em adolescentes atletas causadas pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e articulações.

FRATURAS DE ESTRESSE VERTEBRAL l l l Perda estrutural da solução de continuidade da vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse). Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios. Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø ANORMALIDADES MEC NICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve X Hérnia de disco X Síndromes de uso excessivo X Fraturas de estresse vertebrais X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø Ø DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico) Tumor metastático (neuroblastoma) Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma) Câncer de medula óssea (LLA) Tumores benignos (osteoma)

DOENÇAS NEOPLÁSICAS l l Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso. Assume importância diagnóstica, além do quadro álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim como quadros neurológicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø Ø DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X Tumor metastático (neuroblastoma) X Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X Câncer de medula óssea (LLA) X Tumores benignos (osteoma osteóide) X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Ø Osteomielite Ø Abscesso espinhal Ø Pielonefrite Ø Pancreatite Ø Discite l

PANCREATITE AGUDA l l Inflamação do parênquima pancreático. Patologia incomum em crianças, quando ocorre é quase sempre decorrente de alterações das vias biliares. Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui evolução rápida para quadros sistêmicos graves. Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).

PIELONEFRITE l l l Infecção bacteriana aguda do tecido renal. Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). Exames laboratoriais com alta sensibilidade.

OSTEOMIELITE l l l Infecção supurativa do osso. Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo quase sempre como complicação de patologias traumáticas. Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos sutis para infecções generalizadas (sepse). Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente à movimentação do membro afetado. Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

ABSCESSO ESPINHAL l l Coleção infecciosa em região espinhal. Complicação de processo infeccioso, na maioria das vezes pós-traumático. Manifestações clínicas infecciosas típicas, geralmente acompanhadas de sinais neurológicos por compressão medular. Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

DISCITE l l Processo inflamatório do espaço discal. Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e traumática). Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por sinais neurológicos. Imagens radiográficas evidentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Ø Osteomielite X Ø Abscesso espinhal X Ø Pielonefrite X Ø Pancreatite X Ø Discite l

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose

ESCOLIOSE l l Alterações do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal. Na maioria das vezes é idiopática. Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede torácica posterior, assimetria da altura dos ombros. Facilmente diagnosticada por exames de imagem.

ESPONDILOLISTESE l l l Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vértebra afetada em relação ao corpo da vértebra subjacente a ela. Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns. O diagnóstico é realizado através de exames de imagem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø Ø OUTROS Após punção lombar Reação de conversão Osteoporose juvenil

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l Ø Ø Ø OUTROS Após punção lombar X Reação de conversão X Osteoporose juvenil X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DISCITE X ESPONDILOLISTESE

EXAMES RADIOLÓGICOS l Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha bífida em L 5 -S 1. Redução do espaço discal em L 5 -S 1 com discreta irregularidade dos platôs vertebrais e algum grau de listese.

RADIOGRAFIA LOMBAR

ECOGRAFIA LOMBAR l Exame sem anormalidades ósseas. Alargamento do espaço discal L 4 -S 1. Sem derrame ou coleções articulares.

CONDUTA l l Analgésicos de horário. Solicitado parecer da ortopedia pediátrica.

PARECER DA ORTOPEDIA l l Paciente com quadro clínico e radiológico compatível com discite e espondilolistese, sem possibilidade de realizar diagnóstico diferencial. Faz-se necessário realização de RNM ou cintilografia vertebral. Realizado imobilização com aparelho gessado.

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL l Exame demonstrando hipercaptação de tecnécio a nível de espaço intervertebral L 4 -S 1, compatível com processo inflamatório intervertebral.

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

PARECER DA ORTOPEDIA l l Exames clínico e radiológico compatíveis com discite e poucas imagens sugestivas de listese. Como a paciente evoluiu bem com imobilização sugerimos acompanhamento clínico, e realização de RNM em caso de piora clínica ou recidiva do quadro.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DISCITE

DISCITE l Ø Definição: Inflamação do espaço discal. Etiologia: Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia compatível com osteomielite. Em outros o processo inflamatório é pouco intenso, embora as hemoculturas ou aspirados da área envolvida forneça bactérias. Ocorre ainda casos de nenhuma evidência infecciosa sistêmica ou local, sugerindo etiologia traumática ou reumática.

DISCITE l Ø Ø Ø Quadro clínico: Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e recusa alimentar. Os pré-escolares podem parar de andar. As crianças maiores e adolescentes queixam-se de dor no dorso, abdome ou pelve. O exame físico demonstra coluna vertebral em posição reta, rígida ou defendida e a criança se recusa a fletir a coluna lombar. A febre é variável em sua apresentação.

DISCITE l Ø Ø Ø Exames complementares: A contagem de leucócitos no sangue periférico pode estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS está elevada. Radiografia lombar demonstra perda da altura de um disco intervertebral e erosão das lâminas terminais vertebrais adjacentes. A cintilografia óssea com tecnécio e o exame de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) estabelecem o diagnóstico.

DISCITE l Ø Ø Ø Tratamento: Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve incluir uma combinação de imobilização e antibioticoterapia por no mínimo 4 -6 semanas. Em pacientes com sintomas mínimos, poucos sinais e exames normais a imobilização isolada é suficiente. A drenagem cirúrgica é necessária em casos de abscesso para vertebral à RNM.