Equipo Soporte de Cuidados Paliativos del rea Sanitaria

Equipo Soporte de Cuidados Paliativos del Área Sanitaria de Puerto Real Concha Ruiz Pau/ Mª Eugenia de la Hoz Adame / Toñi Gonzalez Quiñones

Cuidados Paliativos n Atención integral, individualizada y continuada a personas con enfermedad avanzada en situación de terminalidad y a sus familiares, debiendo atender sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales incluyendo el apoyo en el proceso de duelo

Cuidados Paliativos n Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente , con los objetivos de mejora de confort y calidad de vida, definidas por enfermos y familia y de acuerdo con sus valores, preferencias y creencias.

Médicos de atención primaria Enfermería/Auxiliares de atención primaria Dispositivos de urgencias Enfermería de enlace Psicólogos Trabajadores sociales Asistentes espirituales Voluntarios Paciente y familia Equipo de soporte Cuidados Paliativos Médicos de atención hospitalaria Enfermería/Auxiliares de atención hospitalaria

El Control del Dolor

Definición de dolor n n El dolor ó percepción dolorosa se ha definido como una: "Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño". (International Association for the Study of Pain). El dolor es sinónimo de sufrimiento, es una experiencia subjetiva (multidimensional e influido por factores biológicos).

Principios Generales del Control de síntomas: Objetivos n n Conocer los principios generales que deben regir para el control de los síntomas de los enfermos en situación avanzada y terminal. Conocer los criterios para el uso adecuado de los analgésicos en el alivio del dolor. Detectar las causas que con mayor frecuencia conducen, tanto a una sobredosificación como a una infradosificación de los analgésicos. Aprender a identificar y a evitar o corregir las causas de fracaso en el alivio del dolor del enfermo avanzado o terminal, tanto por parte del enfermo o los familiares, como de los profesionales de la salud.

Principios Generales del Control de Síntomas I n n n Evaluar antes de tratar n Mecanismo que provoca el síntoma n Intensidad del síntoma n Impacto que produce el síntoma en la calidad de vida del paciente n Factores que provocan o aumentan cada síntoma Registrar los síntomas Explicar las causas del síntoma al paciente y su familia

Principios Generales del Control de Síntomas I n n n Establecer una estrategia terapéutica multimodal e interdisciplinaria. Fijar objetivos concretos y plazos para conseguirlos. El tto siempre será individualizado Monitorizar los síntomas Prestar atención a los detalles Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento. Evitar dar medicación a demanda ante síntomas constantes. Tratamiento preventivo

Principios Generales del Control de Síntomas I n n Evaluar periódicamente el tratamiento. Revisar y revisar continuamente. No limitar los tratamientos al uso de fármacos. Simplificar en la medida de lo posible el tratamiento. Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda indicación diagnóstica y terapéutica.

Escala numerica

Escala analógica visual

Señale donde tiene dolor

Dolor físico Dolor psicológico DOLOR TOTAL Dolor social Dolor espiritual

Principios Generales del tto del dolor I 1. “Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele…”. No utilizar placebos. 2. Debemos diagnosticar el mecanismo que produce el dolor para tratarlo de forma eficaz. 3. El control es multimodal, no únicamente farmacológico. 4. Generalmente son necesarios fármacos adyuvantes. 5. El uso de los fármacos debe ser simple y evitar los medicamentos compuestos. 6. Se tiene que tratar enérgicamente el insomnio. 7. Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina. .

Principios Generales del tto del dolor I 8. 9. La analgesia será pautada y a horas fijas. La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo que, habitualmente es la oral. 10. Cuando no se puede utilizar la vía oral, existen varias alternativas de la vía enteral, en función del fármaco empleado. 11. Si precisa una vía parenteral, es de elección la subcutánea.

Principios Generales del tto del dolor I 12. Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor. 13. Se deben considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos e individualizar la dosis. 14. Reevaluar constantemente el tratamiento. 15. No olvidar que no todos los dolores son aliviados por analgésicos. Medidas no farmacológicas

n Clasificación del dolor * Según duración n Agudo n Crónico : Benigno, Maligno * Según fisiopatología n Nociceptivo - Somático - Visceral n Neuropático * Según curso • Continuo. Episódico

Dolor nociceptivo n n Somático: por estimulación de los receptores periféricos cutáneos y músculoesquelético. Sordo, constante, localizado. Visceral: Por infiltración, compresión o distensión de las vísceras. Profundo, constante, presión e irradiado a zona cutánea.

Dolor neuropático n n Daño del sistema central o periférico. Desestructuración, infiltración, compresión, neuropatías tóxicas, metabólicas o infecciosas. D. N. lacinante o paroxístico, calambre. Trat. Anticonvulsivantes. D. N. disestesico o quemante. Antidepresivos triciclicos.

De origen Simpatico n n Distrofia simpatico refleja por afectacion del simpatico. Sindromes dolorosos complejos regionales.

Otros n n Tenesmo rectal Espasmos musculares. Distensión gástrica Psicógenos

Somático Visceral Desaferenciación Características Constante, destructivo, profundo, bien localizado Constante, estiramiento, presión, disfunción autonómica (naúseas, vómitos, sudoraci ón), dolor referido a zonas cutáneas. Mal localizado Sensación de quemazón, intenso, disestesia paroxística Mecanismos Activación nociceptores cutáneos y tejidos profundos Act. nociceptores por infiltración, compresión, distensión o estiramiento vísceras torácicas o abdominales Descargas espontáneas y paroxísticas en el S. N. periférico y central Ejem plos Metástasis óseas, incisión quirúrgica músculo esquelética Cáncer de páncreas, metástasis hígado y pulmón. Dolor irradiado a espalda Plexopatías braquiales y lumbosacras metastásicas. Neuralgia PH. Neuropatía por VCR y platino. Tratamiento Tto tumoral, analgésicos, bloqueo nervioso somático, simpático, cordotomía. Tto tumoral, analgésicos, bloqueo somático, cordotomía Tto tumor, analgésicos, adyuvantes, bloqueos nerviosos, cordotomía, neuroestimulación.

Factores Pronósticos: Tabla Edmonton n n n Estadio I: buen control 93% D. visceral. óseo. D. no incidental. No distress emocional Escala lente opiodes No adicciones previas: enolismo. drogas n n n Estadio II: Buen control: 55% D. neuropatico, mixto D. incidental Distress emocional Increm. rápido opiod. Antecedentes adicciones

Causas de dolor en el enfermo oncológico n n n Dolor proceso tumoral (70%) Dolor provocado por la terapia antitumoral o antiálgica (20%) Algias asociadas de origen no oncológico (10%)

Dolor provocado por el proceso tumoral n n n Invasión ósea: primaria o metastásica, mayor a la movilización, columna o huesos largos Compresión, infiltración o destrucción nerviosa: disestesias y parestesias, evolución a dolor neuropático Dolor por lesión de plexo perivascular ( somático, mixto) Invasión visceral: pleura, peritoneo ( dolor visceral) Reacción añadida: inflamación, infección, necrosis

Dolor de causa iatrogénico n Secundarios a la cirugía n n n Postmastectomía Postoracotomía Resección radical del cuello Postamputación: miembro fantasma Secundarios a la QT/RT n n n Neuropatía periférica, mucositis, pseudoreumatismo esteroideo Fibrosis del plexo braquial o lumbosacro postradioterapia Osteoradionecrosis, enteritis postradioterapia

Dolor no relacionado con el cáncer n n n n n Cefaleas, migrañas Algias óseas ( osteoporosis ) Neuralgia postherpética Neuropatía diabética, metabólica, tóxica. Estreñimiento pertinaz Debilidad extrema Úlceras de decúbito dolorosas Algias mioesqueléticas (artritis, artrosis) Otras 80% de los pacientes presentan 3 o más dolores distintos, individualizarlos

Evaluación global del dolor n Etiología del dolor y diversos tipos de algia n Localización, nervios y áreas implicadas n n Características: somático, visceral, neuropático, referido, etc. Continuo, cólico, factores que influyen en variaciones de la intensidad Cuantificación n n Subjetiva: horas de dolor diaria horas de sueño nocturnas actividad física Objetiva: VAS, Escala descriptiva verbal

Objetivos analgésicos n 1º Alivio del dolor en reposo. (Lo más fácil de conseguir) n n 2º Aumento de las horas de sueño nocturnas. Combatir el miedo y la ansiedad 3º Mejoría del dolor a la movilización.

ESCALERA ANALGESICA DE LA O. M. S.

ESCALERA ANALGESICA DE LA O. M. S. MODIFICADA Apoyo social Apoyo psicológico Apoyo a la familia VIA SUBCUTANEA VIA ESPINAL BUPRENORFINA TECNICA Y HUMANIZACION ASCENSOR E. V. A. <7

Escalera analgesica OMS n n n Escalón I: Analgesicos no opiodes: paracetamol , AAS, metamizol. Escalón II: Opiodes débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol. +/- coanalgesicos Escalón III: Opiodes potentes: Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona +/- coanalgesicos

Primer Escalon: AINES n n Su mecanismo de acción es inhibir la formación de prostaglandinas. La asociación de AINES aumentan los efectos secundarios sin aumentar la calidad analgesia. No provocan dependía física ni psicologica Pueden provocan trastornos gástricos, coagulación , hepáticos, renales, respiratorios, cutaneos …

Primer Escalon: AINES n n n AAS, analgesico y antiinflam. útil en los dolores óseos. Paracetamol, el menos gastrol, no antiinf. Metamizol, espasmolitico, dolor visceral. Ibuprofeno, menos gastrol, . Diclofenaco, antiinf, en pacientes en trat. dicumarinicos. Ketoraloco; uso via SC

Primer Escalón. Analgésicos N. O: Principio activo Dosis y pauta Vía administración Techo Presentación Ácido acetilsalicílico 500 -1000 mg/4 -6 h Oral 6 gr /24 h -Comp 500 mg Acetilsalicilato de lisina (ASL) 0. 9 -1. 8 g /4 -6 h Oral Paracetamol 6 gr /6 -8 h Oral Lingual Rectal 6 gr /24 h -Comp. 500 -650 -C. eferv. 500 -1000 mg -Comp. 500 mg liotab -Suposit. 650 mg Metamizol 500 -2000 mg/6 -8 h 1 -2 gr/8 h 1 gr/6 -8 h Oral Intramuscular Rectal 8 gr/ 24 h 6 gr/24 h -Cap. 575 mg -Amp. 2 gr -Supos. 1 gr Ibuprofeno 400 -600 mg /4 -6 h Oral 3. 2 g/24 h -Comp y sobres 400 -600 mg/dia -Jarabe(niños) 100 mg/5 ml Diclofenaco 50 -100 mg/6 -8 h 100 mg/12 h 75 mg/12 h Oral Rectal Intram. (sc excepc. ) Ketorolaco 10 mg /4 -6 h Adm. con comidas Oral Subcutánea Naproxeno 250 -275 mg/6 -8 h Oral Supositorio -Sobres 1. 8 gr Comp. 50 mg Retard 75 -100 mg Supos. 100 mg Amp. 75 mg 90 mg/24 h -Comp. 10 mg -Amp. 10 -30 mg -Comp. 250 -275 -500 -550 mg -Suspensión. 125 mg/5 ml

2º Escalón: Analgésicos opioides menores Codeína: 30/60 mg cada 4/6 h. Oral. n Asociaciones paracetamol/ codeína n Dihidrocodeina: 60/120 mg. C 12 h. oral. n Tramadol: L. N. 50/100 mg. C 6 h. Oral L. Retard 50/100/150/200 mg. c. 12 h Pulsiones: 2 cada 6 h. (25. mg) ( Tramadol, adolonta) n Buprenorfina trasdermica: parches 35, 52 microg/h. Entre 2º y 3º escalón. (Trastec) n

3º Escalón: Opiáceos mayores n n Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona

3º Escalón: Opiáceos mayores n n n Opiaceos : sustancias derivadas del opio con accion igual o no a la de la morfina. Opiodes: sustancias derivadas o no del opio que actuan sobre los receptores opiodes(MU, Kappa y Delta). Los receptores son moleculas que actuan con el farmaco para producir su efecto. Afinidad: capacidad de unión. Eficacia: capacidad de Respuesta. Actividad.

3º Escalón: Opiáceos mayores n n n F. agonista: 100% de afinidad y Actividad. F. agonista parcial: Actividad >100% F. antagonistas: afinidad, desplazando y revirtiendo su efecto.

3º Escalón: Opiáceos mayores n F. agonista: Morfina, codeína, metadona, tramadol, oxicodona. n F. agonista parcial: Buprenorfina n F. antagonistas: Naloxona

Morfina: Características generales n n n n Es el opioide de elección para el dolor producido por cáncer según la OMS y EAPC. En dolor moderado –severo que no cede a AINES y opiáceos débiles Uso: dolor, disnea, tos y diarrea. Reduce la percepción del dolor y la reacción afectiva al mismo. Asociado a AINES son muy eficaces en las metástasis óseas No tienen techo terapéutico No deben asociarse dos analgésicos opiáceos Adelantarse a la aparición de los efectos secundarios más frecuentes.

Efectos secundarios de la morfina n Síntomas inmediatos n n n Náuseas y vómitos (frecuentes, intensidad variable, carácter transitorio, fácil de controlar con antieméticos) Sonnolencia, confusión e irritabilidad Síntomas de carácter continuo n n Estreñimiento Boca seca, astenia, euforia

Efectos secundarios de la morfina n Síntomas ocasionales n n n Sudoración ( descartar disautonomía o fiebre de origen central) Mioclonías ( a dosis elevadas y/o ttos crónicos) Ileo paralítico y retención urinaria Prurito ( por liberación de histamina) Depresión respiratoria ( más grave. Mito clásico de la morfina) Intolerancia a la morfina

Dosis inicial de morfina. Criterios n n n n Vía de elección : oral Relación de dosis: parenteral 3: 1 ; subcutánea 2: 1 Dosis inicial depende de tipo, frecuencia e intensidad del dolor así como del tto previo del paciente y características del mismo Dosis media inicial : 10 -30 mg /12 h Incremento de la dosis en 25 -50 % de la dosis cada 48 h hasta alcanzar un alivio satisfactorio del dolor Normalmente se alcanzan niveles estables en 24 -48 h Vida media : 4 -12 h La EAPC recomienda la titulación con morfina oral de liberación normal (4 h)

Dosis inicial de morfina. Criterios Sulfato de morfina. oral * Liberación inmediata: - Comp. sevredol 10/20 mg. Cada 4 h, se puede triturar. - Soluc. Oral de 10 y 30 mg (oramorph) * Liberación retardada: -Comp. 5/10/15/30/60/100/200 mg. cada 12 h. No se puede triturar. (MST) -Caps. 10/30/60/100 mg cada 12 h. se puede abrir e ingerir con líquidos. (Skenan) n

Dosis inicial de morfina. Criterios n Cloruro mórfico: parenteral Ampollas 1% 1 ml. 10 mg. Ampollas 2% 1 ml. 20 mg. Ampollas 2% 20 ml. 400 mg.

Causas de fracaso en el tratamiento con morfina n n n n n Dosis, posología y/o vía de administración inadecuada No utilización de coanalgésicos Olvidar las medidas generales No prevenir o tratar los efectos secundarios No informar al paciente y/o familia No controlar otros síntomas concomitantes Existencia de problemas psicosociales graves Dolor resistente a la morfina Situaciones especiales n n n Situación de agonía Buen control basal del dolor pero con picos de dolor Absorción irregular

Dolores poco sensibles a la morfina n n n n Metástasis óseas Compresión nerviosa Hipertensión endocraneal Dolor incidental ( a la movilización) Dolor por espasmo muscular Dolor simpático mantenido Dolor neuropático o por desaferenciación

Concepto de rescate n n n Es la toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de : dolor irruptivo ( crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base). Dolor incidental( al realizar actividad). n n n Dosis de rescate de morfina: 1/6 parte de la dosis total diaria de morfina. Causa frec. de mal control Prescribir conjuntamente medicación de liberación rápida y retardada Si aparece dolor leve, se puede usar como rescate un fármaco del primer escalón

Concepto de rescate n n n Morfina de liberación inmediata: 5/10/20 mg. En caso de dolor muy severo, se puede utilizar como rescate morfina subcutánea ( potencia analgésica mayor 2: 1 y efecto más rápido que la vía oral Fentanilo transmucoso para rescate en dolor irruptivo en pacientes estabilizados con morfina oral o fentanilo transdérmico

Concepto de rescate n n Vía de administración trasmucosa: Citrato de fentanilo: actiq 200/400/800/1200 Microg. (200= 6 mg MLR) Modo de empleo. Se disuelve en la boca acción 5 min. Pico 20 min. Repetir dosis a 10 m Boca seca humedecerla previamente

Fentanilo TTS Aplicación clínica Enfermos con dolor crónico tratados con opioides por vía oral que tienen una dosis regular eficaz estable n 2. Pacientes con alteraciones funcionales de la deglución y del aparato digestivo. n 3. Pacientes que presentan efectos secundarios intensos con opioides orales ( estreñimiento, neurotoxicidad). n 4. Permite rescatar pacientes que no tienen una respuesta analgésica adecuada con morfina (rotación de opioides) n 5. Intolerancia a la morfina n 1.

Fentanilo TTS n Ventajas respecto a la morfina n n n Fácil administración y manejo Se puede continuar cuando la vía oral no es posible Menor incidencia de estreñimiento, náuseas y vómitos Rechazo cultural a la morfina Inconvenientes respecto a la morfina n n n Mayor precio (punto negro) Absorción irregular en pieles sudorosas, febriles, deshidratadas No es útil en el tto de la disnea

Fentanilo TTS Presentaciones del Fentanilo Parches transdérmicos (12 -25 -50 -75 -100200 cada 72 h) Durogesic/ matrifen. n Los parches pueden cortarse. Rotar zonas cutáneas de aplicación ( no pilosas, con heridas. . ) n No exponer al sol la zona del reservorio n Regla del 50% (dosis morfina oral por 0, 5) n

Fentanilo TTS n n El Fentanilo TTS tarda 15 -17 h en alcanzar su nivel de analgesia. El primer día de tto tenemos que utilizar morfina o fentanilo de liberación rápida como rescate A las 24 h de inicio del tto se utiliza sólo el recate si hace falta por dolor A las 48 -72 h (cambio del parche) si el paciente ha precisado más de tres dosis de rescate en 24 h, se incrementa la dosis en 25 mcg/h. así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz En ocasiones, duración inferior a 72 h

Oxicodona n n Potente agonista con propiedades similares a la MFN 1, 5/ 2 más potente Ajustar dosis en afect. Hepatic y renal. Oxicodona LR, con rápida absorción y 12 horas acción. 10/20/40/80 mg. (oxicontin) Oxicodona. LI: comp. 5/10 mg. Sol. Oral 1 ml/10 mg. (oxinom) Útil en el dolor neuropático.

Dolor neuropático n La oxicodona de liberación modificada es el primer opioide mayor del que existe evidencia de su eficacia en el dolor neuropático.

Oxicodona n Los efectos farmacodinámicos son similares a los de otros agonista, principalmente los que afectan SNC y músculo liso Analgesia, sedación, nauseas, vómitos, disminución de la motilidad intestinal, miosis y alteración del sistema nervioso autónomo y endocrino

Oxicodona n n n Farmacocinética Por vía oral posee una biodisponibilidad de 60% al 87%, muy superior a la morfina Rápido comienzo de acción Vida media corta, 3 h-5 h, (mas corta que la morfina) Niveles estables en 24 h (antes que la morfina)

Equivalencias BT 35 52, 5 70 70 x 2 MFN 30/60 90 120 240 FTD 25 50 - Tramadol 150/300 450 600 -

Rotación de opioides n n n El término ROP hace referencia al cambio de un opioide de tercer escalón por otro En España los fármacos son morfina, metadona fentanilo y oxicodona. Causas de ROT: 1. Alivio de otro síntoma( Disnea) 2. Analgesia (Metadona si no se controla con morfina/fentanilo. Oxicodona por morfina)) 3. Toxicidad (neurotoxicidad por opioides, toxicidad gastrointestinal)

Rotación de opioides Clínica de la neurotoxicidad/gastrotoxicidad n Delirium. Agitación. n Mioclonias. n Vómitos y nauseas. n Sudoración.

Rotación de opioides Tratamiento de la neurotoxicidad: n Reducción de dosis o interrupción del tratamiento n Modulación Circadiana(el mayor número de extradosis fue administrado entre las 18 Y las 22 horas y el más bajo entre las 2 y las 6 de la mañana). n n Hidratación: oral o parenteral (S/C) Psicoestimulantes, como la anfetamina y sus derivados

Rotación de opioides Tratamiento de la neurotoxicidad n La rotación de opioide que se estaba utilizando y una hidratación n n Morfina VO 10 mg Morfina SC-IV 5 mg Oxicodona VO 5 mg Metadona (*) VO 1 mg Fentanilo SC-IV 100 mcg

Rotación de opioides Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis equianalgésica (tolerancia cruzada) Morfina oral 60 mg= 30 mg subcutánea (relación 2: 1) Morfina oral 60 mg/día= Fentanilo 25 mcg/h (relación 10: 3 -5)(2: 1) Morfina oral 6 mg= Morfina i. v. 2 mg (relación 3: 1)= Fentanilo 200 mcg oral transmucoso

Dolor Neuropático n Dolor por daño sobre estructuras del SNC o periférico con alteraciones táctiles y tróficos. n D. N. disestesico. n D. N. Lascinante o paroxístico.

Dolor Neuropático n n Alodinia: D. por estímulos que normalmente no producen dolor. Disestesia: Sensación desagradable y anormal. Hiperestesia: aumento de la sensibilidad. Hiperalgesia: Aumento respuesta dolorosa.

Escala Analgesia dolor Neuropatico Analgesia Anestesicos locales via sistemica Antidep. Triciclicos y anticonvulsivantes Antidepresivos triciclicos o anticonvulsivantes epidural

Fármacos coadyuvantes n Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor pero con acción analgésicas en determinadas situaciones : coanalgésicos

Fármacos coadyuvantes n n n Coadyuvantes para el dolor neuropático con predominio de disestesias continuas, dolor quemante. 1ª linea: Triciclicos: amitriptilina. No triciclicos: paroxetina Casos refractarios: corticoides, Agonistas alfa 2(clonidina), neurolepticos, anticonvulsivantes, anestesicos tópicos(capsaicina)

fármacos coadyuvantes. Antidepresivos n n Antidepresivos tricíclicos n Amitriptilina. 10/25 mg. Noches, subida gradual Antidepresivos no tricíclicos n Inhibidores de la recaptación de serotonina(IRSS): paroxetina 10/20 mg. (seroxat) n Inh. Duales RSS: Venlafaxina(vandral 37, 5/50 mg) Efectos en CP: n Acción analgésica propia a dosis inferiores a las antidepresivas. Dolor neuropático. n Mejoran los sofocos del Ca. Mama y próstata. Alivian prurito Efectos secundarios - Sequedad de boca, trast. ritmo cardiaco, sudoración, retención urinaria, estreñimiento.

Fármacos coadyuvantes n Coadyuvantes para el dolor neuropático con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas n 1ª linea: Anticonvulsivantes (gabapentina) n Antag. GABA baclofeno(lioresal, 10/25 mg) n Casos refractarios: anestésicos locales vía oral, antidepresivos, neurolépticos, agonistas alfa-2, anestésicos tópicos, antagonistas NMDA, calcitonina

Fármacos coadyuvantes ANTICONVULSIVANTES n Gabapentina…. . 300/400 mg(neurontin) n Pregabalina…… 75/150/300(lyrica) Carbamacepina. . 200/400 mg(tegretol) n Efectos. Secund. Somnolencia, mareos, astenia, inestabilidad

Grupos farmacológicos coadyuvantes: Corticosteroides n Indicaciones en Cuidados paliativos n n n n Coadyuvante en el tto del dolor : edema cerebral, compresión nerviosa y/o medular, dolor óseo, dolor por hepatomegalia, dolor por linfedema Nauseas y vómitos Disnea Fiebre tumoral Mejoría de la anorexia, calidad de vida y estado general Prurito y sudoración Uso específico oncológico n n n Síndromes obstructivos: intestinal, disfagia Urgencias oncológicas: hipercalcemia, compresión medular, SVCS, inflamación postradioterapia Efecto antitumoral: mieloma, próstata y mama

Grupos farmacológicos coadyuvantes: Corticosteroides n n Efecto antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante. Producen aumento de peso y reduce la fiebre y diaforesis. Potencian la acción de los analgésicos y antieméticos El más usado es la dexametasona por n Es el corticoide más potente n No tiene actividad mineralocorticoide (no retención hidrosalina) n Es de elección en metástasis del SNC n Se puede utilizar por vía subcutánea (sin mezclar) n Equivalencia: 0. 75 mg DXM= 4 mg metil. PDN= 5 mg PDN= 7. 5 mg Deflazacort

Tratamiento del dolor óseo n Aines, opiodes. corticoides. n Radioterapia. n Bifosfonatos. n Cirugia ortopedica e inmovilización. n Analgesia via espinal. n Bloqueos perifericos e infiltraciones n Antagonistas del receptor NMDA: ketamina.

Tratamiento del dolor neuropático n n n n n Opiodes: oxicodona, morfina, fentanilo. Esteroides de vida larga: dexametasona. Radioterapia si existe compresión nerviosa. Anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina. Antidepresivos: Amitriptilina. Paroxetina. Perfusión continua de opiodes via S/C. Antagonistas GABA : baclofeno. Analgesia via espinal. Bloqueos simpaticos. Perfusión lidocaina, parches.

Síntomas urinarios n n n ESPASMO VEJIGA. Causas: por el tumor, por el tratamiento, intercurrente (infección). Tratar la causa reversible. Amitriptilina, imipramina. (espasticidad del detrusor), Hioscina( buscapina, escopolamina, oxibutinina 5 mg), Aines( naproxeno)

Dolor Pélvico n n n n Opiodes, aines, corticoides. Nifedipino, diltiazem Amitriptilina Anticolinergicos: Hioscina. Oxibutinina. Nitroglicerina topica en caso de espasmo de esfinter anal. Fenotiazinas. Analgesia via espinal.

Dolor espasmo musculatura estriada Medidas fisioterapeuticas. Benzodiazepinas. Baclofeno (Lioresal 10/20 mg) Tizanidina (Sirdalud 2/4 mg) Dolor resistente a al morfina.

Otros Grupos farmacológicos coadyuvantes. n n Benzodiacepinas: componente ansiedad Vida larga: Diazepam(valiun) Flunitazepam(rohinol), clonazepan Vida media: Bromazepam(lexatin), Clorazepato dipotasico(traxilium), Vida corta: , Alprazolam(alprazolam, tranquimazin), lorazepan(orfidal), midazolan (dormicun)

Otros Grupos farmacológicos coadyuvantes. n n n Baclofeno: d. neurop. Lacinante caps 10/25 mg (lioresal) Nifedipino: Tenesmo rectal, espasmo esogafico…Caps. 10/25 mr Anestésicos locales/estabilizadores de membrana n Perfusión de lidocaina, pronto en parches.

Medidas generales no farmacológicas del control de síntomas n n n Alimentación adecuada Ejercicio físico. Cuidados de la piel y la boca. Masajes. Terapia ocupacional. Arte. Terapia musical Sentido del humor Ejercicios de relajación Escucha. Expresar las emociones negativas.