Soporte Nutricional Especializado en el periodo perioperatorio Prof

Soporte Nutricional Especializado en el periodo perioperatorio Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

5 preguntas sobre el soporte nutro-metabólico en el paciente quirúrgico

1. - ¿ es solo una cuestión de nutrición lo que precisa el paciente quirúrgico ?

Alteraciones en Metabolismo de los Nutrientes

§ Gasto Energético: Energético Elevación § Proteinas: Proteinas Catabolismo & alteración en el patrón plasma-músculo de aminoácidos § Hd. C: Hiperglucemia con RI § Grasas: Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipocolesterolemia y alteración en el patrón plasmático de AGs

Gasto Energético en la Agresión Trauma oseo Quemado Poli. Trauma TCE Sepsis Cirugía Ayuno -20 0 20 % sobre necesidades habituales 40 60 80

Pérdidas de Nitrógeno mg/kg/d -400 -300 -200 -100 TCE Quemado Cir mayor Cir menor Malnutrición Normal Sepsis 0

El pretratamiento con Hd. C (po, iv) [o el aporte de insulina durante la agresión] puede prevenir la RI § Menor reducción (47 %) en la disponibilidad de la glucosa corporal total § Menor resistencia a la insulina (58 %) § No incremento de la disponibilidad de glucosa no-oxidativa § Menor velocidad de oxidación grasa Crowe 1984. Nygren & Thorell & Ljungqvist desde 1994

20 pts adultos. 63 10 años. H: M = 8: 1. Glucosa 0, 3 g/kg/h (3 horas) CEC + Insulina 0, 8 m. U/kg/min Longarela A, Olarra J, Suarez L, García de Lorenzo A. Clin Nutr 2005 Grupo Glucosa: no variación entre pre y postoperatorio Grupo Control: AA totales p < 0, 009 AA glucogénicos p < 0, 007 AA cetogénicos p < 0, 007 AA glucocetogénicos p < 0, 0074

2. - ¿ a qué pacientes debemos nutrir ?

Las palabras clave son: Malnutrición Malignidad cirugía Mayor Reducción en las complicaciones postoperatorias

Índice de Riesgo Nutricional IRN = 1, 50 x albúmina (g/l) + 0, 78 PCT (mm) – 0, 2 Transferrina (g/dl)

Índice Geriátrico de Riesgo Nutricional IGRN = 1, 489 x albúmina (g/l) + 41, 7 x peso actual/peso ideal Cereda E, Vanotti A. The new Geriatric Nutritional Risk Index is a good predictor of muscle dysfunction in institutionalized older patients. Clin Nutr 2007; 26: 78 -83

3. - ¿ durante cuanto tiempo se debe administrar soporte nutricional en el paciente quirúrgico?

2002 § El SNE preoperatorio debe ser administrado, durante 7 -10 días, a los pacientes moderada o gravemente malnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor si la operación puede ser retrasada (A) § El SNE postoperatorio debe de ser aportado a los pacientes en los que se anticipa que no van a poder cubrir oralmente- sus necesidades durante un periodo de 7 a 10 días (B)

4. - ¿ que vía o vías debemos emplear en el SNE del paciente quirúrgico ?

5. - ¿ debemos emplear fármaconutrientes (inmunonutrientes) ? . ¿ cuáles y porqué ?

Farmaconutrientes Substancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios médicos o a la salud, incluyendo la prevención y tratamiento de enfermedades

Base fisiopatológica común en los sustratos farmaconutrientes: Si la producción endógena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situación de déficit del sustrato, lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales. La alteración sólo será reversible con el aporte exógeno del sustrato. Consumo Producción endógena

Base fisiopatológica común en los sustratos farmaconutrientes: Si la producción endógena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situación de déficit del sustrato, lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales. La alteración sólo será reversible con el aporte exógeno del sustrato. Producción endógena Consumo Déficit Alteración de sistemas corporales

Substancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios médicos o a la salud, incluyendo la prevención y tratamiento de enfermedades Funcionan en la vías metabólicas cuando coexiste estrés junto con elevadas demandas

• Nitrogenados – – – Arginina Glutamina AA ramificados nucleótidos Gly, Tau, Cis, Creat • Lípidos – – AG n-3 AG n-9 GLA /EPA AGCC • Vitaminas – A, B, C, E • Hidratos de Carbono – Polialcoholes – Oligosacáridos • Oligoelementos – Se, Cu, Zn, Mg • Prebióticos • Probióticos

Nutrición terapéutica Objetivo Soporte nutricional • Aporte de nutrientes • Previene malnutrición • Respuesta al estrés Tratamiento nutricional • Modula respuesta al estrés • Disminuye complicaciones • Interviene en evolución

Consensus Recommendations From the US Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy JPEN 2001; 25(S): 1 -63

Deben recibir NE con IED: Pacientes de Cirugía GI reglada: moderada o gravemente malnutridos con cirugía alta gravemente malnutridos con cirugía baja Pueden beneficirse de NE con IED: Cirugía reglada: aórtica + EPOC cuello con malnutrición

Guías Clínicas [NE]- 2006

ESPEN-Guías Clínicas 2006

Guías Clínicas 2006

2009 Recomendación grado A Quirúrgico crítico

Glutamine Supplementation in Serious Illness: A Systematic Review of the Evidence Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover J, Su X. Crit Care Med 2002; 30: 2022 -9 Pacientes Quirúrgicos: § Estancia § Complicaciones (p < 0, 05)

The impact of glutamine dipeptides on outcome of surgical patients: systematic review of randomized controlled trial from Europe and Asia Jiang Z-M, Jiang H, Furst P Clin Nutr 2004; S 1: 17 -23 Reducción de: § Complicaciones infecciosas § Estancia hospitalaria en 3, 86 d (p < 0, 002) (p < 0, 00001)

Perioperative intravenous glutamine supplementation in major abdominal surgery for cancer: A randomized multicenter trial Gianotti L, Braga M, Bozzetti F, et al Ann Surg 2009 250: 684 -90 428 Pacientes neoplásicos: NO VENTAJAS § § § Pérdida de peso < 10 % en 6 meses NP perioperatoria con Gln [0, 4 -> 0, 25 g/kg/d] Evolución a corto plazo

1. Vasoconstricción esplácnica 2. Síntesis de la mucosa intestinal y linfocitos. Precursor de glutation y nucleótidos 3. Protege ante la oxidación y la apoptosis inducida por citocinas. Induce enzimas antioxidantes. Activa el PPAR. Modula favorablemente el SIRS 4. Juega un papel crucial regulando la proliferación enterocitaria

GLUTAMINA § El intestino capta preferencialmente Gln cuando esta se administra por vía enteral (menor nivel arterial, mayor extracción fraccional intestinal), en comparación con la administración parenteral § La vía de administración afecta a la conversión cuantitativa de Gln en citrulina (mayor nivel arterial si Gln enteral) y en la subsecuente síntesis renal de arginina (con ambas vías de administración) ORNITINA CITRULINA ARGININA

Ligthart-Melis G, et al. Enteral administration of alanyl-[2 -(15)N]glutamine contributes more to the novo synthesis of arginine than does intravenous infusion of the dipeptide in humans Am J Clin Nutr 2009; 90: 95 -105 El metabolismo -enteral- de la Gln depende de la forma de administración [mejor dipéptidos que Gln libre]

Cronograma del soporte nutricional

§ Key pharmaconutrients, which might become commercially available, could be delivered by the enteral and/or parenteral route, dissociated from the intact macronutrient regimen, to modulate the underlying physiology and improve patient outcomes

Apartado 5. Farmaconutrientes disociados

Intestamín Module AOX Ð calórica 0, 5 0, 37 Glutamina (gr) 30 30 Glicina (gr) 10 Cisteina (gr) 12, 5 Tributirin (gr) 1 β-caroteno (mg) 10 30 Vit E (mg) 500 150 Vit C (mg) 1500 700 Zn (mg) 20 30 Se (µg) 300 250 500 ml

Farmaconutrición Quirúrgico Séptico Trauma Quemado LAP/SDRA Arginina SI Peligro ? Posible beneficio No beneficio Glutamina SI Posible beneficio SI SI Posible beneficio EPA-GLA … Posible beneficio … … SI Antioxidantes Considerar SI Considerar