TERAPIA NUTRICIONAL Profa Flvia Meneses Terapia Nutricional Enteral
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TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Terapia Nutricional Enteral (TNE) “Conjunto de procedimento terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral. ” (Dan, 2000)
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Terapia Nutricional Enteral (TNE) “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. ” (RDC n. 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000).
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE) ü risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias; ü trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante. “Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”. ü o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100 cm de TGI.
TERAPIA NUTRICIONAL Critérios de decisão na seleção de dietas enterais Variáveis avaliadas ü Densidade calórica ü Osmolaridade / Osmolalidade ü Via de acesso e método de administração ü Fonte e complexidade dos nutrientes ü Categorização das dietas enterais Profa. Flávia Meneses
TERAPIA NUTRICIONAL Densidade calórica Profa. Flávia Meneses Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (m. L) de dieta pronta. ü Pacientes sem restrição hídrica: 1, 0 kcal/m. L; ü Pacientes com restrição hídrica: 1, 5 a 2, 0 kcal/m. L. ü O volume da dieta a ser infundido depende de: § Estado de hidratação § Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por diarréia § Vômitos § Fístulas com alto débito § Queimaduras graves, etc.
TERAPIA NUTRICIONAL Densidade calórica Profa. Flávia Meneses ü Base de cálculo da necessidade hídrica § Indivíduo adulto sadio: 25 a 40 m. L/kg peso/dia (Dan, 2000) ou 30 a 35 m. L/kg peso/dia (Krause, 2005). Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica Densidade calórica Valores (kcal/m. L) Categoria Muito baixa < 0, 6 Acentuadamente hipocalórica Baixa 0, 6 – 0, 8 Hipocalórica Padrão 0, 9 – 1, 2 Normocalórica Alta 1, 3 – 1, 5 Hipercalórica Muito alta > 1, 5 Acentuadamente hipercalórica
TERAPIA NUTRICIONAL Osmolaridade ou Osmolalidade Profa. Flávia Meneses Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água. Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução. ü O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não acontece para as porções mais distais do TGI. ü Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: § carboidratos simples (mono e dissacarídeos) § minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) § proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos
TERAPIA NUTRICIONAL Osmolaridade ou Osmolalidade (continuação) Profa. Flávia Meneses * Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula > a osmolalidade. Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da solução (m. Osm/kg água) Categoria Valores de Osmolalidade Hipotônica 280 – 300 Isotônica 300 – 350 Levemente hipertônica 350 – 550 Hipertônica 550 – 750 Acentuadamente hipertônica Melhor tolerância digestiva > 750 Administração lenta e gradual
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Vias de acesso ü Oral ü Por sonda § Nasogástrica § Nasoentérica (duodeno, jejuno) Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação. ü Ostomia § Gastrostomia § Jejunostomia Período > 6 semanas.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Vias de acesso (continuação) ü Posicionamento gástrico ou entérico? § Principal critério de determinação: possibilidade de aspiração pulmonar. § Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia aspirativa. § Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para acesso.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Vias de acesso (continuação) ü Posicionamento gástrico ou entérico? § Evitar alimentação gástrica em pacientes apresentando Escala de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação pulmonar artificial devido ao relaxamento do EEI. * Escala de Coma de Glasgow (ECG) Escala neurológica que registra o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande utilidade na previsão de eventuais seqüelas.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses * Escala de Coma de Glasgow (ECG) Compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Ocular Verbal Motor 1 Não abre os olhos Emudecido Não de movimenta 2 Abre os olhos em resposta a estímulo de dor Emite sons incompreensíveis Extensão a estímulos dolorosos 3 Abre os olhos em resposta a um chamado Pronuncia palavras inapropriadas Flexão anormal a estímulos dolorosos 4 Abre os olhos espontaneamente Confuso, desorientado Flexão/Reflexo de retirada a estímulos dolorosos 5 N/A Orientado, conversa normalmente Localiza estímulos dolorosos 6 N/A Obedece a comandos Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses * Escala de Coma de Glasgow (ECG) Interpretação Pontuação total: de 3 a 15 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 4 = Coma profundo; 7 = Coma intermediário; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade. Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005) 3 -8 = grave; (necessidade de intubação imediata) 9 -13 = moderado; 14 -15 = leve.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Localização gástrica Vantagens < Maior tolerância a fórmulas variadas; < Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas; < Progressão mais rápida para alcançar o VET; < Introdução de grandes volumes em curto tempo (dilatação gástrica receptiva); < Fácil posicionamento da sonda.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Localização gástrica Desvantagens = Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição; = A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental da sonda.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Localização duodenal e jejunal Vantagens < Menor risco de aspiração; < Maior dificuldade de saída acidental da sonda; < Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente e inoportuna. Desvantagens = Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico; = Requer dietas normo ou hipoosmolares.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Características da sonda ü Calibre § 8 fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas ou com utilização de bomba de infusão; § 10 fr: dietas viscosas de alta densidade calórica. ü Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis. ü Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento. ü Fio-guia: facilita a instalação. risco de perfuração do TGI
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Características da sonda (continuação) ü Fio-guia: facilita a instalação. não utilizá-la para desobstruir a sonda removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda ü Radiopaca: facilita a visualização radiológica.
TERAPIA NUTRICIONAL Métodos de administração Profa. Flávia Meneses ü Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante. § Características: mais conveniente e menos dispendiosa; utiliza-se seringa de 60 m. L para infundir a fórmula; se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula; o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500 m. L de fórmula a cada etapa de alimentação; 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades nutricionais.
TERAPIA NUTRICIONAL Métodos de administração Profa. Flávia Meneses ü Gotejamento Intermitente § Características: podem ser administradas por bomba ou gravidade; confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando comparado ao gotejamento contínuo; esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60 minutos cada; a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150 m. L/hora e aumenta gradativamente conforme tolerância; não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração pulmonar.
TERAPIA NUTRICIONAL Métodos de administração Profa. Flávia Meneses ü Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos. § Características: requer o uso de bomba; a taxa de velocidade de infusão (m. L/hora) Volume da fórmula / no de horas de administração por dia (18 a 24 hs) a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total definido e deverá avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção do volume final;
TERAPIA NUTRICIONAL Métodos de administração Profa. Flávia Meneses ü Gotejamento Contínuo (continuação) § Características: as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500 m. Osm/kg podem ser iniciadas diretamente; as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo conservador para garantir a tolerância.
TERAPIA NUTRICIONAL Categorização das dietas enterais ü Quanto a forma de preparo § Dieta artesanal ou caseira ou blender § Dieta enteral industrializada Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso. Profa. Flávia Meneses
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Categorização das dietas enterais (continuação) ü Quanto a forma de preparo § Dieta artesanal ou caseira ou blender Preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes, legumes, frutas. . . ), produtos alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz. . . ) e/ou módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente). Principais características: - Requerem suplementação de vitaminas e minerais para se tornarem nutricionalmente completas; - O controle da qualidade físico-química e microbiológica do alimento que está sendo preparado deve ser rígido. Indicação: - Situações que o TGI esteja com a capacidade de digestão e de
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Categorização das dietas enterais (continuação) ü Quanto a forma de preparo § Dieta artesanal ou caseira ou blender Vantagem: - Menor custo. Desvantagem: - Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do produto final; fornecimento inadequado de micronutrientes. - Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio, taurina e carnitina. Uso cauteloso: - Pacientes com risco aumentado de imunodepressão (HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia).
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Categorização das dietas enterais (continuação) ü Quanto a forma de preparo § Dieta enteral industrializada São aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob três formas: (TABELA) ü Quanto à indicação Dieta enteral de formulação padrão São aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Categorização das dietas enterais (continuação) ü Quanto à indicação Dieta enteral de formulação especializada Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupressão. ü Quanto a complexidade dos nutrientes Dietas enterais poliméricas São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma intacta (polipeptídeo).
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Categorização das dietas enterais (continuação) ü Quanto a complexidade dos nutrientes Dietas enterais oligoméricas São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeo). Dietas enterais elementares São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos).
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses NUTRIÇÃO PARENTERAL Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal. ü Nutrição Parenteral Central Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. ü Nutrição Parenteral Periférica Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço. Indicação: - Quando a alimentação via TGI não é possível ou é indesejável; - Quando a absorção de nutrientes é incompleta; - Quando essas condições estiverem associadas ao estado de desnutrição.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses NUTRIÇÃO PARENTERAL Principais indicações: § Pré-operatória: particularmente doentes portadores de desnutrição (perda de 15% do peso corpóreo) com doenças obstrutivas no trato gastrintestinal. § Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas intestinais, íleo paralítico prolongado e infecção peritoneal. § Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção. § Desordens gastrintestinais: vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa. § Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de Crohn. § Condições pediátricas: prematuros, má formação congênita do TGI (atresia esofágica intestinal), diarréia crônica intensa.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Referência bibliográfica ü Waitzberg, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro : Atheneu, 2000. ü Mahan, L. K. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. São Paulo : Roca, 2005.
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