HASTA BESLENMESNN TEMELLER Do Dr Krat GNDOAN Erciyes

HASTA BESLENMESİNİN TEMELLERİ Doç. Dr. Kürşat GÜNDOĞAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri-2015

Öğrenme Hedefleri • Nütrisyon tiplerini, • Enteral ve parenteral nütrisyon endikayonlarını, kontrendikasyonlarını, • Hastane malnütrisyonun patofizyolojisini, • Makronütrienler ve mikronütrientleri öğrenmek.

Nütrisyon • Enteral (oral, NG, PEG…. ) • Parenteral (santral, periferik)

PN ünitesi

PN ürünleri

EN ürünleri

Nütrientler • Makronütrientler v. Protein v. Lipid v. Karbonhidrat • Mikronütrientler v. Vitaminler v. Mineraller v. Eser elementler

Yeterli Micronutrient ve Macronutrient alımı kritiktir: Cell function Organ function Wound healing

Malnütrisyon nedir? • Bir yada birden fazla gıda maddesinin uzun süreli yetersiz yada aşırı alınması veya dengesiz gıda alımının uzun süre devam etmesi sonucu ortaya çıkan klinik durumdur.

Hastane Malnütrisyonunun Patofizyolojisi-1 • Artmış katabolik hormonlar ve sitokinler (e. g. glucagon, catechols, cortisol, TNF-alpha, interleukins) • Anabolik hormonlara direnç (e. g. insulin, IGF-I) • Anabolik hormonların kan seviyesinde azalma (e. g. testosterone, DHEA) • Yaşamsal substratların taşınmasında azalma (e. g. decreased glucose and amino acid uptake)

Hastane Malnütrisyonunun Patofizyolojisi-2 • Azalmış gıda alımı hastaneye yatmadan önce ve yatış esnasında (e. g. GI sx, anorexia, emotional stress, NPO status) • İlaç-nutrient etkileşimleri (e. g. diuretics, pressor effects, corticosteroids) • Artmış nutrient ihtiyaçları (e. g infection, trauma, oxidative stress) • Anormal nutrient kayıpları (e. g. wounds, drainage tubes, renal replacement therapy, diarrhea, emesis, polyuria) • Azalmış fiziksel aktivite bed rest, chemical paralysis) (e. g.

Görülme sıklığı • • • Hastaneye başvuran hastaların %30 -60‘ında malnütrisyon vardır ve bunun %1025'i ağırdır. Yaşlılarda %50 Solunum sistemi hastalığı olanlarda %45 İnflamatuar barsak hastalığı olanlarda %80 Malign tümörlü hastalarda %85 sıklığında görülür.

Nutritional Değerlendirmede Anahtar Noktalar 1. Geçmiş medikal-cerrahi hikayenin sorgulanması ve mevcut hastalığın hikayesinin sorgulanması 2. Fizik muayene 3. Vücut kilosunun sorgulanması 4. Gıda alımının sorgulanması 5. Gastrointestinal kanal fonksiyonları 6. Kan biyokimya testleri (elektrolitler, KŞ, KCFT, BFT, specifik nutrientler, vit. ) 7. Enerji ihtiyacı (kalori), protein ve mikronutrient ihtiyaçları 8. Nütrient verilmesi için enteral / parenteral yolların değerlendirilmesi Ziegler TR. N Engl J Med 361: 1088 -1097, 2009

Malnütrisyon riski değrlendirilmesi • • • Nütrisyonel Risk Değerlendirmesi (NRS 2002) Malnutrition Universal Screening (MUST) Subjektif Global Assesment (SGA) Mini Nutrisyonel Değerlendirme (MNA) BMI

Kalori hesaplanması • Harris-Benedict Eşitliği • Hastanın kilosuna göre • İndirekt kalorimetri

Enteral Beslenme: Her zaman İlk tercih Kritik hastalıkta: enteral beslenme daima parenteral beslenmeden üstündür. • Barsak mukoza bütünlüğü, büyüme, tamir ve barrier fonksiyonlarını zenginleştirir. • Emilim fonksiyonlarını devam ettirir. Mesaj: Eğer barsak çalışıyorsa, kullan!! • Gut-associated immune fonksiyonları artırır. • Bakteriyel translokasyonu azaltır.

Tüple Beslenme Komplikasyonları • Mekanik – Aspirasyon pnömonisi – Tüpe bağlı bir rahatsızlık, sinuzit, faringeal veya özefagial mukozal irritasyon/erozyon – (PEG) Tüp giriş yerinde enfeksiyon, cilt hasarı, selülit, ağrı • Metabolik – Hiperglisemi, elektrolite anormallikleri, azotemia • Gastrointestinal – Diarrhea ile ilişkili elektrolite ve sıvı kaybı

Tüple Beslenme Ürünlerini • Standard (“polymeric, complex”) - Protein as casein, whey, and/or soy Carbohydrate as corn syrup solids, hydrolyzed cornstarch or maltodextrin Fat as canola, corn, safflower, soybean and/or sunflower oil Soluble and/or insoluble fiber Full compliment of vitamins, minerals, electrolytes and trace elements • Hydrolyzed (“oligomeric, predigested, chemically defined, semi-elemental”) - Protein as L-amino acids or hydrolyzed protein from casein, whey - Carbohydrate as hydrolyzed cornstarch, dextrin and fructose - Fat as long and medium-chain triglycerides • “Immune-enhancing” - Contain varying amounts of specific immune-modulating nutrients…. . omega-3 fatty acids, glutamine, arginine, probiotics and antioxidants, typically in combination

Parenteral Nutrition Endikasyonları (EN kontrendikasyonları • Masif ince barsak ± kolon rezeksiyonunu takiben • Proximal yüksek outputlu fistül veya perfore ince barsak • Ciddi diare veya emesis, belirgin abdominal distansiyon, parsial veya complete barsak obstruksiyonu • Ciddi GI kanama, ciddi hemodinamic instability (yeterli EN alamayacak > 3 -7 gün) • Önceden var olan protein-enerji malnutrition ve EN ile besleme mümkün değilse

Parenteral Nütrisyonun komplikasyonları • Kateter ilişkili enfeksiyonlar • Metabolik anormallikler (hiperglisemi, hepatosteatoz, elektrolit anormallikleri) • Venöz erişimle ilgili problemler

İmmünnütrisyon • İmmün yanıtı çeşitli yönleri ile etkileyebilen bir beslenme veya • İmmün sistemi güçlendirme amaçlı düzenlenmiş diyetlerle yapılan beslenme Farmakonütrisyon • İmmünnütrientlerin besleyici özellikleri dışında günlük önerilen miktarların üzerinde verildiğinde bir farmakolojik ajan, ilaç gibi davranmasına

İmmünnütrientler/Farmakonütrientler • • • Glutamin Arjinin Omega-3 yağ asitleri Nükleotidler Antioksidanlar (selenyum, Vit C, Vit E, çinko, bakır, N-Asetil sistein) • Probiyotik, prebiyotik ve simbiyotikler

Nütrisyon ekibi kimlerden oluşmalı? • • Hekim Diyetisyen Klinik Eczacı (nütrisyon konusunda uzman) Nütrisyon hemşiresi

Nütrisyonla ilgili bilimsel dernekler • Klinik Enteral Parenteral Nütrisyon Derneği (KEPAN) • Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği (ESPEN) • Amerikan Enteral ve Parenteral Nütrisyon Derneği (ASPEN)

Our food should be our medicine and our medicine should be our food Hippocrates