Unesp Clnica Mdica Nutrio Enteral e Parenteral Dr

Unesp Clínica Médica Nutrição Enteral e Parenteral Dr. Marcos Ferreira Minicucci Dra. Paula Schmidt Azevedo Gaiolla Disciplina de Clínica Médica Geral e de Nutrologia Faculdade de Medicina de Botucatu

Instituição da terapia nutricional 1) Avaliação do estado nutricional do paciente 2) Definição das necessidades energético-protéicas do paciente 3) Escolher a via de administração dos nutrientes 4) Avaliar e eficácia e monitorar complicações da terapia nutricional

Vias para administração do alimento

Terapia Nutricional Via Oral Orientação dietética, Suplementos orais

Nutrição enteral Toda forma de terapia nutricional que se utiliza de alimentos indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato gastrointestinal (suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos) ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)

Indicações Distúrbios de deglutição Alterações do nível de consciência Ingestão oral insuficiente Intolerância da dieta por via oral Aumento das necessidades energético-protéicas

Indicações Necessidade do trato Gastrointestinal funcionante Presença de movimentos peristálticos ruídos hidroaéreos

Objetivos Melhorar qualidade de vida Infecção e melhorar cicatrização Atrofia da mucosa do TGI Tempo de internação e mortalidade em algumas situações Martin, 2004 (CMAJ)

Posicionamento da sonda Nasogástrica Nasoenteral (pós-pilórica)

Nasogástrica Mais fisiológica Maior tolerância de dietas hiperosmolares Fácil posicionamento da sonda Progressão + rápida da dieta Maior risco de aspiração

Nasoenteral (pós-pilórica) Requer dietas normo ou hipoosmolares Maior dificuldade no posicionamento da sonda Menor risco de aspiração

Raio X Padrão ouro posicionamento da sonda 86% enfermeiras utilizam apenas método auscultatório Wentzel, 2006 (Crit Care Nurs)

Tempo de uso da sonda 4 semanas providenciar acesso definitivo Gastrostomia Jejunostomia

Fórmulas enterais Caseiras Liquidificadas Deficiência de micronutrientes Industrializadas Sistemas fechados ou abertos Dieta em pó ou líquida

Classificação das fórmulas Polimérica Oligomérica (semi-elementar) Monomérica (elementar) Especializadas Módulos

Fórmulas especializadas Uso controverso Poucos estudos com desfechos favoráveis Custo elevado Maior osmolaridade Indicações específicas

Métodos de administração Bolus Intermitente Contínua

Principais complicações Sonda de alimentação Gastrointestinais Infecciosas Metabólicas

Mau posicionamento da sonda Trato respiratório Esôfago SNC Metheny, 2007 (Curr Opin Gastroenterol)

Confirmar com raio X

Trauma relacionado à sonda Irritação e inflamação em seu trajeto Sinusite, epistaxe Tempo de permanência / Sondas rígidas Apenas para drenagem Bastow, 1986 (Gut)

Obstrução da sonda Falhas na irrigação da sonda Resíduos de comprimidos Fórmulas com alta viscosidade Incompatibilidade com medicações Lavar com 20 a 30 ml H 2 O morna após utilização Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009

p. H ácido + nutrientes = obstrução do funil O que passa o funil - membrana Osmolalidade – TGI 127 a 357 m. Osm. Max 500 m. Osm

Complicações infecciosas Pneumonias aspirativas Fatores de risco para aspiração Cabeceira da cama < 30º Glasgow < 9 Presença de vômitos e DRGE Metheny, 2006 (Crit Care Med)

Considerar que todo paciente com sonda tem risco de aspiração Elevação da cabeceira da cama à 30º quando for administrar dieta Metheny, 2006 (Crit Care Med)

Complicações gastrointestinais Náuseas e vômitos Dieta administrada em bolus Bolus Ao invés de intermitente ou contínua Bastow, 1986 (Gut)

Complicações gastrointestinais Diarréia associada à dieta enteral Incidência varia de 2 a 95% Grupos de paciente e definição diarréia + 33 definições diferentes Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)

Diarréia Uso de antibióticos Colonização por bactérias enteropatogênicas Alterações na flora colônica Hiperosmoloridade e velocidade infusão dieta Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)

Colonização bactérias Contaminação bacteriana da dieta enteral Adoção de sistemas fechados risco Contaminação endógena Bastow, 1986 (Gut) Mathus-Vliegen, 2006 (JPEN)

Diarréia - complicações Distúrbios hidroeletrolíticos (K+, Mg 2+, HCO 3) Incontinência fecal infecções feridas e escaras Hidratação e reposição eletrólitos Medicação anti-diarréica, infusão contínua Raramente impede administração dieta enteral Strout, 2003 (Gut) Whelan, 2006 (Nutrition)

Diarréia - tratamento Velocidade infusão dieta ou modo contínuo Introdução de fibras (solúveis) Recomendado 15 a 30 g / dia Introdução loperamida Descartar Infecção Avaliar veículos das medicações Lochs, 2006 (Clin Nutr)

Constipação Uso de dietas sem fibras Desidratação Repouso prolongado no leito Uso de sedativos opióides Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009

Complicações metabólicas Hiperglicemia Diabéticos, uso de corticóides, estresse metabólico Síndrome de realimentação Realimentação pacientes desnutridos

Cuidados nutrição enteral Raio x após passagem da sonda Utilizar sondas flexíveis Utilizar sonda por 4 semanas Lavar sonda com 20 a 30 ml H 2 O Elevação cabeceira da cama 30º Administração por infusão contínua Cuidados com hiperglicemia e realimentação

Nutrição parenteral Administração de nutrientes na corrente sangüínea através de acesso venoso central ou periférico, de forma que o trato gastrointestinal seja totalmente excluído do processo Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral - ANVISA

Nutrição parenteral Utilizada desde 1960 Terapia nutricional utilizada em pacientes com trato gastrointestinal não funcionante Dudrick, 1968 (Surgery)

Indicações Alterações de motilidade e obstruções TGI Fístulas de alto débito Sd intestino curto Sangramento pelo TGI Exacerbações de D. inflamatória intestinal Isquemia mesentérica Não progressão dieta enteral

Na Admissão: Paciente deve ser alimentado por via Alternativa? Sim Não Tolera dieta oral < 24 hs para iniciar dieta via oral Não Dieta enteral pode ser iniciada? Pancreatite Aguda Anastomose intestinal Isquemia Mesentérica Obstrução Intestinal Sangramento pelo TGI Alto débito SNG Exacerbação grave de DII Sim A progressão da dieta irá atingir 80% das necessidades até 72 hs? Sim Não Aumentar para 100% das necessidades Não Sim Pró-cinéticos Sonda pós-pilórica Iniciar ou Suplementar com NPP Martin, 2004 (CMAJ) Minicucci, 2005 (Dign Tratamento)

Vias de Acesso

Parenteral periférica Curta duração (5 -7 dias) Hiperosmolaridade Acrescentar H 2 O ↑ Lipídeos Utilizar glicose 10%

Parenteral periférica. Grama de aminoácido x 10 = ---- m. Osm · Caloria de glicose x 1, 5 = ---- m. Osm · Caloria de lipídio x 0, 15 = ---- m. Osm · Eletrólitos = 200 m. Osm ______ m. Osm final/L Não deve ultrapassar 900 -850 m. Osm

Parenteral central tipos de cateter

Composição da parenteral Macronutrientes (proteínas, carboidratos e lipídeos) Micronutrientes (eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)

Proteínas Solução utilizada atualmente “synthetic amino acids and dextrose” (SAAD) Não permite o crescimento bacteriano como as soluções antigas de hidrolizados protéicos Driscoll, 2003 (JPEN)

Proteínas Solução de aminoácidos a 10% (10 a 20%) 1 g = 4 kcal Aminoácidos de cadeia ramificada Uso limitado na parenteral tanto em pacientes sépticos quanto em encefalopatia hepática Kuhl, 1990 (Surgery)

Carboidratos Principal fonte de energia da parenteral (40 -70%) Glicose 50% (via central) 1 g = 4 kcal – glicose anidra 1 g = 3, 4 kcal – glicose monohidratada Cerra, 1997 (Chest)

Carboidratos Controle glicêmico é fundamental nos pacientes críticos Descontar do cálculo da parenteral a quantidade de glicose absorvida na diálise peritoneal e soros de manutenção

Lipídeos Responsáveis 15 -30% energia parenteral São isotônicos (glicerol) Precursores do ácido aracdônico

Lipídeos Contém fósforo orgânico, vitamina E e vitamina K 1 Utilização de filtros com 1, 2 m

Micronutrientes Vitaminas e oligoelementos Recomendado pela DRIs Necessidades de zinco e potencial efeito antioxidante do selênio (críticos) Cuidado com cálcio e fósforo

Complicações Incompatibilidades Relacionadas ao cateter Barro biliar Hiperglicemia Síndrome da hiperalimentação Síndrome da realimentação

Inserção do Cateter

Complicações do Cateter Utilização de cloroexcedina alcoólica e de assepsia adequada para inserção do cateter

Barro Biliar

Complicações metabólicas Hiperglicemia Síndrome da hiperalimentação Síndrome da realimentação

Monitoração HGT 4/4 hs ou 6/6 hs Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias Lípides séricos e albumina semanalmente

Cuidados nutrição parenteral Cuidado na passagem do cateter Cuidado na realização dos cálculos Necessidade de equipe multiprofissional Cuidado com síndrome de realimentação e superalimentação

Necessidade de equipe multidisciplinar Médico / nutricionista / enfermeiro / farmacêutico

Equipe multiprofissional de terapia nutricional É um grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional

Atribuições gerais da EMTN • • Triagem e vigilância nutricional Avaliação nutricional Indicação, desenvolvimento, preparação, acompanhamento e modificação da terapia nutricional Desenvolvimento técnico e científico Educação continuada

Atribuições do médico Indicar e prescrever a TN Estabelecer os acessos, endovenoso e ao TGI, para administração da TN Orientar paciente e família sobre os riscos e benefícios do procedimento Desenvolvimento técnico e científico Registros de evolução e de procedimentos médicos

Atribuições do enfermeiro Preparar o paciente e o material para obtenção do acesso para a terapia nutricional Prescrever os cuidados de enfermagem com a terapia nutricional Avaliar e assegurar a instalação da terapia nutricional Detectar, registrar e comunicar à EMTN as intercorrências com a terapia nutricional

Atribuições do nutricionista Avaliação do estado nutricional Avaliar as necessidades nutricionais Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes Garantir o registro de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente

ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO • NUTRIÇÃO ENTERAL Interação drogas X dieta Sorbitol: diarréia Ciclosporina, saquinavir : biodisponibilidade quando ingeridos com suco de grapefruit (toranja) Omeprazol: absorção vitamina B 12, crescimento bacteriano, obstrução Cardizem ® , Prozac ® : capsulas inteiras seguidas flush de água

ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO • NUTRIÇÃO ENTERAL Interação drogas X dieta • Fenitoína: interação com caseinato: absorção. Fenitoína enteral – 2 horas antes e depois sem NE

ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO NUTRIÇÃO PARENTERAL • Realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da nutrição parenteral • Avaliar a interação droga-nutriente na nutrição enteral e parenteral

Preparo e desenvolvimento • • • Viabilidade técnica e envase Verificar divergências entre volume prescrito x volume final Verificar compatibilidades: eletrólitos, macronutrientes, principalmente lipídeos e oligoelementos Estabilidade Verificar osmolaridade de solução e vias de administração

Acompanhamento Prazos de validade Rotulagem Controle de qualidade Armazenamento

Envase Recipientes de plástico ou vidro • • • Vidros hoje são pouco utilizados Substituição do PVC por bolsas feitas com etileno vinil acetato Podem ser divididas em um ou mais compartimentos, componentes misturados antes do uso

Envase Soluções (sem lipídeos) / Emulsão (com lipídeos) Soluções 2: 1 carboidratos, aminoácidos e micronutrientes Soluções 3: 1 carboidratos, aminoácidos, lipídeos e micronutrientes

Envase Necessidade de ambiente e técnica asséptica Na área de preparo deve ter menos que 3520 partículas ( 0, 5 microns) por m 3

Envase Preparo em capela de fluxo laminar (parenteral deve ser estéril e apirogênica) Preparo manual x automático Necessidade de pelo menos 8 a 10 parenterais por dia para fabricação local

Compatibilidade e estabilidade Micronutrientes Cálcio e fósforo formação de fosfato de cálcio Ca 2+ / P < 2, 6 m. Eqs/m. Mol ou 1, 7 mg/mg Magnésio < 6 mmol/L Na+ e K+ < 80 mmol/L Fosfatos < 15 mmol/L

Sinais de instabilidade da parenteral

Precipitação • • • Falha na seqüência do preparo da parenteral Solução de cálcio é a última ou penúltima a ser adicionada na parenteral Falha na concentração dos eletrólitos Alterações de temperatura, p. H e co-precipitação comuns quando a nutrição parenteral é administrada após sua data de validade (ácido ascórbico ácido oxálico + cálcio oxalato de cálcio)

Compatibilidade e estabilidade Lipídeos • Triglicerídeos envoltos por micelas • Potencial zeta • p. H acima de 5, 0 • Filtro 1, 2 µm • Observar aspecto da emulsão: camada densa superfície, gotículas, camada oleosa

Compatibilidade e estabilidade Lipídeos Prevenção da oxidação e toxicidade: • bolsas multilaminadas • proteção da luz • equipos alaranjados • armazenamento sob refrigeração • adicionar oligoelementos por último

Sinais de instabilidade da parenteral

Sinais de instabilidade da parenteral

Após o preparo Inspeção visual ausência de partículas, precipitações, separação de fases e alterações de cor Verificar a clareza e exatidão das informações do rótulo Coleta de amostras para avaliação microbiológica laboratorial e contra-prova

Prazo de validade Até 48 horas do horário de manipulação contido no rótulo Conservar a temperatura de 2 a 8ºC

Obrigada!

Caso Clínico A. M. S. , sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E = 1, 80 m, com diagnóstico de pancreatite aguda necrohemorrágica, com piora do quadro clínico e laboratorial com a administração de nutrição enteral e já com 8 dias de jejum. Qual o tipo de terapia nutricional você indica? Prescreva.

PASSOS PARA CÁLCULO NUTRIÇÃO PARENTERAL

1 o passo: Estimar a necessidade energética a) Fórmula de Harris-Benedict Homens = 66, 5 + (13, 7 x peso atual) + (5 x estatura) – (6, 8 x idade) Mulheres = 655 + (9, 6 x peso atual) + (1, 8 x estatura) – (4, 7 x idade) + GER = 1653, 5 kcal GET = GER + FI

Fator Injúria l 1, 2 a 1, 5: Para a maioria dos casos. l Grande estresse metabólico: usar fator de correção maior Ex. : queimaduras GET = 1653, 5 x 1, 3 = 2149, 5 kcal/dia

b) Tabela kcal/kg/dia + GET = 30 x 70 kg = 2100 kcal/dia

2 o passo: Estabelecer a necessidade protéica NP = 1, 5 x 70 = 105 g/dia

3 o passo: Distribuir a necessidade energética entre os macronutrientes a) Proteína (15 -20%) 1 g 4 kcal 105 g x x = 420 kcal 2100 kcal 100% 420 kcal x x = 20% b) Lipídio (25 -30%) 2100 kcal 100% x 25% x = 525 kcal c) Glicose (55 -60%) 2100 kcal 100% x 55% x = 1155 kcal

4 o passo: Transformar kcal para grama a) Proteína 420 kcal 105 g b) Lipídio* 1 m. L 2 kcal x 525 kcal x = 262, 5 250 m. L 500 kcal 250 m. L c) Glicose 1 g 4 kcal x 1155 kcal x = 288, 7 g 1155 kcal 288, 7 g

5 o passo: Transformar grama para m. L a) Proteína Solução de aa 10%: 100 m. L 10 g x 105 g x = 1050 m. L 1000 m. L b) Lipídio x = 250 m. L c) Glicose Solução de glicose 50%: 100 m. L 50 g x 288, 7 g x = 577, 4 m. L 600 m. L

Prescrição de Macronutrientes • Solução de aminoácidos a 10%: 1000 m. L • Solução de glicose a 50%: 600 m. L • Solução de lipídios a 20%: 250 m. L

6 o passo: Prescrever os micronutrientes a) Vitaminas u Polivitamínico A: 10 m. L u Polivitamínico B: 10 m. L ou u Polivitamínico A+B: 5 m. L Obs. : Depende da apresentação da solução RDI’s, 2000 -2002.

6 o passo: Prescrever os micronutrientes b) Minerais u. Oligoelementos: 2 m. L (01 ampola) Composição: Zn, Cu, Mn, Cr u. Eletrólitos: de acordo com os níveis séricos* * Seguir o guideline !

Guidelines para manejo de eletrólitos na solução de Nutrição Parenteral Total 1. 6 -1. 8 16 H N L 8 16 24 1. Escolha o eletrólito que vai ser ajustado 2. Selecione a coluna com o corrrespondente nível sérico encontrado 3. Prescreva a quantidade indicada do eletrólito 4. No dia seguinte, cheque o nível sérico se aumentou, normalizou ou diminuiu e prescreva a quantidade indicada.

Appendix E Potassium maintenance 1 -3. 9 -10 Cautions: Acid-base disorders, renal failure, trauma <2. 9* 3. 0 -3. 4* 3. 5 -4. 7* 4. 8 -5. 2* >5. 2* 80 60 40 20 0 H/N L 80 #80+ H N L H/N L 40 60 80 20 40 60 0 20 40 0 20 H N L 60 80 #80+ 40 60 80 0 20 40 H N 60 80 #80+ L L

Prescrição Final da Nutrição Parenteral • • • Solução de aa 10%: 1000 m. L Solução de Glicose 50%: 600 m. L Solução de Lipídios 20%: 250 m. L Oligoelementos: 2 m. L Polivitamínico A + B: 5 m. L Cloreto de Potássio 19, 1%: 10 m. L Cloreto de Sódio 20%: 20 m. L Fosfato de Potássio 2 m. Eq/m. L: 4 m. L Sulfato de Mg 10%: 10 m. L Gluconato de cálcio 10%: 10 m. L Volume Total: 1911 m. L Infusão m. L/h: 79, 6 m. L/h

OBRIGADO !

Obrigado

Obrigada!