I MDULO DE EDUCAO CONTINUADA NUTRIO ENTERAL Mesa

I MÓDULO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA NUTRIÇÃO ENTERAL Mesa Redonda Comissão de Suporte Nutricional 28/05/15

CASO CLÍNICO 1

CARACTERIZAÇÃO GERAL Paciente l. A. J. F, masculino, 66 anos, hospitalizado na emergência, com quadro de dor e distensão abdominal há aproximadamente 6 dias, acompanhado de interrupção da eliminação de gases e fezes, com episódios de vômitos pósprandiais, que evoluiu com intolerância alimentar e recusa da alimentação via oral há cerca de 34 hs. Referiu quadro semelhante há 15 dias, que evoluiu com melhora clínica espontânea, mas com perda de peso de 3, 8 kg neste período.

EXAME FÍSICO Observado depleção de tecido adiposo nas regiões periorbitais, bola gordurosa de Bichat, depleção leve de tecido muscular na região temporal, supra e infraclavicular, abdome distendido, doloroso à palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristaltismo presente, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas. Diagnóstico por imagem de suboclusão intestinal.

DADOS DA CIRURGIA Paciente foi submetido a enterectomia segmentar do íleo terminal e cólon até 35 cm da válvula íleo cecal com anastomose terminoterminal.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA Estatura= 1, 65 cm Peso usual = 58 kg Peso atual= 54, 2 kg IMC= 19, 92 kg/m² Albumina= 2, 8 mg/d. L; Proteínas totais = 5, 7 g/d. L; Proteína C reativa =12 mg/d. L

RESUMO DO CASO Paciente l. A. J. F, ♂, 66 anos, hospitalizado na emergência, com quadro de dor e distensão abdominal há aproximadamente 6 dias, acompanhado de interrupção da eliminação de gases e fezes, com episódios de vômitos pós-prandiais, que evoluiu com intolerância alimentar e recusa a alimentação via oral há aproximadamente 34 hs. Referiu quadro semelhante, há 15 dias que evoluiu com melhora clínica espontânea, mas cursou com perda de peso de 3, 8 kg neste período. Observado depleção de tecido adiposo nas regiões periorbitais e bola gordurosa de Bichat, depleção leve de tecido muscular na região temporal, supra e infraclavicular, abdome distendido, doloroso a palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristaltismo presente, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas. Dx por imagem de suboclusão intestinal. Realizada enterectomia segmentar do ileo terminal e cólon até 35 cm da válvula ileo cecal com anastomose termino-terminal. Avaliação nutricional pre-operatória: estatura= 1, 65 cm; peso usual= 58 kg; peso atual=54, 2 kg; IMC= 19, 92 kg/m²; albumina= 2, 8 mg/d. L; proteinas totais = 5, 7 g/d. L; PCR=12 mg/d. L

MESA REDONDA

QUESTÃO 1 QUAL O ESTADO NUTRICIONAL DESSE PACIENTE? A Desnutrido moderado B Bem nutrido C Desnutrido leve D Sobrepeso Resposta: A

QUESTÃO 2 No pós operatório imediato qual a melhor via de acesso para a nutrição nesse caso? A Enteral B Enteral precoce C Parenteral D Enteral + suplementação oral Resposta: C

QUESTÃO 3 Na fase inicial de adaptação qual a melhor via de acesso para nutrição nesse caso? A Oral com dieta normal B Enteral + dieta via oral líquida restrita C Parenteral D Enteral exclusiva Resposta: B

QUESTÃO 4 Na fase inicial de adaptação qual a melhor conduta a ser tomada em relação à escolha da fórmula enteral? A Fórmula enteral 100% elementar B Fórmula enteral polimérica à base de proteína de soja C Fórmula enteral polimérica contendo proteína de alto valor biológico D Fórmula enteral oligomérica Resposta: D

QUESTÃO 5 Na fase de manutenção qual a melhor via de acesso para nutrição nesse caso? A Oral com dieta livre B Enteral exclusiva C Parenteral + glutamina via oral D Oral com dieta de fases (progressão por consistência) Resposta: D

QUESTÃO 6 Quais são os principais elementos que determinam o quadro clínico característico da síndrome do intestino curto? A Apenas extensão da área ressecada B Presença de doenças pré-existentes C Extensão, localização da área ressecada e remoção da válvula ileocecal D As alternativas b e c estão corretas Resposta: D

QUESTÃO 7 Considerando a localização da ressecção intestinal, qual a principal consequencia dessa cirurgia? A Diarréia com melena B Vômitos e distensão abdominal C Supercrescimento bacteriano com diarréia D Distensão abdominal e fecaloma Resposta: C

QUESTÃO 8 Assinale a alternativa incorreta quanto às vantagens do início precoce da dieta via oral, quando possível. A Favorece a adaptação estrutural do intestino B Favorece a adaptação funcional do intestino C Síntese de micelas funcionais D Estímulo à secreção de hormônios gastrointestinais Resposta: C

QUESTÃO 9 Neste caso a atuação fonoaudiológica consiste em: A Triagem para risco de disfagia B Avaliação funcional da deglutição C Avaliação instrumental da deglutição D Alteração da consistência alimentar Resposta: A

QUESTÃO 10 Foi prescrito para o enfermeiro realizar a passagem de SNE. Neste caso, após realização do procedimento, quais medidas devem ser realizadas para manter essa sonda pérvia? A Irrigar a sonda com água potável após administração da dieta B Irrigar a sonda com água potável após administração de medicamentos C Manter gotejamento contínuo da dieta D As alternativas A e B estão corretas Resposta: D

CASO CLÍNICO 2

CARACTERIZAÇÃO GERAL Paciente 76 anos, sexo feminino, patologia de base ICC, fibrilação arterial crônica, miocardiopatia dilatada, evoluiu com AVE isquêmico e disfagia.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DCT: 18 mm (referência 11 mm) CB: 33, 9 cm (referência 25 cm) AMB: 63, 54 mm (referência 33 cm²) Peso estimado: 55 kg Altura referida: 1, 65 m Necessidades calóricas estimadas: 1700 kcal

QUESTÃO 11 QUAL A TERAPIA NUTRICIONAL ADEQUADA PARA ESSA PACIENTE? A Nutrição enteral por sonda com prescrição de dieta oligomérica B Nutrição enteral por sonda com prescrição de dieta polimérica C Nutrição parenteral periférica D Nutrição via oral com suplemento nutricional líquido hipercalórico Resposta: B

QUESTÃO 12 Neste caso a atuação fonoaudiológica consiste em: A Triagem para o risco de disfagia B Avaliação funcional da deglutição C Avaliação instrumental da deglutição D Alteração da consistência alimentar Resposta: B

QUESTÃO 13 Na avaliação funcional da deglutição foi constatado Disfagia Orofaríngea Grave com sinais sugestivos de broncoaspiração, qual a conduta a ser indicada? A Avaliação instrumental da deglutição B Dieta via oral com alteração da consistência C Dieta via oral com alteração da consistência e via alternativa D Dieta por via alternativa Resposta: C

CASO CLÍNICO 2 (Continuação. . )

Realizado GTT para alimentação da paciente, como via exclusiva de nutrição. Prescrição dietética: - Dieta polimérica líquida, sistema aberto, 250 m. L, 6 etapas - Infusão intermitente, gravitacional - Normocalórica (1, 2 kcal/m. L), normoprotéica, c/ fibras mistas - VET 1800 kcal, 66 g ptn. Paciente apresentou úlcera por pressão em região sacral adquirida durante a internação. Após 4 semanas do início da TN por GTT, evoluiu c/ diarréia, 4 a 6 episódios de evacuação líquida por dia. Solicitados exame sangue e fezes com pesquisa de clostridium. Resultados: Queda de albumina (2, 7 g/d. L), sem outras alterações significativas. Prescrito metronidazol 500 mg 8/8 h, via GTT, por 7 dias, Vit C 1 g/dia.

QUESTÃO 14 QUAL A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA NESSE PERÍODO EM QUE A PACIENTE EVOLUIU COM DIARRÉIA? A Prescrição de dieta hipoprotéica + módulo de ptn, mantendo mesmo volume/etapa B Prescrição de dieta hipercalórica (1, 5 kcal/m. L) e hiperprotéica (+ módulo de ptn), com redução de volume para 200 m. L/etapa. C Prescrição de dieta normocalórica (1, 0 kcal/m. L) e hiperprotéica, com arginina, zinco e selênio. D Manter dieta inicial, normocalórica, normoprotéica, sem acréscimo de módulo de ptn. Resposta: B

QUESTÃO 15 Quais são as medidas para prevenção de complicações para pacientes com sondas em posição gástrica? A Manter o paciente em cabeceira elevada B Verificar o volume residual gástrico antes de administrar a dieta C Realizar avaliação e cuidados com a pele periostoma somente no pós-operatório imediato D As alternativas A e B estão corretas Resposta: D

QUESTÃO 16 Observem a tabela abaixo, ela mostra a variação do nível sanguíneo de um paciente em uso de fenitoína e dieta enteral contínua ao longo de alguns dias:

CONTINUAÇÃO. . . QUESTÃO 16 Note que há uma redução significativa da concentração sanguínea do medicamento, explicada por: A B A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, sem prejuízos ao tratamento. A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, com prejuízos aos resultados da terapia. Recomenda-se que a administração do medicamento seja feita duas horas antes, ou duas horas após a dieta intermitente. C A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, com prejuízos aos resultados da terapia. Recomenda-se a troca do fabricante do medicamento ou um forma líquida, por exemplo. D Nenhuma das alternativas anteriores Resposta: B

REFERENCIAS ALVES, C. C. ; JESUS, R. P. ; WAITZBERG, D. L. Repercusão Nutricional da Cirurgia Digestiva do Tratamento do Câncer. In: WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. Pg 1739. AMERICAN SOCIETY PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. BOARDS OF DIRECTORS. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrics patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 26, suppl. 1, p. 1 AS – 138 AS, 2001. COPPINI, L. Z. Complicações em Nutrição Enteral. In: WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. pg 907. COPPINI, L. Z. , WAITZBERG, D. L, CAMPOS F. G. , HABR-GAMA, A. Fibras Alimentares e Ácidos Graxos de Cadeia Curta. In: WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. Pg 907. DETSKY AS, MCLAUGHLIN JR, BAKER JP, JOHNSTON N, WHITTAKER S, MENDELSON RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 11(1), p. 8 -13, 1987. FURHRMAN P. M. Diarrhea and Tube Feeding. Nutrition Clinical Practice, 14: 83 -4, 1999. HANSON LC, ERSEK M, GILLIAM R, CAREY TS. Oral feeding options for people with dementia: a systematic review. Journal of The American Geriatric Socyet, v. 59, n. 3: p. 463 -72, 2011.

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DISCUSSÃO- questão 1 Apesar do paciente encontrar-se atualmente com o IMC dentro dos valores normais, apresenta sintomas gastrointestinais importantes e redução da ingestão alimentar, havendo perda de 6, 5% do peso corpóreo em relação ao peso usual, nas duas últimas semanas. O quadro de desnutrição é reforçado pelas evidências clínicas de perda de tecido celular subcutâneo como gordura e músculos. A albumina apresenta redução importante, mas esta redução é acompanhada de valores elevados de PCR (acima de 6, 0), demonstrando que o paciente está com quadro agudo de inflamação. Portanto, esse indicador está refletindo o desvio metabólico, com redução da síntese de proteínas de fase aguda como interleucinas pró-inflamatórias.

DISCUSSÃO- questão 2 Durante a fase pós-operatória imediata, a qual é caracterizada por hipersecreção gastrointestinal, recomenda-se o uso obrigatório de NP, de forma a garantir administração adequada de nutrientes, líquidos e reposição eletrolítica. A transição desta fase para nutrição enteral será dependente da reação do paciente e retorno da função gastrointestinal. Em alguns casos, pode ser possível iniciar a dieta oral precoce utilizando pequenas quantidades de aminoácidos livres ou fórmulas semielementares com peptídeos, para favorecer o processo de adaptação.

DISCUSSÃO- questão 3 Na fase de adaptação, recomenda-se o uso de nutrição enteral contínua planejada de forma relacionada com a perda de fluidos intestinais e monitoramento da tolerância e adaptação intestinal. Pode-se oferecer alimento teste via oral durante o 1º mês da fase adaptativa com a introdução de água de coco com amido de tapioca. Mesmo com a melhora progressiva e adaptação intestinal, recomenda-se continuar com a nutrição enteral noturna, para aumentar a taxa de absorção, fornecimento de suplementação alimentar à dieta oral e melhora do estado nutricional do paciente.

DISCUSSÃO- questão 5 Na fase de manutenção, as necessidades de energia e proteína não diferem daquelas indicadas para pessoas saudáveis. Geralmente, a dieta enteral não é mais necessária, nesta fase. No entanto, os suplementos nutricionais via oral ou mesmo a nutrição enteral noturna deve ser indicada se a ingestão via oral adequada não for possível. Na fase de manutenção ou estabilização, indica-se a administração de dieta via oral, de forma gradativa, de forma a evitar inicialmente alimentos formadores de resíduos intestinais. Recomenda-se priorizar alimentos menos fermentativos, hipolipídicos e isenção de mono e dissacarídios nesta fase.

DISCUSSÃO- questão 6 O quadro clínico do paciente com síndrome do intestino curto varia de acordo com o tamanho e a localização do intestino delgado que foi ressecado, a presença e natureza de doença subjacente, a presença ou ausência de intestino grosso e válvula ileocecal. O processo de adaptação intestinal total geralmente dura um a dois anos, sendo caracterizado pelo restabelecimento da absorção intestinal à condição similar anterior à ressecção intestinal.

DISCUSSÃO-questão 4 Sugere-se iniciar a nutrição enteral com fórmulas isotônicas e em pequenos volumes. As fórmulas enterais à base de aminoácidos livres ou com peptídeos são ideais para favorecer o processo de adaptação intestinal, principalmente se houver presença de má digestão, máabsorção. As fórmulas enterais à base de aminoácidos livres são hiperosmolares, podendo gerar inicialmente certa intolerância. Nesse caso, a opção por uma fórmula oligomérica, seria o mais adequado.

DISCUSSÃO- questão 7 Pacientes com síndrome do intestino curto, principalmente com a ressecção da válvula íleo cecal como o caso deste paciente, são propensos à ocorrência de supercrescimento bacteriano que torna difícil adaptação e agrava os sintomas, além de ser um fator associado que confere maior risco de dependência de NP. É comum na fase inicial a ocorrência de diarréia.

DISCUSSÃO-questão 8 No processo de adaptação, o intestino pode tornar-se capaz de realizar absorção por unidade de superfície, de forma mais eficaz, quer por meio do aumento da área de superfície absortiva, denominada adaptação estrutural, ou por redução do trânsito intestinal, caracterizando adaptação funcional do intestino. Sabe-se que a presença de nutrientes e alguns hormônios gastrointestinais, particularmente o BPL-2 no lúmen intestinal, influenciam de forma positiva o processo de adaptação.

DISCUSSÃO- questão 9 Pela recusa alimentar inicial faz-se uma triagem para o risco de disfagia, apenas para descartá-la, somente após a cirurgia, antes de iniciar via oral poderá ser realizada avaliação funcional da deglutição.

DISCUSSÃO- questão 10 Lavar a sonda com no mínimo 20 m. L de água filtrada após a administração de medicamentos e após a infusão da dieta previne depósitos e obstrução da sonda.

DISCUSSÃO- questão 11 Está indicado nutrição enteral via sonda, dieta polimérica, pois, paciente apresenta trato gastrointestinal funcionante. O importante é adequar os nutrientes a situação atual da paciente e a cada intercorrência apresentada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

DISCUSSÃO- questão 12 Foi apresentada queixa de engasgos freqüentes pelos cuidadores. Após avaliação funcional da deglutição, se necessário, solicita-se avaliação instrumental para complementar os achados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

DISCUSSÃO- questão 13 Pela característica progressiva da doença deverá haver um consenso entre equipe e família sobre o melhor para o paciente. Estudos recentes mostram que via alternativa não aumenta tempo de vida e piora a qualidade de vida.

DISCUSSÃO- questão 14 Neste momento é importante avaliar o paciente como um todo, paciente apesar de desde o início de seu atendimento estar nutrida, apresentou como intercorrência diarréia e hipoalbuminemia, sendo indicado aumentar proteína para auxiliar na cicatrização e prescrição de módulo de proteína para auxiliar na normalização do exame bioquímico. Quando o atendimento é domiciliar a prescrição dietética deve considerar aspectos como custo X benefício, respeitando a fonte pagadora envolvida e aspectos socioeconômico da família.

DISCUSSÃO- questão 15 Na sonda em posição gástrica é necessário manter o paciente em decúbito elevado, principalmente durante a administração da dieta, para evitar regurgitação e aspiração, principalmente em pacientes com estase gástrica, daí a importância de se verificar o volume residual gástrico. A avaliação da pele periostoma deve ser realizada diariamente a fim de verificar vazamentos de dieta/secreções que lesam a pele.