TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIN DEL

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TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE LOCALIDAD MUNICIPIO

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE LOCALIDAD MUNICIPIO DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE _________________________ nombre(s) Obesidad ___________ Sobrepeso ___________ Normal ____________ Desnutrición (P/E) _______ Desnutrición leve (P/T) ______ Desnutrición moderada (P/T) ______ Desnutrición grave (P/T) _____ Bajo Peso (IMC) _________ CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___||___| FECHA DE NACIMIENTO: año AL NACER: Peso: _____ g. mes día Talla _____ cm. EDAD: _______ semanas de gestación SEXO: | M | |F| NOMBRE DE LA MADRE: _____________________ PESO gramos TALLA centímetros EDAD |___|___||___| año DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL De 5 a 19 años < de 5 años/meses Peso para la Edad Peso para la Talla para la Edad IMC EN VÍAS DE RECUPERACIÓN < de 5 años Peso para la Edad mes día LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO día CONTROL FECHA DE INGRESO: Talla alta ____________ TA Talla normal __________ TN Talla baja ___________ TB ________________________________ FECHA DE INGRESO: |___|___||___| mes |__|__|__|__|__|__|__|__| Talla para la Edad DOMICILIO: __________________________ año OB SBP N D DL DM DG BP No. Tarjeta Peso para la Talla De 5 a 9 años IMC DE CITAS RECUPERADO < de 5 años Peso para la Edad Peso para la Talla De 5 a 19 años IMC VISITA DOMICI LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años * apellido materno, Peso para Edad, Peso para la Talla e Índice de Masa Corporal (IMC) REFERIDO Apellido paterno, INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA Abreviaturas del diagnóstico nutricional NOMBRE __________________________ ENTIDAD JURISDICCIÓN ORIENTACIÓN ALIMENTARIA NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES SIS-SS-18 -P OBSERVACIONES * 1. - LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2. - ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3. - INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4. - ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19. ANVERSO SIS-2015

SIS-SS-18 -P TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

SIS-SS-18 -P TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES EXPEDIENTE _______________ LOCALIDAD MUNICIPIO NOMBRE ___________________ JURISDICCIÓN FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___| Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) EDAD gramos centímetros años/meses DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL De 5 a 19 años < de 5 años Peso para la Edad Peso para la Talla para la Edad IMC < de 5 años Peso para la Edad Peso para la Talla De 5 a 9 años IMC RECUPERADO < de 5 años Peso para la Edad Peso para la Talla mes día CITAS De 5 a 19 años IMC VISITA LACTANCIA MATERNA DOMICI EXCLUSIVA De 6 meses a Menores menores LIARIA de 6 de 3 años meses AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años * TALLA DE año ORIENTACIÓN ALIMENTARIA FECHA PESO EN VÍAS DE RECUPERACIÓN REFERIDO CONTROL ENTIDAD OBSERVACIONES * 1. - LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2. - ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3. - INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4. - ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19. BAJA: MOTIVO Y FECHA __________________________________________ REVERSO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SIS-2015