CASO CLNICO ITU Coordenao Dra Carmen Lvia Professor

CASO CLÍNICO ITU Coordenação: Dra. Carmen Lívia Professor Orientador: Carmen Lívia Internato de Pediatria/6ª Série Apresentação: Izabela Figueiredo e Marina Estábile Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília www. paulomargotto. com. br Brasília, 22/3/2017

CASO CLÍNICO ITU ID: MCR, 8 anos, sexo feminino, natural de Valparaízo. GO, procedente de Samambaia-DF. Mãe (solteira): CFS, 26 anos, diarista. QP: “dor no lado esquerdo da barriga há dois dias”.

CASO CLÍNICO ITU Criança foi levada pela avó materna, a emergência do HRC, por estar referindo há 02 dias dor no flanco esquerdo e leve desconforto urinário. Nega febre, diarreia ou vômitos.

CASO CLÍNICO ITU Antecedentes gestacionais/parto/neonatal Paciente é o 1º filha. G 1 P 1 A 0, 6 consultas pré-natais com sorologias negativas, Uroculturas negativas na gestação. Criança nascida de parto cesárea, a termo, sem intercorrências, APGAR 8 -9, Peso=2850 g, Estatura=48 cm, PC=33 cm, recebendo alta, sem anormalidades, com um dia de internação hospitalar. Amamentou exclusivamente no seio materno até quatro meses de idade, e parou de mamar com um ano de dois meses.

CASO CLÍNICO ITU Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais. Alimentação: ERRO alimentar importante (não come verduras, legumes e frutas); Cartão vacinal completo. Nega internações, cirurgias, hemotransfusões prévias. Nega alergias a medicamentos ou alimentos; Refere um episódio de ITU aos 4 anos; Tem constipação intestinal crônica.

CASO CLÍNICO ITU Antecedentes familiares Mãe obesa, hipertensa e tabagista; Pai: não conhece e não tem contato; Antecedentes socioeconômicos Mora na casa da Avó materna junto com a sua mãe. , casa de alvenaria, com 3 quartos, uma cozinha, um banheiro, água encanada, filtro na torneira, rede de esgotos e luz elétrica presentes. Renda familiar mensal= 1. 400 reais.

CASO CLÍNICO ITU Sinais vitais: PA=90 X 60 mm. Hg; FR=18 irpm. FC=88 bpm. Temp. =36, 5 C Peso=31 Kg Paciente em BEG, mucosas normocoradas, anictérica, hidratada, boa perfusão periférica.

CASO CLÍNICO ITU ACV: RCR 2 T, BNF, sem sopros; Aparelho pulmonar: MV fisiológico, sem ruídos adventícios e sem broncoespasmo; ABD: globoso um pouco tenso, doloroso à palpação profunda no flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda MMII: ausência de edema; Otoscopia e oroscopia: sem alterações.

CASO CLÍNICO ITU Conduta Inicial: Solicitados: Hemograma, EAS, Ureia, Creatinina, Amilase, TGO, TGP.

CASO CLÍNICO ITU Reavaliação com os exames iniciais: Paciente ainda se queixando de dor. Exames: EAS: ainda em andamento; Hemograma: Hts: 4. 500/mm 3; Hb: 12, 7 g/d. L, Htco: 38% Leucócitos totais: 15. 000, Nb: 08%. Seg: 61%, Linf=28%, mon=02%, eosino: 01%. Ø Ureia: 40 mg/d. L, Creatinina: 0. 9 mg/d. L; Ø TGO: 30 UI/l, TGP: 34 UI/l; Ø Amilase: 89 UI/l;

CASO CLÍNICO ITU Conduta Aguardar EAS Solicitado Rotina Radiológica para Abdome Agudo

CASO CLÍNICO ITU Reavaliação com mais exames: Rotina para abdômen Agudo: Radiografia de tórax- normal Radiografia de abdome- distensão gasosa e conteúdo fecal em grande quantidade em toda a topografia do cólon descendente, sigmoide e reto. EAS: Leucócitos: >500, DU: 1020, Hemácias: >50, Nitrito: ++. Flora bacteriana aumentada.

CASO CLÍNICO ITU HD: ITU Conduta: ØLiberada para casa com orientação para aumentar a ingesta hídrica; ØOrientações alimentares-dieta laxante; ØPrescrição de cefalexina-50 mg/kg/dia, durante 7 dias; ØSolicitado Urocultura, com orientações para colher antes de iniciar a cefalexina.

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

FISIOPATOLOGIA ITU ⑦ Bacteremia sepse ⑥ Colonização renal (PIELONEFRITE) dano tecidual por toxinas HAS, IR A ITU T AL ⑤ Ascensão ao parênquima renal Processo inflamatório: neutrófilos proliferação biofilme, toxinas, proteases dano epitelial ④ A ITU ③ IX A B ② ① Contaminação periureter al e ascensão para uretra Colonização e inflamação da bexiga (CISTITE) fatores de virulência Contaminação da uretra (URETRITE) e migração para bexiga

FISIOPATOLOGIA ITU IR O ED E SP HO O - Infecção, colonização ou eliminação EN - - G TÓ - Genética; Anatomia; Fatores comportamentais; Doença subjacente; Clearance bacteriano na micção; Integridade anatomofuncional; Fatores de risco: feminino; não circuncidado; higiene; PA - AMBIENTE - Ecologia perineal Anatomia/ retenção urinária Dispositivos clínicos Tipo de microorganismo; Fatores de virulência;

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

Sexo: F > M (exceto no 1º ano de vida). 1º ano de vida: 3, 7% e 2% Neonatos febris < 2 m de vida: 5% e 20, 3% em não circuncisados Na fase pré-púbere: 3% e 1% O da incidência ocorre entre: 3 e 5 anos Outro pico na adolescência devido às alterações hormonais e início precoce de atividade sexual. Tende à repetição (novo episódio em cerca de 40% das pacientes). A recorrência é mais rara no sexo masculino. UHMANN, Anelise et al. Departamento Científi co de Nefrologia. Infecção do Trato Urinário. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016. Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in childhood. J Pediatr (Rio J). 2015; 91: S 2 ---10.

FATORES DE RISCO Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011.

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

ETIOLOGIA Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006. NELSON. Tratado de Pediatria. 20ª Edic a o. 2014.

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

NÃO COME VERDURAS, LEGUMES E FRUTAS. ORIENTAR MEV!!! As fibras são classificadas como: fibras solúveis, viscosas ou facilmente fermentáveis no cólon ou como fibras insolúveis (farelo de trigo) Os efeitos + da fibra alimentar: Uma parcela da fermentação de seus componentes ocorre no intestino grosso produz impacto sobre: a velocidade do trânsito intestinal, sobre o p. H do cólon e sobre a produção de subprodutos com importante função fisiológica. Anderson JW, Baird P, Davis RH Jr, Ferreri S, Knudtson M, Koraym A, et al. Health benefits of dietary fiber. Nutr Rev. 2009; 67(4): 188 - 205. De. Vries JW. On defining dietary fibre. Proceedings of the Nutrition Society. 2003; 46(3): 112 -29.

BERNAUD, Fernanda Sarmento Rolla, RODRIGUES Ticiana C. Fibra alimentar – Ingestão adequada e efeitos sobre a saúde do metabolismo. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57(6): 397 -405

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

SIM!. . . Urgência miccional/ tenesmo Polaciúria Retenção urinária Constipação intestinal crônica Retenção urinária Estase Resíduo vesical pós miccional Pressão Capacidade vesical Disfunções miccionais ITU de repetição

A correção simultânea dos hábitos intestinal e miccional é fundamental para a obtenção de êxito no tratamento e para a eventual diminuição de novos surtos de ITU. Intervalo inter micções: 3 horas Tempo de micção: 1 -2 minutos

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

CEFALEXINA: 50 MG/KG/DIA, DURANTE 7 DIAS; Sim!. . . Mas, faltou descrever o intervalo entre tempo. Ideal de 6/6 horas. O fármaco deve ter sempre propriedades bactericidas e o tratamento nunca deve ser < 7 dias, e preferencialmente por 10 dias contínuos. Naquelas crianças que, concomitantemente, apresentem sintomas de disfunção das eliminações deve-se fazer as orientações quanto ao hábito urinário adequado (urinar ao acordar, urinar a cada três horas, urinar com pés apoiados), importância da ingesta hídrica e correção da obstipação UHMANN, Anelise et al. Departamento Científi co de Nefrologia. Infecção do Trato Urinário. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016.

CASO CLÍNICO ITU Explique a fisiopatologia da doença. Qual a epidemiologia da doença? Quais os agentes etiológicos mais frequentes de acordo com as faixas etárias? Foi importante detectar o erro alimentar nesta paciente? Justifique A presença de constipação intestinal favorece o aparecimento da doença? Explique. A indicação do antibiótico e o tempo de tratamento foi adequado? Justifique. Qual outro esquema antibiótico poderia ser usado?

TRATAMENTO

CASO CLÍNICO ITU O tratamento poderia ser iniciado sem a coleta da urocultura? Ao se colher a urocultura, deve-se esperar o resultado para iniciar tratamento? Qual a interpretação da urocultura? A paciente deve ser referenciada para algum Serviço ou Especialista? Foi relevante solicitar a investigação radiológica para abdômen agudo?

NÃO! A urinocultura confirma a presença de ITU. Cistite aguda: tratar prontamente para prevenir progressão para pielonefrite. Se estado geral comprometido: tratar imediatamente após coleta da cultura. Se sintomas leves/ diagnóstico duvidoso: adiar tratamento até resultados da cultura, observando o paciente de perto. O antibiograma deve ser solicitado para nortear a troca de ATB diante de uma evolução desfavorável com o tratamento empírico.

CASO CLÍNICO ITU O tratamento poderia ser iniciado sem a coleta da urocultura? Ao se colher a urocultura, deve-se esperar o resultado para iniciar tratamento? Qual a interpretação da urocultura? A paciente deve ser referenciada para algum Serviço ou Especialista? Foi relevante solicitar a investigação radiológica para abdômen agudo?

NÃO! O tratamento é empírico! O tratamento com antibiótico deve ser iniciado o mais rapidamente possível para: erradicar a infecção, impedir bacteremia, melhorar o quadro clínico, diminuir a probabilidade de envolvimento renal durante a fase aguda da infecção e reduzir o risco de cicatriz renal Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in childhood. J Pediatr (Rio J). 2015; 91: S 2 ---10.

CASO CLÍNICO ITU O tratamento poderia ser iniciado sem a coleta da urocultura? Ao se colher a urocultura, deve-se esperar o resultado para iniciar tratamento? Qual a interpretação da urocultura? A paciente deve ser referenciada para algum Serviço ou Especialista? Foi relevante solicitar a investigação radiológica para abdômen agudo?

URINOCULTURA Deve ter os resultados interpretados criteriosamente de acordo com o método de coleta (risco de contaminação). Métodos: Se controle esfincteriano: urina de jato médio após limpeza. Crianças sem controle: saco coletor (confirma negativo); cateterismo vesical; punção suprapúbica (mais confiável/ mais invasivo). NELSON. Tratado de Pediatria. 20ª Edic a o. 2014.

URINOCULTURA

CASO CLÍNICO ITU O tratamento poderia ser iniciado sem a coleta da urocultura? Ao se colher a urocultura, deve-se esperar o resultado para iniciar tratamento? Qual a interpretação da urocultura? A paciente deve ser referenciada para algum Serviço ou Especialista? Foi relevante solicitar a investigação radiológica para abdômen agudo?

REFERE UM EPISÓDIO DE ITU AOS 4 ANOS; TEM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA. Toda criança, independentemente de idade e sexo, que tenha diagnóstico de certeza de ITU merece uma investigação por imagem. No entanto, não há definição de quais procedimentos diagnósticos devem ser realizados e também não há definição de qual seria o melhor momento para sua realização. Encaminhar criança ao urologista? Gastropediatra? UHMANN, Anelise et al. Departamento Científi co de Nefrologia. Infecção do Trato Urinário. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016.

Todas as crianças, em qualquer idade, de ambos os sexos, após o 1º episódio de ITU. . . USG Uretrocisto grafia pós miccional • anormalidades? • fatores de risco? (má resposta ao ATB, infecção não E. coli, HF refluxo) • refluxo vesicoureteral? I E Cintilografia com DMSA C SPE ST I L A A • cicatrizes renais? Cintilo dinâmica com DTPA Tratado de pediatria SBP 3ªed

CASO CLÍNICO ITU O tratamento poderia ser iniciado sem a coleta da urocultura? Ao se colher a urocultura, deve-se esperar o resultado para iniciar tratamento? Qual a interpretação da urocultura? A paciente deve ser referenciada para algum Serviço ou Especialista? Foi relevante solicitar a investigação radiológica para abdome agudo?

SIM… Clínica: dor em flanco esquerdo sem febre, diarreia ou vômitos + constipação crônica. Exame físico: abd globoso um pouco tenso, doloroso à palpação profunda no flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda A partir da fase pré escolar os sintomas tornam-se localizatórios!

OBRIGADA!