CASO CLNICO Interna Dbora Pompeu Martins Coordenao Elisa

CASO CLÍNICO Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

Caso Clínico n ID: L. B. S. P. , sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. n QP: Palidez há 24 horas. n HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço.

Caso Clínico n n RS: fezes de cor escura (carvão). Antecedentes: – Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez importante. – 2ª internação. – Hemotransfusão (1 x). – Em uso de noripurum oral há 2 meses. – Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica. – Nega cirurgias e alergias medicamentosas.

Caso Clínico n Exame Físico do PSI (22/08): – Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), afebril, eupneico, anictérico, responsivo. – Oroscopia: sem alterações. – ACV: RCR em 2 T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros. FC: 120 bpm. – AR: MVF+, sem RA. – ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG. – EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão periférica comprometida.

Caso Clínico n Hemograma (22/08): – – – n Leu 8600 (52 - 1 - 4 – 2); – Plaquetas: 128000 HM: 2, 81; – Na: 136; HG: 7, 0; – K: 3, 4; HT: 22, 2%; – Cl: 106. VCM: 79, 2; CHCM: 31, 2; Ferro sérico (22/8): 55.

Caso Clínico n Bioquímica (23/08): – – – – – Glicose: 98 Uréia: 31 Creatinina: 0, 5 TGO: 20 TGP: 07 FA: 390 GGT: 20 BT: 1, 8 BD: 0, 4 – – – – PT: 6, 7 Alb: 4, 4 Colesterol: 134 Trig. : 84 Na: 140 K: 4, 3 Cl: 113 Ca: 9, 8

Caso Clínico n Hipótese: Anemia a esclarecer.

Raciocínio Clínico ANEMIA (23/08) BT: 1, 8 BD: 0, 4 BI: 0, 8 Falta de produção de eritrócitos anemia Hemólise Perdas hemorrágicas icterícia esplenomegalia

Raciocínio Clínico HEMORRAGIA Sangramento visível Cavidades fechadas cabeça tórax intra-peritoneal trato digestório

Raciocínio Clínico HEMORRAGIA DIGESTIVA alta baixa ↑ ângulo de Treitz ↓ ângulo hematêmese melena de Treitz hematoquezia

Diagnóstico Diferencial n Hemorragia Digestiva Alta: – Rotura de varizes; – Divertículo de Meckel; – Síndrome de Mallory-Weiss; – Síndrome de Dieulafoy; – Doenças pépticas (úlceras).

Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: n Hipertensão Porta; n Varizes gastro-esofágicas; n Quadro clínico: hemorragia (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal. n Diagnóstico: Doença de base, hepatograma, USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.

Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: Varizes de esôfago Varizes esofagianas sangrando

Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: n Persistência proximal do canal ônfalomesentérico;

Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: n Anomalia congênita mais freqüente do trato digestório (2%); n Mais freqüente no sexo masculino (3: 1); n Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças com idade inferior a dois anos; n Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no interior do divertículo; n Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; n Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: n Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. n Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse; n Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo; n A hemorragia é auto-limitada; n Diagnostico: EDA

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: Lesão cicatrizada Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: n Variação congênita de artéria calibrosa com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico; n Não há presença de lesão ulcerosa; n Lesão focal, com sangramento arterial; n Apesar de ser rara está associada a hemorragia gástrica maciça; n A mortalidade pela hemorragia é significante; n Diagnóstico e tratamento: EDA.

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: Lesão de Dieulafoy

Diagnóstico Diferencial Doença Péptica: n Ulcerosa ou não ulcerosa; n Fatores genético, infeccioso, psicossomático e perpetuadores; n Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino (2: 1); n Quadro clínico: dor variável, hemorragia, sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, “clocking”; n HDA pode ser a 1ª e única manifestação; n Diagnóstico é feito pela EDA.

Diagnóstico Diferencial Doença Péptica: Úlcera duodenal Gastrite com nodosidades

Diagnóstico n Hipótese Diagnóstica: Doença Péptica

Investigação Diagnóstica Hemogramas: 22/8 22/08 25/08 26/08 Leu 8600 7900 6500 Seg 52 74 61 44 Bas 01 02 - - Linf 41 20 34 47 Mon 04 03 02 06 Eos 02 01 03 03 HM 2, 81 3, 56 2, 84 2, 83 HG 7, 0 9, 2 7, 6 7, 7 HT 22, 2 29, 0 23, 7 23, 6 Plaq 128000 111000 117000 131000

Investigação Diagnóstica n EDA (29/06): – – n Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller; Gastrite hemorrágica em fundo gástrico; Gastrite de antro com nodosidades; Úlcera duodenal, A I de Sakita. Biópsia (29/06): – – – atividade inflamatória moderada; Hiperplasia folicular e foveolar; Ausência de H. pilory.

Tratamento n n n Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo; Concentrado de hemácias (22/08): 320 ml (10 ml/kg); Concentrado de hemácias (28/08): 315 ml; Omeprazol: 40 mg por dia; Sintomáticos.

Tratamento n Tratamento preconizado - HD: – Estabilizar o paciente; – Localizar o sangramento; – Estancar e a hemorragia. n Tratamento da Doença Péptica: – Cuidados com a dieta; – Medicamentoso.

Tratamento n Medicamentoso: – – – – Antiácidos; anti-secretores; antagonistas dos receptores de H 2; bloqueadores dos receptores muscarínicos; inibidores da bomba de prótons; Citoprotetores (sucralfato); Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).

Tratamento n Medicamentoso: – Erradicação do H. pilory: n Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina; n Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;

OBRIGADA!!!

Bibliografia n n n n n http: //www. fmtm. br/instpub/fmtm/discipe/regumb. htm http: //www. hepcentro. com. br/varizes. htm http: //www. gastrolab. net/ku 04. htm http: //www. brazilpednews. org. br/deze 2001/hda. doc Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45 -48, p. 135 -140. Marcondes, E. Vaz, F. A. C. Ramos, J. L. A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p. 41 -45. Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico, 2003, p. 283 -286, p. 302 -304. Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p. 667671. Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.