Instituto Portugus de Oncologia de Francisco Gentil Servio

Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Serviço de Endocrinologia URGÊNCIAS EM ENDOCRINOLOGIA Rita Santos, Anabela Martins

Rita Santos, Anabela Martins

Rita Santos, 30 de Outubro de 2008 3

Urgências em Endocrinologia � Tiroideia � Pâncreas �Hipertiroidismo �Cetoacidose/Coma �Hipotiroidismo hiperosmolar �Hipoglicémia � Supra Renal � Paratiroideia �Hipercalcémia �Hipocalcémia �Insuficiência Supra Renal Rita Santos, Anabela Martins

Tiroideia � T 3 e T 4 livres são as fracções biologicamente activas � 80% da T 3 obtida através da conversão de T 4 em T 3 nos tecidos periféricos � Variações muito pequenas no valor de T 4 livre levam a grandes variações no valor de TSH Rita Santos, Anabela Martins

Tiroideia � Maioria de T 4 e T 3 ligadas a proteínas plasmáticas (TGB, TBPA , transtirretina, albumina) � Apenas 0. 03% da T 4 e 0. 05 % da T 3 em fracção livre Rita Santos, Anabela Martins

Tiroideia � 5 valores laboratoriais: �TSH � T 3 Livre � T 4 livre �T 3 total � T 4 total � Ac. Anti-Tiroideus (anti AAM, anti TG) � Proteínas Tiroideias (TG, CT) Rita Santos, Anabela Martins

Tiroideia � Screening apenas com TSH Detecta >95% das alterações � Screening com TSH e T 4 livre se: � Suspeita de doença secundária (pituitária ou hipotalâmica) � Sintomas de hiper ou hipotiroidismo e TSH normal Rita Santos, Anabela Martins

Tiroideia � TSH normal — sem investigação adicional � TSH alta — determinar T 4 livre para determinar grau de hipotiroidismo � TSH baixa— determinar T 3 e T 4 livres para determinar grau de hipertiroidismo Rita Santos, Anabela Martins

Função hipotalâmica normal TSH T 4 livre e total T 3 Estado Metabólico N N N Eutiroideu N ↑ N ou ↑ Eutiroideu N ↓ N ou ↓ Eutiroideu N N ou ↓ N ou ↑ Eutiroideu ↑↑ ↓ N ou ↓ Hipotiroideu ↑↑ N N Hipotiroidismo subclínico ↓↓ ↑ N ou ↑ Hipertiroideu ↓↓ N N Hipertiroidismo subclínico Rita Santos, Anabela Martins

� Caso clínico � Doente sexo masculino, 56 anos � Recorre à urgência por quadro de dor torácica, palpitações e ansiedade Rita Santos, Anabela Martins

Table 13 -1 Differential Diagnoses of Patients Admitted to Hospital with Acute Chest Discomfort Ruled Not Myocardial Infarction Diagnosis Gastroesophageal disease a Gastroesophageal reflux Esophageal motility disorders Percent 42 Peptic ulcer Gallstones Ischemic heart disease Chest wall syndromes Pericarditis Pleuritis/pneumonia Pulmonary embolism Lung cancer Aortic aneurysm Aortic stenosis Herpes zoster 31 28 4 2 2 1. 5 1 1 1 Rita Santos, Anabela Martins

� Antecedentes pessoais relevantes de hipertensão arterial sistémica � ECG: taquicardia sinusal, 120 cpm, sem evidência de isquémia aguda � Radiografia tórax: sem alterações � Análises: sem alterações excepto… Rita Santos, Anabela Martins

� � � � ENDOCRINOLOGIA (Drª Deolinda Madureira) . 2008 -09 -17 08: 39 1184630 T 4 LIVRE Resultado. 7. 0 ng/d. L 0. 8 -2. 2 T 3 LIVRE Resultado. >22. 8 pg/m. L 2. 3 -6. 2 TSH Resultado. <0. 02 µUI/m. L 0. 5 -4. 7 AAM (Ant. I - TPO) Resultado. 152 UI/m. L >Negativo: <60 >Duvidoso: >60 e <100 >Positivo: >100 AAT (Anti - TG) Resultado. <280 UI/m. L >Negativo: < 280 >Duvidoso: > 280 e <344 >Positivo: > 344 TRAb Resultado. 9. 9 UI/L >Negativo. . . . < 1 >Duvidoso. . . . > 1 e < 1. 5 >Positivo. . . . > 1. 5 Rita Santos, Anabela Martins

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia � Exacerbação grave de tirotoxicose com risco de vida � Mortalidade 20 -30% � Desencadeado por uma situação precipitante �terapêutica com 131 -I, EAM, paragem de antitiroideus , ansiedade, infecção, parto, cirurgia � Raro após preparação dos doentes Rita Santos, Anabela Martins

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia � Causas � Autoimune � Doença de Graves � Tecido tiroideu autónomo � Adenoma tóxico � Bócio tóxico multinodular � Adenoma hipofisário produtor de TSH � Tiroidite subaguda � linfocítica, pósparto, amiodarona, radiação � Exogena (factícia, sobremedicação) Rita Santos, Anabela Martins Tratamento com tionamidas não eficaz

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia Sintomas � Desregulação térmica � Hiperpirexia � Alterações neurológicas � Agitação» » Delírio» » Psicose» » Convulsões» » » Coma � Disfunção Gastrentestinal � Diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal, icterícia � Taquicardia � Insuficiência Cardíaca Congestiva � Edema maleolar, edema pulmonar, fibrilhação auricular Rita Santos, Anabela Martins

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia Rita Santos, Anabela Martins

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia � Diagnóstico: �TSH suprimida↓↓ �T 3 livre↑↑ �T 4 livre ↑↑ �TRAB, anti AAM, anti TG �História prévia Rita Santos, Anabela Martins

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia �Tionamidas ○ bloqueio síntese hormonal ○ Metibasol ® 30 mg 6/6 horas ou ○ Propiltiouracilo 200 mg 4/4 horas �Solução Iodada ○ ↓ libertação e conversão periférica de T 4 - Soluto de Lugol 10 gotas 3 x dia Rita Santos, Anabela Martins

Tirotoxicose e Tempestade Tiroideia �Tratamento B- bloqueante � controlar sintomas adrenérgicos (propranolol) Corticóides � ↓ conversão periférica de T 4 em T 3 Paracetamol preferível a aspirina (salicilatos aumentam concentrações de hormonas livres) Hidratação Cirurgia Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso � Doente do sexo masculino, 74 anos � Vem à urgência por quadro arrastado de cansaço fácil, sonolência e edema generalizado � Antecedentes de carcinoma da laringe operado em 1982, submetido a RTE � Em estudo na Hematologia por anemia normocrómica, normocítica Rita Santos, Anabela Martins

� Endocrinologia 2009 -02 -12 10: 15 1345253 1276110 1252565 � T 4 LIVRE Resultado. <0. 4 ng/d. L 0. 8 -2. 2 � T 3 LIVRE Resultado. <1. 6 pg/m. L 2. 3 -6. 2 � TSH Resultado. 93. 30 µUI/m. L 0. 54. 7 Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso �Hipotiroidismo grave associado a ○ Hipotermia ○ Alteração do estado de consciência ○ Hipotensão ○ Bradicardia ○ Hiponatrémia ○ Hipoglicémia ○ Factor precipitante Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso �Causas Primário (95%): � Tiroidite auto-imune crónica (Hashimoto) � Deficiência de iodo(causa mais comum a nível mundial) � Pós cirúrgico � Pós tratamento com iodo radioactivo � Irradiação externa � Excesso de iodo, por inibição da organificação do iodo e consequentemente síntese de T 4 e T 3 � Fármacos (lítio, amiodarona) Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso �Secundário: ○ Deficiência de TSH e TRH ○ Tumores hipofisários, metástases, hemorragia, necrose, aneurisma, trauma, d. infiltrativas, d. infecciosas, hipofisite linfocítica Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso �História de cirurgia tiroideia, hipotiroidismo longa duração ou 131 -I no passado �Desencadeado por doença intercorrente, infecção, fármacos �Em geral – Descontinuação da terapêutica com levotiroxina Rita Santos, Anabela Martins

Table 335 -5 Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency) Hipotiroidismo e coma Mixedematoso Symptoms Signs Tiredness, weakness Dry skin Feeling cold Hair loss Difficulty concentrating and poor memory Constipation Weight gain with poor appetite Dyspnea Hoarse voice Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea) Paresthesia Impaired hearing Dry coarse skin; cool peripheral extremities Puffy face, hands, and feet (myxedema) Diffuse alopecia Bradycardia Peripheral edema Delayed tendon reflex relaxation Carpal tunnel syndrome Serous cavity effusions Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso Unidade de cuidados intensivos/ intermédios Ventilação eventual Terapêutica e. v. Necessária dose de carga de levotiroxina e. v. � 200 -400 mcg , T 4 � Seguida de 50 a 100 mcg/dia Restrição de líquidos, soro glicosado Hidrocortisona (50 mg 6/6 H nos primeiros dias) Rita Santos, Anabela Martins

Hipotiroidismo e coma Mixedematoso � Tratamento: Reposição com Tiroxina (T 4) § 80% absorvida via entérica § Administrar em jejum § Semi-vida de 7 dias, tratamento diário suficiente para valores estáveis de T 3 e T 4 § Monitorização por TSH de 6/6 semanas Rita Santos, Anabela Martins

Hipercalcémia �Problema clínico comum �Ocorre quando o Cálcio em circulação excede o depositado no osso ou excretado na urina �Aumento da reabsorção óssea, aumento da absorção intestinal ou diminuição da excreção renal Rita Santos, Anabela Martins

Hipercalcémia � Causas (90%) �Adenoma da paratiroideia (hiperparatiroidismo 1º) ○ activação dos osteoclastos com reabsorção óssea �Neoplasias ○ 2 mecanismos � Tumores sólidos com metástases ósseas (reabsorção óssea) � Tumores não metastizados (produção de PTHrp ou calcitriol nos linfomas) Rita Santos, Anabela Martins

Hipercalcémia � Hiperparatiroidismo �Fósforo baixo- a PTH inibe a reabsorção tubular proximal de fósforo, causando um aumento da sua excreção Rita Santos, Anabela Martins

Hipercalcémia � � Primar hyperparathyroidism Familial MEN-I and -IIa FHH Tertiary hyperparathyroidism (acute renal failure) � Hypercalcemia of malignancy PTHrp Activation of extrarenal 1 alpha-hydroxylase (increased calcitriol) Osteolytic bone metastases and local cytokines � Vitamin D intoxication � Chronic granulomatous disease � Medications Thiazide diuretics, Lithium, Teriparatide, Excessive Vitamin A, Theophylline toxicity � Hyperthyroidism , Acromegaly, Pheochromocytoma, Adrenal insufficiency, Immobilization Parenteral nutrition, � Milk alkali syndrome Rita Santos, Anabela Martins

Hipercalcémia � Semiologia �Poliuria, polidipsia (↓concentração urina) �Nefrolitíase �Nefrocalcinose �IRC ou IRA �Naúseas, vómitos, ileus paralítico, obstipação, pancreatite, dispepsia �Fraqueza muscular �Osteopenia/osteoporose �Diminuição da concentração, confusão, fadiga, coma �Diminuição do QT, Bradicardia Rita Santos, Anabela Martins

Hipercalcémia � Tratamento � cálcio <12 mg/d. L – geralmente tratamento não necessário � 12 a 14 mg/d. L – tratar dependendo dos sintomas � >14 mg/d. L- tratar sempre � Hidratação � Bifosfonatos (pamidronado, ácido zoledrónico) ○ Análogos de pirofosfato inorgânico que inibem a reabsorção óssea � Diálise Rita Santos, Anabela Martins

Hipocalcémia �Importante distinguir cálcio total sérico de cálcio ionizado �Cálcio total – Em relação com o valor total de proteínas no sangue �Cálcio ionizado – Cálcio livre nos tecidos �Em resultados de Laboratório – principal causa de hipocalcémia é a hipoproteinémia… Rita Santos, Anabela Martins

Hipocalcémia �O cálcio total diminui 0. 8 mg/d. L (0. 2 mmol/L) por cada descida de 1 g/d. L (10 g/L) de albumina sérica �Ca corrigido = Ca total mg/dl + 0, 8 (4 - albumina g/d. L) Rita Santos, Anabela Martins

Hipocalcémia � Sintomas �Irritabilidade muscular (tetania) �Ligeira ○ Parestesias, espasmos musculares, caimbras �Grave ○ Laringospasmo, convulsões , letargia, confusão �Sinal de Chvostek (desencadear hiperexcitabilidade muscular facial) �Sinal de Trosseau (espasmo cárpico durante medição de TA no membro superior) Rita Santos, Anabela Martins

Hipocalcémia Rita Santos, Anabela Martins

Cetoacidose Diabética � � Principalmente DM tipo 1 DM tipo 2 em situações extremas �Ocorre quando: ○ Falta de terapêutica com quantidades de insulina adequadas ○ Factor precipitante (infecção, desidratação, terapêutica com corticóides, etc) �A deficiência em insulina é mais grave na cetoacidose diabética que no coma hiperosmolar Rita Santos, Anabela Martins

Cetoacidose Diabética �Pode ser a manifestação inicial da diabetes (em 20% são situações de diabetes “inaugural”) �Responsável por cerca de metade da mortalidade em diabéticos tipo 1 jovens Rita Santos, Anabela Martins

Cetoacidose Diabética Necessidade de insulina �» » » Hiperglicemia » » » Cetonémia » » » Acidose » » » Coma Sintomatologia: �Dor abdominal, vómitos, Poliúria, Polidipsia, Polifagia, Hiperventilação ----- Coma Laboratório: �Hiperglicemia, Acidose, Cetonúria Rita Santos, Anabela Martins

DKA mild DKA moderate DKA severe Cetoacidose Diabética HHS Plasma glucose >250 (mg/d. L) >250 >600 Arterial p. H 7. 25 -7. 30 7. 00 -7. 24 <7. 00 >7. 30 Serum bicarbonate (m. Eq/L) 15 -18 10 to <15 <10 >15 Urine ketones* Positive Small Serum ketones* Positive Small Effective serum osmolality Variable (m. Osm/kg) Variable >320 Anion gap (Na – Cl + bicarbonate) >10 >12 <12 Alert/drowsy Rita Santos, Anabela Martins Stupor/coma Alteration in sensoria or mental Stupor/coma

Cetoacidose Diabética � Tratamento �Medidas de suporte: Vias e. v. , algaliação �Glicemia capilar (horária) e cetonúria (3 -3 H) �Ionograma e gasimetria arterial 2 -2 H �Hidratação vigorosa �Bólus e perfusão de insulina de acção rápida �Substituição de potássio �Bicarbonato se acidose �Soro dextrosado se glicemia 200 -300 mg/d. L Rita Santos, Anabela Martins

Coma Hiperosmolar � 50% em doentes em que se desconhecia diabetes �Factores precipitantes - Infecções, cirurgia, desidratação �Existência de níveis de insulina evita formação de corpos cetónicos �Hiperglicémia » » Diurese osmótica » » » Desidratação �Doente desidratado e confuso, com hiperglicémia, hipernatrémia e urémia Rita Santos, Anabela Martins

Coma hiperosmolar �A deterioração neurológica começa com a osmolaridade acima dos 320 to 330 mosmol/kg �Cálculo da osmolaridade ○ Effective Posm = [2 x Na (meq/L)] + [glucose (mg/d. L) ÷ 18] Rita Santos, Anabela Martins

Coma hiperosmolar � Tratamento �Hidratação vigorosa (risco de correcção rápida demais da hiponatrémia) �Glicémia capilar horária �Ionograma 2/2 horas �Bólus e perfusão de insulina de acção rápida Rita Santos, Anabela Martins

Hipoglicémia Em diabéticos � Excesso de terapêutica (insulina ou ADO) � Alimentação deficitária/ períodos de jejum prolongados � Excesso de exercício (em relação à terapêutica) Não diabéticos � » Hipoglicemia em jejum – Insulinoma, Insuf. hepática, insuficiência supra-renal, hipopituitarismo, hipotiroidismo � Hipoglicemia post-prandial – Post-gastrectomia, disfunção de célula β Rita Santos, Anabela Martins

Hipoglicémia � Sintomas �Irritabilidade, tremor, diaforese, alterações cognitivas, convulsões e coma �Hidratos de carbono de absorção rápida p. o. �Glicose hipertónica e. v. �Glucagon IM (se coma) �Hidratos de carbono de absorção lenta (5 min. após inicio de terapêutica inicial) Rita Santos, Anabela Martins

Insuficiência Supra- Renal �Doente do sexo masculino, 62 anos �Vem ao SU por quadro de vómitos, diarreia �TA à entrada: 50/30 mm. Hg �Carcinoma do pulmão estadio IV – metastização múltipla incluindo supra-renais �Na+ : 120 mmol/L (136 -145) , K+ : 5, 3 m. Eq/L (3. 5 -5. 1) Rita Santos, Anabela Martins

Insuficiência Supra- Renal � Table 264 -1 Classification of Shock � � � � � Hypovolemic Traumatic Cardiogenic Intrinsic Compressive Septic Hyperdynamic Hypodynamic Neurogenic Hypoadrenal Rita Santos, Anabela Martins

Table 336 -6 Classification of Adrenal Insufficiency Primary Adrenal Insuffiency Anatomic destruction of gland (chronic or acute) "Idiopathic" atrophy (autoimmune, adrenoleukodystrophy) Surgical removal Infection (tuberculous, fungal, viral—especially in AIDS patients) Hemorrhage Invasion: metastatic Metabolic failure in hormone production Congenital adrenal hyperplasia Enzyme inhibitors (metyrapone, ketoconazole, aminoglutethimide) Cytotoxic agents (mitotane) ACTH-blocking antibodies Mutation in ACTH receptor gene Adrenal hypoplasia congenita Secondary Adrenal Insufficiency Hypopituitarism due to hypothalamic-pituitary disease Suppression of hypothalamic-pituitary axis By exogenous steroid By endogenous steroid from tumor Rita Santos, Anabela Martins

Table 336 -7 Frequency of Symptoms and Signs in Adrenal Insufficiency Sign or Symptom Percent of Patients Weakness 99 Pigmentation of skin 98 Weight loss 97 Anorexia, nausea, and vomiting 90 Hypotension (<110/70) 87 Pigmentation of mucous membranes 82 Abdominal pain 34 Salt craving 22 Diarrhea 20 Constipation 19 Syncope 16 Vitiligo 9 Rita Santos, Anabela Martins

Insuficiência Supra Renal �Hidrocortisona 100 mg EV seguido de 50 mg 4/4 H �Dextrose 5% em SF, em volume abundante �Terapêutica da causa desencadeante �Na situação crónica: Hidrocortisona p. o. (15 a 30 mg/dia) �Fludrocortisona (alguns casos) � Subir doses em caso de stress Rita Santos, Anabela Martins