Caso Clnico Nefrolitase Luca Leal Nobre Coordenao Luciana

Caso Clínico Nefrolitíase Luca Leal Nobre Coordenação: Luciana Sugai Internato de Pediatria. Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www. paulomargotto. com. br 29/9/2009

n Identificação: GFG, 6 anos, sexo masculino, procedente do Paranoá. n Queixa Principal: “Dor nas costas há 1 semana”

n H. D. A: Mãe refere início de lombalgia há 7 dias, bilateral, de intensidade moderada, sem fator desencadeante, que melhorava parcialmente com uso de dipirona. No primeiro dia o quadro era associado com vômitos alimentares(5 episódios). Há 6 dias foi atendido nesta unidade, quando recebeu hidratação venosa e realizou um hemograma sem alterações (SIC). Recebeu alta no mesmo dia após remissão dos sintomas.

Há cerca de 24 horas houve retorno do quadro de lombalgia bilateral e um episódio de disúria. Nega febre. Aceita bem a dieta. Fezes e urina sem alterações macroscópicas.

Antecedentes Fisiológicos: Nascido de parto normal, a termo, sem complicações. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. n Antecedentes Patológicos: Paciente portador de asma desde os 11 meses de idade. 1 internação prévia por crise de broncoespasmo há 4 anos. Nega cirurgias. Nega alergias. Cartão vacinal completo. Nunca apresentou os sintomas atuais anteriormente. n

Hábitos de vida: Mora em apartamento com a mãe e os 2 irmãos. Alimentação variada sem restrições. Pais divorciados. n Antecedentes Familiares: Pais e irmãos saudáveis. Avó paterna hipertensa. n

Exame físico BEG, eupnéico, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, ativo, sorridente. n A. R: MVF, sem RA. n A. C: BNF, RCR, 2 T, sem sopro. Pulsos cheios e simétricos. n Abdome: Globoso, RHA+, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Giordano ausente. n Extremidades: Boa perfusão, sem edema. n

Exames complementares n HC, EAS, ecografia de rins e vias urinárias.

Hemograma Leuc: 9800 Seg: 58% Bast: 0% Linf: 27% Eos: 4% Mon: 11% n HGB: 13, 6 HCT: 44% n Plaq: 320 000 n

EAS n n n n n Densidade: 1015 p. H: 6, 0 Proteína: Cetona: HGB: ++ Hemácias: incontáveis Leucócitos: 5 -8 /campo C. E. D: -

Ecografia de rins e vias urinárias “Imagem compatível com cálculo em pelve renal direita sem sombra acústica posterior” n “Dilatação pielocalicial discreta à esquerda” n “Discreta hidronefrose bilateral” n

Diagnósticos diferenciais ITU- cistite, pielonefrite n Abdome agudo n Dor musculo-esquelética n Nefrolitíase n

Nefrolitíase

Aspectos Gerais n n Prevalência em torno de 3% da população 12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum período da vida. Destes, 2030% irão necessitar de terapia intervencionista Nos países em desenvolvimento é mais comum em crianças- principalmente cálculos de ácido úrico Nos países desenvolvidos há predomínio em adultos- principalmente cálculos de cálcio

Taxa de recorrência: -10% no primeiro ano -35% em 5 anos -50 -60% em 10 anos n 3 vezes mais comum em homens n Pico de incidência entre 20 -40 anos n Principais fatores de risco: -História familiar positiva -Desidratação n

Composição dos cálculos 70 -80% dos cálculos são formados por sais de cálcio (oxalato de cálcio-40 -70% de todos os cálculos). Pode ser puro ou misturado com fosfato de cálcio. Cálculo puro de fosfato de cálcio é incomum n 10 -20% são de fosfato de amônio magnesiano (Estruvita). Após infecções por bactérias produtoras de urease na urina. n

5 -10% de ácido úrico n 2 -3% de Cistina n

Como os cálculos são formados? Há elementos na urina que podem formar cristais(microlitos) ao se combinarem n Primeiro pré-requisito e a supersaturação da urina por algum sal químico n Para a formação do primeiro cristal a saturação deve estar muito acima da solubilidade do sal. n >100 moléculas no primeiro cristal n Nucleação homogênea e heterogênea n

Nem todas as pessoas que formam cristais apresentam cálculos n Adesão à superfície do epitélio urinário n n

Inibidores da formação de cálculos Principal inibidor é a água n Citrato e magnésio são inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio n Algumas proteínas urinárias(proteína de Tamm -Horsfall) n

Manifestações clínicas Cálculos assintomáticos podem ser identificados por exames de imagem n A dor é causada pela mobilização e obstrução à passagem da urina n Algumas pessoas podem eliminar cálculos pequenos sem dor n Principais pontos de obstrução: 1 -Junção uretero-pélvica 2 -Terço médio do ureter 3 -Junção vésico-ureteral n

n n n Cólica nefrética: Dor em flanco, intensa, contínua, acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial. Pode haver disúria e polaciúria. Manobra de Giordano geralmente negativa Hematúria: Segunda causa. 90% dos casos. Pode ser micro ou macroscópica. Infecção: Complicação mais temível de um cálculo impactado. Febre alta, calafrios, Giordano positivo. Pode levar rapidamente a perda irreversível da função renal.

n n n Obstrução: Pode ser total, levando a hidronefrose e perda progressiva do parênquima renal Nefrocalcinose: Calcificação do parênquima renal. Fosfato de cálcio. Cálculos coraliformes: Crescem muito ocupando quase toda a pelve e cálices renais. Normalmente são de Estruvita. Mal prognóstico do rim acometido. Indicativo de intervenção

Diagnóstico História n Exame físico abdominal detalhado n Exames complementares: -EAS, Urocultura. -Métodos de imagem n

n n n TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro. Sensibilidade e especificidade próximos de 100%. Exame rápido. Não avalia função renal. Radiografia simples de abdome: Sempre deve ser solicitada. Identifica posição anatômica dos cálculos radiopacos (exceto os de ác. Úrico). Sens. e espec. de ~ 65%. Ecografia renal: Exame fácil e de menor risco. Avalia hidronefrose. Examinador dependente. Não demonstra o local de obstrução.

Urografia excretora: Ótima acurácia. Avalia função dos rins. Uso de contraste iodado. n Pielografia retrógrada: visualização do trato urinário sem contraste iodado. Exige cistoscopia. n HASTE-RNM: Em desenvolvimento. n

Análise da composição dos cálculos Análise do próprio cálculo n Sedimentoscopia urinária n p. H urinário n Exames de imagem n

Qual o fator predisponente? “Não forma cálculo quem quer, só quem pode. . . ” n Base do tratamento preventivo n Principais causas: -Hiperclaciúria idiopática -Hipocitratúria -Hiperuricosúria (gota) -Infecção por germe produtor de urease -Cistinúria n Necessidade de outros exames complementares n

Dosagem na urina de 24 h: p. H, uréia, cretinina, cálcio, ác. úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio, cloreto, amônia e sulfato. n Dosagens séricas: Cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, ác. úrico, uréia, creatinina e albumina. n

Tratamento agudo Analgesia n Hidratação n Seguimento n

Intervenção urológica (métodos) 1 -Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) n 2 -Cistouretroscopia n 3 -Nefrolitotomia percutânea n 4 -Nefrolitotomia aberta n

1 -LOCE n n n Escolha na maior parte dos cálculos renais Eficácia de 75 -85% em cálculos >5 mm Primeira escolha em cálculos renais e ureterais proximais <2 cm Complicações: Hematoma perinéfrico, hematúria, cólica renal, pancretite. Contra-indicações: Gravidez, aneurisma de aorta ou artéria renal, marca-passo, hipertensão severa, cálculos grandes ou coraliformes, cálices com distensão grosseira.

2 -Cistoureteroscopia n Litotripsia intracorpórea n Primeira escolha em cálculos no ureter distal

Nefrolitotomia percutânea Substituta da cirurgia aberta n Punção percutânea da pelve renal guiada por U. S. ou radioscopia. n Retirada dos cálculos n Principal opção em cálculos grandes e coraliformes n

Nefrolitotomia aberta Cirurgia quase obsoleta n Usada nos casos refratários aos outros métodos n

Litíase complicada(pielonefrite obstruída ou obstrução ureteral completa em rim único): 1 -Nefrostomia percutânea(único J) 2 -Stent ureteral (catéter de duplo J) n

Tratamento Crônico Beber no mínimo 2 -3 litros de água por dia n Tratamento das infecções e condições predisponentes n

INFECÇÃO DO TRATO UTINÁRIO No 1° ano de vida é mais frequente no sexo masculino n Causadas principalmente por Enterobactérias: Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas n 3 formas de infecção: Hematogênica, linfática e ascendente(95% dos casos) n

Cistite: Maioria das ITUs; muitas vezes é assintomática; pode ter sintomas locais(disúria, urgência, polaciúria, etc. ) n Pielonefrite aguda: Infecção bacteriana do rim e da pelve renal. Acompanhada de sintomas gerais intensos: Febre alta, sudorese, calafrios, dor abdominal e/ou lombar (Giordano). Causa importante de choque séptico. n

Diagnóstico: História e exame físico + n EAS n Urocultura Imagem n RX n Ultra-sonografia n Uretrocistografia Miccional n Cintilografia com DMSA (ácido dimercaptosuccínico) n Urografia Exretora*

n Tratamento: Recém-Nascidos: Internação com antibioticoterapia EV: n n n Cefalosporinas Aminoglicosídeos Lactentes, pré-escolares e escolares: n n n n Ác. Nalidíxico 30 -50 mg/kg/dia em 4 doses – não deve ser usado em lactentes jovens pelo risco de hipertensão intracraniana. Nitrofurantoína 5 -7 mg/kg/dia em 4 doses Sulfametoxazol 40 mg/kg/dia + Trimetoprim 6 mg/kg/dia Cefalosporinas (1° e 3° geração) Aminoglicosídeos 15 mg/Kg/dia EV, IM, 3 x ou 2 x/dia Quinolonas

Muito obrigado!!!