CASO CLNICO Pneumonia Adquirida na Comunidade Coordenao Dra

CASO CLÍNICO Pneumonia Adquirida na Comunidade Coordenação: Dra. Carmen Lívia Martins Professor Orientador: Carmen Lívia Internato de Pediatria 2017 Apresentação: Ana Raquel Souza De Azevedo - UC 12021476 Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília www. paulomargotto. com. br –Brasília, 27/4/2017

CASO CLÍNICO 1 Menina de 2 anos e 8 meses iniciou há 5 dias, coriza hialina, tosse seca, febre baixa que aumentou e se tornou persistente, foi atendida em um pronto socorro, pois estava se queixando de dor torácica, tosse que se tornou produtiva, cansaço, apática e com dificuldade para respirar.

CASO CLÍNICO 1 Ao exame físico: criança emagrecida, Peso: 16 kg, criança com fácies pálida e de dor, FC: 125 bpm, FR: 56 irpm, mucosas hipocoradas, gemente, palidez (++/4), perfusão periférica: 3, 4 seg, Tax: 39, 9ºC, Sa. O 2=90%. Exame do tórax: MV diminuído no 1/3 inferior do HTE, presença de crepitações finas e MV reduzido na base do mesmo lado, roncos disseminados em todo o tórax.

RESUMO DO CASO 2 ANOS E 4 MESES, emagrecida. Início: quadro de IVAS Evoluiu: DOR TÓRACICA + TOSSE PRODUTIVA + CANSAÇO+ APATIA + DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Taquipneica + Febre + Sat O 2 90% em aa + Gemente Ausculta: MV diminuído + crepitações finas +roncos difusos HD: ? ? ?

Hipótese diagnóstica Pneumonia Adquirida na comunidade (PAC)

Qual será o próximo passo na avaliação? Definir provável etiologia de acordo com a FAIXA ETÁRIA Solicitar exames complementares Excluir diagnósticos diferenciais Definir conduta Profilaxia

Fatores de Risco - PAC Desnutrição Baixa idade Comorbidades Baixo peso ao nascer Permanência em creche Episódio prévio de sibilos e pneumonia Ausência de aleitamento materno Vacinação incompleta Variáveis socioeconômicas e ambientais. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Etiologias de acordo com a faixa etária 2 anos e 8 meses: Vírus Pneumococo H. influenzae tipo b H. influenzae não tipavél Microorganismos atípicos. S. aureus Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Achados clínicos Inicia com quadro de IVAS EVOLUI: Tosse produtiva Febre Desconforto respiratório, prostração. Palidez , cianose Irritabilidade, cefaleia, vômitos, hiporexia, dor abdominal. Sinais de perigo: incapacidade de beber, vômitos persistentes, convulsões, letargia ou inconsciência, estridor em criança calma e desnutrição grave. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Achados clínicos Ao exame físico: Taquipneia > 60 irpm: menor de 2 meses > 50 irpm: 2 meses- 11 meses > 40 irpm: maior de 12 meses Dessaturação (< 92% em aa) Inspeção: sinais de esforço respiratório (tiragem subcostal, retração de fúrcula, batimento de asa de nariz) Palpação: aumento/diminuição do frêmito tóraco-vocal. Percussão: macicez, Sinal de Signorelli. Ausculta: Redução de MV, creptos, roncos Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Exames complementares Exames inespecíficos: Leucograma, PCR e VHS. Eosinofilia sugere C. trachomatis na Pneumonia Afebril. Exames específicos: Hemocultura Avaliação do Líquido pleural (se houver derrame pleural) Exame do escarro Sorologias (M. pneumoniae e C. trachomatis) Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Exames de imagem Radiografia de tórax: Diretriz brasileira 2007: solicitado para confirmar o diagnóstico e melhorar decisão de tratamento Indicado para todos. Outras sociedades científicas (Pediatrics Infectious Disease Society e Infectious Disease Society of America) : solicitar em casos de falha terapêutica e pacientes graves. Não utilizar para controle de cura de PAC Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Achados radiológicos Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e identificar complicações (derrame pleural, atelectasias) Aspecto radiográfico isolado: não define etiologia, mas pode sugerir. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Diagnósticos diferenciais Bronquiolite viral aguda: Lactente com taquipneia + sibilo. Pneumonia por microorganismos atípicos: Pneumonia afebril do Lactente: entre 1 – 3 meses de idade Início incidioso: coriza + obstrução nasal. Taquipneia + tosse seca + relato de manifestações extrapulmonares (conjuntivite) C. trachomatis. Pneumonia por M. pneumoniae : a partir dos 5 anos. História de membros da família com o mesmo quadro Inicio : cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta. Evolui com: tosse + rouquidão (7 -21 dias) Associado: Miringite bolhosa, pericardite, miocardite, eritema nodoso e S. Stevens-Johnson. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Complicações Derrame pleural: Se lâmina de líquido maior ou igual a 1 cm: faz Toracocentese Análise do liquido pleural: Critérios de Light (identifica exsudato) - Relação proteína do liquido pleural / proteína serica > 0, 5 - Relação LDH do liquido pleural / LDH sérico > 0, 6 - LDH do liquido pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico ou LDH > 200 UI/l. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Complicações Identificar Empiema: Aspecto purulento PH < 7, 2 Glicose < 40 mg/dl Gram e / ou cultura positivos Outras complicações: Abscessos, Pneumatocele Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Avaliação e Tratamento 1º - Definir se há necessidade de internação: < 2 meses de idade (<6 meses) Sinais respiratórios de gravidade (Sat O 2 < 92%, tiragem, gemência ou batimento de asa de nariz) Comprometimento do estado geral: incapacidade de ingerir líquidos Doença grave concomitante (anemia falciforme, imunosupressão) Sinais radiológicos de gravidade Falha terapêutica ambulatorial. Fator social Acometimento de vários lobos Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Avaliação e Tratamento ambulatorial: Garantir oferta de líquidos, controle da febre e atenção aos sinais de gravidade Antibioticoterapia: Amoxacilina (1ª escolha) 50 mg /kg /dia , dividido em 3 tomadas Áreas com cepas resistentes: 80 -90 mg / kg /dia (NELSON) Penicilina procaína IM: não aceita VO Reavaliação em 48 horas Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 2011 Nelson, 2014

Tratamento Hospitalar Menor de 2 meses: Penicilina cristalina + Amicacina /Gentamicina ou Ampicilina + Amicacina ou Gentamicina Maior de 2 meses: Penicilina cristalina IV (1ª escolha) Nelson: Ceftriaxone ou Cefuroxima IV Se pneumonia grave + evolução rápida + comprometimento do estado geral: S. aureus e H. influenzae Oxacilina + Ceftriaxone/Cloranfenicol Nelson: Vancomicina ou Clindamicina Atípicos: Macrolídeos. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 2011 Nelson, 2014

Tratamento Falha terapêutica: ausência de normalização da FR ou aparecimento de sinais de gravidade no 3º dia de tratamento Ambulatório: internação Internação: investigar complicações. Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 2011.

Profilaxia Prevenir : Desnutrição Baixo peso ao nascer Desmame precoce Vacinação: Vírus influenza Pneumocócica-conjugada 2 e 4 meses / reforço 12 meses Pentavalente: inclui Haemophilus influenzae tipo b 2, 4 e 6 meses / reforço 12 meses Diretriz brasileira em pneumonia adquirida na comunidade. 2007

Resumindo. . . o que é essencial(“pérolas clinicas”). Radiografia de tórax é importante na investigação da PAC, mas o aspecto radiológico não define etiologia Sinais de gravidade: orientação escrita ou verbal Critérios de internação

OBRIGADO! Grupo 2 -Pediatria-Turma XXII