Caso Clnico Calazar Apresentao Daniel Artiaga Coordenao Luciana

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Caso Clínico: Calazar Apresentação: Daniel Artiaga Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br Brasília,

Caso Clínico: Calazar Apresentação: Daniel Artiaga Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br Brasília, 03/02/2010 Hospital Regional da Asa Sul

Identificação • JMS, sexo feminino, DN: 24. 09. 07 , 2 a e 4

Identificação • JMS, sexo feminino, DN: 24. 09. 07 , 2 a e 4 m, parda, natural de Cavalcante-GO, Residente e Procedente de Fazenda Diadema, Terezina-GO • INFORMANTE: Maria Aparecida Moreira da Silva (mãe)

Queixa Principal “Febre há 18 dias. ”

Queixa Principal “Febre há 18 dias. ”

História da Doença Atual • Mãe refere que criança iniciou quadro de febre há

História da Doença Atual • Mãe refere que criança iniciou quadro de febre há 18 dias de horário preferencial noturno (Tax: 38º C ? ) associada a astenia e tosse seca leve. Persistiu com febre diária, evoluindo com aumento de volume abdominal, hiporexia e edema em MMII. Procurou atendimento médico (15 dias após inicio dos sintomas) sendo feita investigação clínica e laboratorial e posteriormente encaminhada ao serviço de Pediatria do HRAS.

Revisão de Sistemas • - Nega perda de peso, refere sudorese durante episódios de

Revisão de Sistemas • - Nega perda de peso, refere sudorese durante episódios de febre, porém nega calafrios. • - Nega alteração em olhos, ouvidos, nariz e boca. • -Nega alterações de pele • - Hábito intestinal: constipação há 4 dias. Nega alteração de aspecto das fezes • - Nega alterações urinárias • - Refere irritabilidade.

Antecedentes pessoais Fisiológicos: • - Gestação sem intercorrências, pré-natal completo; parto normal, a termo,

Antecedentes pessoais Fisiológicos: • - Gestação sem intercorrências, pré-natal completo; parto normal, a termo, hospitalar; chorou ao nascer P: 3275 g APGAR: 9 -10 • - Aleitamento materno exclusivo até 5º mês. • - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade: • Rolou -------------- 3 meses • Sentou sem apoio ------- 6 meses • Engatinhou ----------- 9 meses • - Imunização completa.

Antecedentes pessoais Patológicos: • - Nega caxumba, varicela, sarampo, rubéola ou outras doenças da

Antecedentes pessoais Patológicos: • - Nega caxumba, varicela, sarampo, rubéola ou outras doenças da infância. • - Nega traumas ou cirurgias prévias. • - Nega alergias / alergia medicamentosa. • -Nega uso de medicação.

Antecedentes Familiares • • - Mãe de 19 anos – saudável. - Pai de

Antecedentes Familiares • • - Mãe de 19 anos – saudável. - Pai de 21 anos – saudável. - Irmão, 5 anos - saudável - Nega outras doenças na família; desconhece casos semelhantes entre familiares e contactantes. Refere animais em região próxima a casa (cachorros e gatos)

Exame físico • • • FC: 160 bpm FR: 44 irpm Temp. axilar: 38,

Exame físico • • • FC: 160 bpm FR: 44 irpm Temp. axilar: 38, 4ºC -Regular Estado Geral, hidratado, hipocorado ++/4+, eupnéico, anictérico, acianótico, febril, ativo. -Pele com turgor e elasticidade preservados, sem lesões. -Olhos, nariz e ouvidos: exame físico normal. -Orofaringe com mucosas hidratadas e coradas, sem hiperemias ou exsudatos. -Linfonodos: ausência de linfonodos palpáveis -AR: tórax simétrico, com expansibilidade preservada, ausência de tiragens ou sinais de esforço respiratório. Ausculta com MVF, sem ruídos adventícios. -ACV: precórdio calmo, sem abaulamentos ou pulsação visível. Ausculta com RCR em 2 T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos simétricos, rítmicos e cheios. -Abdome: semi-globoso, presença de hérnia umbilical com anel herniário medindo 2 cm de diâmetro, espaço de Traube ocupado, baço palpável a 4 -5 cm de RCE, fígado palpável a 6 -7 cm de RCD. Abdome flácido, aparentemente doloroso a palpação hepática e esplênica -Extremidades: edema +/4+ com boa perfusão periférica. -SNC: Sem sinais de irritação Meníngea.

Exames complementares • • • • Hemograma: 11. 01. 10 Hemáceas: ------- 3. 12

Exames complementares • • • • Hemograma: 11. 01. 10 Hemáceas: ------- 3. 12 Hemoglobina: ----6. 84 HTC: ----------21% VCM ----------67, 5 HCM ----------22 Plaq: ----------56. 600 Leuc: ----------2. 21 Neut: ---------- 38, 9% Linf: ----------- 50, 8% TGO: -----------203 TGP: ----------93 Hemocultura 12. 01. 10 : Negativa Urocultura 13. 01. 10: Negativa PCR 16. 01. 10: 10, 10 Hipocromia + Anisocitose +

Exames complementares • R-x Tórax e Abdome 13. 01. 10

Exames complementares • R-x Tórax e Abdome 13. 01. 10

Exames complementares

Exames complementares

Exames complementares

Exames complementares

Hipóteses Diagnósticas

Hipóteses Diagnósticas

Leishmaniose Visceral -CALAZAR-

Leishmaniose Visceral -CALAZAR-

Definição • • • 1. 2. “Kala-Azar” palavra de origem hindu febre negra Protozoose

Definição • • • 1. 2. “Kala-Azar” palavra de origem hindu febre negra Protozoose sistêmica febril causada por uma das três subespécies do complexo Leishmania donovani O gênero Leishmania apresenta duas formas evolutivas: Amastigota- forma aflagelada, parasito intracelular obrigatório se reproduz no citoplasma dos macrófagos/monócitos do hospedeiro Promastigota- forma flagelada, apresentando flagelo bastante móvel que serve para impulsionar se reproduz no intestino do inseto vetor

Epidemiologia e Subespécies • Doença endêmica em 88 países da região tropical e subtropical

Epidemiologia e Subespécies • Doença endêmica em 88 países da região tropical e subtropical do Globo • OMS 360 milhões de pessoas expostas, sendo 12 milhões infectados • Maior parte dos casos na Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil • Na América Latina o Brasil representa 90% de todos os casos • Minas Gerais e os Estados da Região Nordeste, especialmente a Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão são os maiores responsáveis

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia e Subespécies • Agente etiológico Leishmania chagasi no Brasil • Leishmania donovani Índia,

Epidemiologia e Subespécies • Agente etiológico Leishmania chagasi no Brasil • Leishmania donovani Índia, China e África • Leishmania infantum países do Mediterrâneo

Ciclo evolutivo e Transmissão • A doença é transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo

Ciclo evolutivo e Transmissão • A doença é transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo Lutzomyia longipalpis mosquito-palha, birigui ou tatuquira • Fêmeas do mosquito têm hábito hematófago, alimentando-se no crepúsculo ou durante a noite • Em nosso meio os cães são os principais reservatórios, seguidos pela raposa

Ciclo evolutivo e Transmissão • O mosquito transmissor contém as formas promastigotas infectantes da

Ciclo evolutivo e Transmissão • O mosquito transmissor contém as formas promastigotas infectantes da L. chagasi em seu aparelho digestivo 1 inoculação dos parasitas na derme do hospedeiro 2 Uma vez na derme os parasitas são internalizados por macrófagos locais 3 em seus vacúolos perdem seus flagelos tornando-se amastigotas 4 Multiplicam-se por divisão binária 5 rompimento da célula 6 infecção de novas células 7 no interior das céls. alcançam o sist. reticuloendotelial e mantém o ciclo proliferativo

Quadro Clínico 1. • • Resposta Imunológica Nem todo paciente que se infecta pela

Quadro Clínico 1. • • Resposta Imunológica Nem todo paciente que se infecta pela Leishmania adoece minoria 1: 15 A infecção assintomática pode ser detectada através do teste intradérmico de Montenegro O tipo de resposta imune montada contra o parasita irá determinar as consequências da infecção Linfócitos Th 1 geralmente capaz de conter o processo infeccioso formas assintomáticas ou oligossintomáticas IL-2 e INF- gama macrófagos Resposta frustrada multiplicação desenfreada do parasita hiperplasia reativa dos tecidos hepatoesplenomegalia e ocupação medular pancitopenia A liberação de TNF-alfa pelos macrófagos febre e sínd. consumptiva Produção de interleucinas do subtipo Th 2 (IL-4, IL-10), com conseqüente ativação policlonal dos linfócitos B e produção de anticorpos.

Quadro Clínico • Fígado: ↑ Kupffer Numerosas formas amastigotas de Leishmania expansão dos espaços

Quadro Clínico • Fígado: ↑ Kupffer Numerosas formas amastigotas de Leishmania expansão dos espaços porta por infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos • Medula óssea: Hipocelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos da linhagem neutrofílica. • Pulmão: presença de tosse seca e persistente, que surge com o início dos sintomas, prolonga-se durante o período de estado e desaparece com a cura pneumonite intersticial • Baço: A reatividade do sistema fagocítico-mononuclear (SFM) e a congestão dos sinusóides esplênicos são responsáveis pela esplenomegalia

Quadro Clínico 2. Forma Oligossintomática • Forma mais comum em áreas endêmicas • Sinais

Quadro Clínico 2. Forma Oligossintomática • Forma mais comum em áreas endêmicas • Sinais e sintomas inespecíficos • Febrícula, tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese e discreta hepatomegalia • “Virose prolongada” • 60 -70% regressão espontânea em 3 -6 meses

Quadro Clínico 3. Forma Aguda • Confundida com outras síndromes febris que cursam com

Quadro Clínico 3. Forma Aguda • Confundida com outras síndromes febris que cursam com esplenomegalia • Febre alta, calafrios, diarréia e esplenomegalaia até 5 cm do RCE • Pancitopenia pode ocorrer( Hg<10 gdl, leuc entre 2000 -4000, plaquetas< 200. 000); não há eosinofilia

Quadro Clínico 4. Forma crônica - Calazar Clássico • Crianças <10 anos • Período

Quadro Clínico 4. Forma crônica - Calazar Clássico • Crianças <10 anos • Período de incubação médio 3 -8 meses • Febre persistente 38 -38, 5°C, 2 -3 picos diários; intermitente irregular • Tose seca, mal-estar, astenia e sintomas gastrointestinais • Perda ponderal • Palidez cutâneo-mucosa • Desnutrição • Cabelos quebradiços e amarelados ( sinal da Bandeira) • Abdome volumoso hepatoesplenomegalaia de grande monta baço abaixo de 5 cm de RCE

Quadro Clínico. . . a medida que o quadro progride: • Astenia • Dispnéia

Quadro Clínico. . . a medida que o quadro progride: • Astenia • Dispnéia e ins. cardíaca ( anemia) • Infecções bacterianas e septicemia (neutropenia) • Epistaxe/gengivorragia (plaquetopenia) • Infecções bacterianas potencialmente fatais principal causa de óbito!!!

Exames Laboratoriais • Pancitopenia em grau variado: HG< 9 g/dl (anemia normocítica e normocrômica)

Exames Laboratoriais • Pancitopenia em grau variado: HG< 9 g/dl (anemia normocítica e normocrômica) Leuc< 3. 000 predomínio de linfócitos Plaq<100. 000 • VHS elevado. • Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonainversão da relação Alb/Glb • Discreta elevação de transaminases e raramente de bilirrubinas • Teste de intradermorreação de Montenegro é negativa. • Aspirado do baço e da medula óssea geralmente mostram as formas amastigotas do parasita.

Diagnóstico 1. • • • Diagnóstico Diferencial Febre tifóide: anemia menos proeminente e esplenomegalia

Diagnóstico 1. • • • Diagnóstico Diferencial Febre tifóide: anemia menos proeminente e esplenomegalia mais discreta Malária: acessos febris com calafrios e sudorese Endorcadite infecciosa: anemia e esplenomegalia são menos acentuadas comum lecocitose com desvio a esquerda Enterobacteriose septicêmica: lobo esquerdo do fígado é maior e hemograma com leucocitose As doenças hematológicas devem ser sempre lembradas com destaque para síndromes mieloproliferativas crônicas

Confirmação Diagnóstica • Punção aspirativa do baço tem a maior sensibilidade (90 -95%), seguida

Confirmação Diagnóstica • Punção aspirativa do baço tem a maior sensibilidade (90 -95%), seguida pelo aspirado de medula óssea (70%) Considerado padrão-ouro • Isolamento em meio de cultura NNN: inoculação de amastigotas em meio de cultura especiais promovem transformação para promastigotas

Diagnóstico • Sorológico: mais utilizado IFI alta sensibilidade, porém baixa especificidade devido a reações

Diagnóstico • Sorológico: mais utilizado IFI alta sensibilidade, porém baixa especificidade devido a reações cruzadas expressa em diluições. Valores maiores que 1: 80 são positivos • Intradermorreação de Montenegro é sempre negativo durante o período da doença. Torna-se positivo após cura clínica

Tratamento • Antimoniais pentavalentes: Antimoniato N-metil glucamina( Glucantime): 1. Inibe a atividade glicolítica e

Tratamento • Antimoniais pentavalentes: Antimoniato N-metil glucamina( Glucantime): 1. Inibe a atividade glicolítica e a via oxidativa dos ácidos graxos das amastigotas. 2. Tem vida média de 2 horas aproximadamente. Eliminação renal 3. Dose recomendada: 20 mg/kg/dia EV ou IM; durante no mínimo 20 e no máximo 40 dias

Tratamento • Efeitos colaterais do antimonial: Pode provocar distúrbios na repolarização cardíaca realizar ECG

Tratamento • Efeitos colaterais do antimonial: Pode provocar distúrbios na repolarização cardíaca realizar ECG no momento do diagnóstico e após o 20° dia realizar semanalmente. Realizar ausculta diária cuidadosa. Em caso de arritmias utilizar drogas alternativas. Alterações no ECG achatamento ou inversão de onda T e aumento do intervalo QT Outros efeitos: artralgia, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, aumento da diurese

Tratamento • Anfotericina B: droga leishmanicida • Atua no precursor do ergosterol, um componente

Tratamento • Anfotericina B: droga leishmanicida • Atua no precursor do ergosterol, um componente da membrana celular do parasita. • Deve ser utilizada na dose de 15 a 25 mg/kg em dias alternados. • Efeitos adversos: flebite, desconforto respiratório, cianose, complicações renais

Tratamento • Neutropenia e Calazar: 1. Leucócitos< 500/mm 3 e em crianças menores que

Tratamento • Neutropenia e Calazar: 1. Leucócitos< 500/mm 3 e em crianças menores que 2 meses antibioticoterapia profilática com ceftriaxona + oxacilina 2. O esquema deve ser mantido até 3 -5 dias após contagem de neutrófilos passar 500/mm 3 3. Em crianças o esquema deve ser mantido por pelo menos 7 dias

Critérios de cura • Desaparecimento da febre no 5°dia. • Redução da hepatoesplenomegalia nas

Critérios de cura • Desaparecimento da febre no 5°dia. • Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas. • Ao final do tratamento redução de 40% ou mais no tamanho do baço. • Melhora dos padrões hematológicos na 2 a semana. • Ganho ponderal progressivo. • Seguimento do paciente 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Se estiver estável na última avaliação é considerado cura

Questões 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. UFRN (2008) Nas crianças com

Questões 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. UFRN (2008) Nas crianças com diagnóstico de leishmaniose visceral, é mais comum a ocorrência de: a)hipereralbuminemia, hipergamaglobulinemia, plaquetopenia e hepatoesplenomegalia b)icterícia, hepatomegalia, leucocitose e eutrofia c)Dor óssea, anemia, edema, leucocitose e emagrecimento d)hepatoesplenomegalia, febre, emagrecimento e plaquetopenia

Questões 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. UFRN (2008) Nas crianças com

Questões 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. UFRN (2008) Nas crianças com diagnóstico de leishmaniose visceral, é mais comum a ocorrência de: a)hipereralbuminemia, hipergamaglobulinemia, plaquetopenia e hepatoesplenomegalia b)icterícia, hepatomegalia, leucocitose e eutrofia c)Dor óssea, anemia, edema, leucocitose e emagrecimento d)hepatoesplenomegalia, febre, emagrecimento e plaquetopenia

Questões • 2. INST. De PREV. Dos SERVIDORES do ESTADO de MG-IPSEMG (2005) Uma

Questões • 2. INST. De PREV. Dos SERVIDORES do ESTADO de MG-IPSEMG (2005) Uma escolar, 12 anos, chega a uma unidade de prontoatendimento hospitalar com o seguinte quadro: febre alta, vômitos persistentes, dor abdominal, hepatomegalaia dolorosa, equimoses em MMSS. Hematócrito elevado. O diagnóstico mais provável dessa escolar é: a)Dengue b)Febre reumática aguda c)Leishmaniose d)Leucemia aguda

Questões • 2. INST. De PREV. Dos SERVIDORES do ESTADO de MG-IPSEMG (2005) Uma

Questões • 2. INST. De PREV. Dos SERVIDORES do ESTADO de MG-IPSEMG (2005) Uma escolar, 12 anos, chega a uma unidade de prontoatendimento hospitalar com o seguinte quadro: febre alta, vômitos persistentes, dor abdominal, hepatomegalaia dolorosa, equimoses em MMSS. Hematócrito elevado. O diagnóstico mais provável dessa escolar é: a)Dengue b)Febre reumática aguda c)Leishmaniose d)Leucemia aguda

Questões 3. Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo-FMUSP Mulher proveniente do norte

Questões 3. Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo-FMUSP Mulher proveniente do norte de Minas Gerais, com 29 anos de idade, refere febre, fraqueza e insdisposição para o trabalho há quatro meses. Relata também aumento de volume abdominal e amenorréia há três meses, Exame Físico: febril, descorada, fígado à cm de rebordo costal direito e baço a 8 cm de rebordo costal esquerdo, ambos de consistência firme e pouco dolorosos. Com base nesses dados podemos afirmar que: a) A hipótese de calazar deve ser considerada, e o agente etiológico ser pesquisado por hemocultura e urocultura b) A hipótese de calazar deve ser considerada e deve-se iniciar tratamento empírico, uma vez que dificilmente se consegue demonstrar o agente etiológico c) A hipótese de calazar não deve ser considerada porque a paciente é proveniente de zona não endêmica para calazar d) Não há condições de se confirmar o diagnóstico de calazar, uma vez que as condições hematológicas observadas nesta doença contra-indicam a punção medular e/ou esplênica para a pesquisa do agente e) Caso se confirme a hipótese de calazar, deve-se levar em conta que as principais complicações nesta fase de doença são hemorrágicas e infecções bacterianas secundárias

Questões 3. Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo-FMUSP Mulher proveniente do norte

Questões 3. Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo-FMUSP Mulher proveniente do norte de Minas Gerais, com 29 anos de idade, refere febre, fraqueza e indisposição para o trabalho há quatro meses. Relata também aumento de volume abdominal e amenorréia há três meses, Exame Físico: febril, descorada, fígado à cm de rebordo costal direito e baço a 8 cm de rebordo costal esquerdo, ambos de consistência firme e pouco dolorosos. Com base nesses dados podemos afirmar que: a) A hipótese de calazar deve ser considerada, e o agente etiológico ser pesquisado por hemocultura e urocultura b) A hipótese de calazar deve ser considerada e deve-se iniciar tratamento empírico, uma vez que dificilmente se consegue demonstrar o agente etiológico c) A hipótese de calazar não deve ser considerada porque a paciente é proveniente de zona não endêmica para calazar d) Não há condições de se confirmar o diagnóstico de calazar, uma vez que as condições hematológicas observadas nesta doença contra-indicam a punção medular e/ou esplênica para a pesquisa do agente e) Caso se confirme a hipótese de calazar, deve-se levar em conta que as principais complicações nesta fase de doença são hemorrágicas e infecções bacterianas secundárias

Obrigado!

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