Caso Clnico Endocardite Infecciosa Dra Fernanda Cardoso R

Caso Clínico – Endocardite Infecciosa Dra Fernanda Cardoso - R 1 de Pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista www. paulomargotto. com. br 3/4/2008

Relato de Caso • MASL, 02 anos, masculino, natural de Ceilândia e procedente de Taguatinga. • 05/03/08 QP: Febre há 06 dias. – HMA: Cça no pós-operatório tardio de ventriculosseptoplastia, veio encaminhada do In. Cor com história de febre há 06 dias, de caráter persistente e sem outros sintomas associados. No período, procurou assistência médica no HRT (28/02) onde foi prescrito Benzetacil sem melhora. Retornou ao HRT(01/03) e foi medicado com cefalexina, também sem melhora da febre. O pósoperatório imediato foi sem intercorrências, com exceção de um queixa de disúria, sugerindo trauma por sonda vesical.

Antecedentes • Parto cesária, de RN de termo, PN: 2960 g Apgar 1´: 8 / 5´: 7. – Internação neonatal por PNM intra-útero ? • SME: 6 meses • DNPM: Normal para a idade • HPP: Comunicação Interventricular – Ventriculosseptoplastia em 10/01/2008 – Hemotransfusões: 03 – no ato cirúrgico.

Exame Físico • Ao Exame: REG, hipocorado (+/4+), hidratado, febril, irritado e chorando muito. – Pele: sem alterações. – AR: MV+, S/ RA. – ACV: Ictus palpável entre 4° e 5° EIC, RCR em 2 T, BNF, sopro sistólico em BEEB irradiado para outros focos. – Abdome: flácido, normotenso, indolor à palpação, sem VMG, RHA + – Extremidades: s/ edema, normoperfundidas

Exames Solicitados pelo In. Cor 05/03 • HC, PCR • Hemocultura e Urocultura • Ecocardiograma • HD: FSSL / Endocardite Infecciosa? Cd: Ceftriaxona 100 mg/kg/dia

Resultado • Hemograma completo • Ecocardiograma: S/ alt. • Urocultura: Negativa 05/03 Hm 4, 55 Ht 34, 3 Hb 11, 8 VCM 75, 3 HCM 25, 9 CHCM 34, 3 Plaq 212. 000 Leu 12. 300 dif 0/0/0/72, 6/19, 1/8, 3 PCR 18, 3

MASL, 2 anos Febre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós Op Tardio Ventriculoseptoplastia Em uso de : Captopril 1 mg/kg/dia Ceftriaxona 100 mg/kg/dia PSI HRAS(06/03): Criança abatida, sem apetite, apresentou 3 episódios febris, com sudorese intensa. Exame Físico Normal Cd: Hemocultura + Exames controle+ USG abdominal Ala A (07/03)Cça irritada. Apresentou 02 picos febris. 08/03: Melhora da irritação e do apetite, persistência da febre. Obstipação há 04 dias. USG abdominal sem alterações Cd: Oxacilina 200 mg/kg/dia.

MASL, 2 anos Febre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós op Tardio Ventriculoseptoplastia Em uso de : Captopril 1 mg/kg/dia Ceftriaxona 100 mg/kg/dia Oxacilina 200 mg/kg/dia • Criança evoluiu mais 2 dias 2 com no D 4 e de Criança evoluiu diasfebre com efebre no. Oxacilina D 3 de a febre cedeu, ahouve do estado geral. Oxacilina febre melhora cedeu, houve melhora • 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames de Criança permanece afebril desdelaboratoriais então. • controle. 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames • Permanece afebril desde então e em bom estado geral. laboratoriais de controle

Exames 05/03 06/03 07/03 14/03 Hm 4, 55 Ht 34, 3 37, 0 Hb 11, 8 12, 0 VCM 75, 3 75, 4 HCM 25, 9 CHCM 34, 3 Plaq 212. 000 657. 000 Leu 12. 300 13. 300 dif 0/0/0/7 2/19/8 0/3/0/0/0/4 0/53/4 PCR 18, 3 12, 6 VHS 0, 82 45 mm/1 h Hemocult Negativa Urocultura Negativa Positiva

Hemocultura • Staphylococcus warneri – Antibiograma: Resistente a Oxacilina

Sumário • Criança com quadro de febre alta persistente • Sem foco infeccioso • Pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca (02 meses). • Melhora Clínica com Oxacilina 200 mg/kg/dia • 01 Hemocultura positiva para Staphylococcus warneri.

Endocardite Infecciosa • Importância: Síndrome infecciosa de elevada morbi-mortalidade. • É uma infecção endocárdica aguda ou subaguda, bacteriana ou não- bacteriana. Nelson Text Book. 2007

Fatores de Risco • Portadores de Cardiopatias congênitas: – CIV – Tetralogia de Fallot – Estenose aórtica – Comunicações arteriais Sistêmico-Pulmonares • PCAs • Pós Blalock-Taussig • Portadoras de Cardite Reumática; • Pós operatórios de cirurgias cardíacas; • Usuário de drogas endovenosas; • Cateter venoso central. Nelson Text Book. 2007

Fisiopatologia da EI Fluxo sanguíneo turbulento Lesão Endotelial Predisposição a deposição de plaquetas e fibrina ETNB Colonização por bactérias com potencial patogênico Guidelines for IE AHA. 2007

Agentes Etiológicos • Streptococcus viridans Nelson Text Book. 2007

Agentes Etiológicos • Staphylococcus aureus Nelson Text Book. 2007

Agentes Etiológicos • Enterococos • Grupo HACEK – Haemophilus sp. – Actinobacillus – Actinomycetemcomitans – Cardiobacterium hominis – Eikenella sp – Kingella kingae Nelson Text Book. 2007

Quadro Clínico • Agudo ou subagudo Sintomas Freqüência(%) Febre 75 -100 Mal estar 50 -75 Anorexia/ perda de peso 25 -50 Insuficiência cardíaca 25 -50 Artralgia 17 -50 Dor torácica 0 -25 Sintomas neurológicos* 0 -25 Sintomas gastrointestinais 0 -50 * Sintomas neurológicos focais, meningismo

Exame Físico Sinais Frequência (%) Febre 75 -100 Esplenomegalia 50 -75 Petéquias 21 -50 Fenômenos embólicos 25 -50 Alteração da ausculta cardíaca 21 -50 Baqueteamento digital Incomum Nódulos de Osler Incomum Manchas de Spot Incomum Lesões de Janeway Incomum Hemorragias de Splinter Incomum Hemorragias conjuntivais Incomum

Laboratório • • • Hemocultura positiva; VHS e PCR aumentado; Anemia; Presença de Fator Reumatóide; Hematúria; Baixo complemento sérico. Nelson Text Book. 2007

Investigação Diagnóstica • Hemocultura – Colher 3 hemoculturas no intervalo de 1 a 24 h antes do início da Antibioticoterapia; – Higiene adequada do sítio de coleta e técnica asséptica; • Casos Subagudos ou após introdução de ATB; – Colher 5 hemoculturas Nelson Text Book. 2007

Otimização dos Resultados da Hemocultura • Colher as amostras no intervalo em 24 horas; • Quadro subagudo ou após introdução de ATB: Colher 05 amostras. • Amostra deve ter volume de 20 m. L para adultos. – Neonato: 1 a 2 m. L – Infantes: 2 a 3 m. L – Crianças mais velhas: 3 a 5 m. L – Adolescentes: 10 a 20 m. L • Se após 5 dias, as culturas permanecerem negativas podese colocar a amostra em ágar chocolate Cardiol Clin. Vol 21 2003

Ecocardiograma • Visualiza: – Ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso” e aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades e a associação com suas repercussões hemodinâmicas. – Complicações: derrame pericárdico ou abscesso miocárdico. Tratado de Pediatria. 2007

Qual Ecocardiograma solicitar? • Trans-torácico – Rápido – Não Invasivo – Especificidade 98% – Sensibilidade <60% – Vegetações < 2 mm não visualizadas – Não indicados em algumas condições do paciente; – Não avalia condições associadas com EI • Trans-esofágico – Seguro em mãos habilidosas – Sensibilidade 76 -100% – Especificidade 94% – Método de escolha no diagnóstico; – Visualiza complicações Guidelines for IE AHA. 1997

Critérios de Duke modificado Maiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário: ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como , no mínimo 2 amostras + no intervalo >12 h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1 h entre a 1ª e a ultima. Hemocultura única para Coxiella burnetti ou Ig. G antifase >1: 800 Evidência de envolvimento Cardíaco Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar. . Tratado de Pediatria. 2007

Critérios de Duke modificado Menores Condição cardíaca predisponente Febre (>38°) Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janeway Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica : hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI Tratado de Pediatria. 2007

Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados EI definitiva Critério patológico Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ou Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa Critério Clínico 2 critérios maiores; ou 1 maior e 3 menores; ou 5 critérios menores Tratado de Pediatria. 2007

Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados EI provável Critério Clínico 1 critério maior e 1 menor; ou 3 critérios menores Exclusão Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ou Não preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente Tratado de Pediatria. 2007

Tratamento • Iniciar ATB empírico de acordo com a clínica do paciente. • Obter níveis séricos elevados para a erradicação da infecção(5 a 20 vezes a CIM) e por período prolongado(4 a 6 semanas); • Após análise do antibiograma, avaliar a necessidade de troca do ATB. Tratado de Pediatria. 2007

Tratamento Empírico • EI em Válvula Nativa, adquirida na comunidade; • Pós operatório tardio (> 60 dias ) Droga Dose e Via de administração Duração Penicilina Cristalina 12 -18 milhões. U/dia 4 semanas DE 6/6 h ou 4/4 h IV OU Ceftriaxona 2 g/ dia IV, dose única diária 4 semanas Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 2 semanas * Oxacilina 200 mg/kg/dia IV dividido em 4 -6 doses 6 semanas Adicionar Tratado de Pediatria. 2007

Tratamento Empírico • EI nosocomial associado a cateter; • Pós operatório precoce Droga Vancomicina Dose e Via de administração Duração 30 mg/kd/dia de 12/12 h 6 semanas 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 2 semanas Adicionar Gentamicina Tratado de Pediatria. 2007

Streptococcus Viridans e Streptococcus bovis S. viridans/S bovis Droga Dose e Via de administração Duração Penicilina Cristalina 300. 000 U/kg/dia de 4 -6 semanas 4/4 h Ceftriaxona 100 mg/kg/ dia IV, dose única diária 4 semanas 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 3 -5 dias Ou Adicionar Gentamicina Nelson Text Book. 2007

Estafilococos Droga Dose e Via de administração Duração Oxacilina 200 mg/kg/dia IV dividido em 4 -6 doses 6 semanas 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 3 -5 dias 100 mg/kd/dia IV dividido em 3 vezes/dia 6 semanas 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 3 -5 dias 30 mg/kd/dia de 6 semanas Ou Adicionar Gentamicina Alérgicos a Penicilina Cefazolina Ou Adicionar Gentamicina Oxacilina resistentes Vancomicina Nelson Text Book. 2007

Enterococos Droga Dose e Via de administração Duração Ampicilina 300 mg/kg/dia IV de 4 -6 semanas 4/4 h Ou Penicilina Cristalina 300. 000 U/kg/dia de 4 -6 semanas 4/4 h E Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8 h 3 -5 dias 40 mg/kg/dia de 12/12 h ou 8/8 h 6 semanas 3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8 h 3 -5 dias OU Vancomicina E Gentamicina Nelson Text Book. 2007

Grupo HACEK Droga Dose e Via de administração Duração Ceftriaxona 100 mg/kg/ dia IV, dose única diária 4 semanas 300 mg/kg/dia IV dividido em 4/4 h 4 semanas 20 -30 mg/kg/dia IV ou VO de 12/12 h 4 semanas Ou Ampicilina. Sulbactam OU Ciprofloxacina Nelson Text Book. 2007

Outros • Candida e Aspergillus: Anfotericina B e/ou Rifampicina + cirurgia. Pode-se acrescentar flucitosina por 8 semanas ( sinergismo) • Legionella: Doxiciclina ou eritromicina uso parenteral prolongado e depois, VO, prolongado ( ATB total de 6 -17 semanas) Tratado de Pediatria. 2007

Indicações Cirúrgicas • Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB; • Abscesso na valva ou no miocárdio; • 1 ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento; • Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável; Tratado de Pediatria. 2007

Intervenção Cirúrgica Precoce • Estudo com 252 pacientes com dx definitivo ou provável de EI. • 44 pctes- cirurgia • 208 pctes- tto clínico • Todas as idades • p= 0, 03 Journal of Infectious Diseases. 2001

Profilaxia

Por que revisar a profilaxia para EI? – EI é mais comumente causada pela exposição a bacteremias associadas com atividades diárias do que por procedimentos odontológicos, GI ou GU. – A profilaxia previne um número excessivamente pequeno de pessoas que são submetidas a procedimentos odontológicos, GI ou GU. – O risco de eventos adversos excedem os benefícios da profilaxia; – Observado que a higiene oral reduz a incidência de bacteremia nas atividades diárias e é mais importante que os ATB profiláticos para procedimentos odontológicos. Guidelines for IE AHA. 2007

Profilaxia Guidelines for IE AHA. 2007

Bacteremia transitória • Escovação e uso de fio dental (20 -68%) • Uso de palito (20 -40%) • Bochecho(7 -50%) • Mastigação de alimentos (7 -51%) Guidelines for IE AHA. 2007

Bacteremia transitória • Extração dentária (10 -100%) • Cirurgia periodontal (36 -88%) • Limpeza odontológica (>40%) • Procedimentos Endodônticos(>20%) Obs: Média de 2 consultas odontológicas por ano nos U. S. A. Guidelines for IE AHA. 2007

Patologias cardíacas com recomendação de profilaxia • Prótese valvar; • EI prévio; • Cardiopatias congênitas – Cianóticas sem correção ou com shunts ( Ex: Blalock) – Reparo completo da patologia com uso de prótese, quando feito em procedimento cirúrgico ou por cateterismo (primeiros 6 meses) • Transplantes Cardíacos que desenvolvem Guidelines for IE AHA. 2007

Procedimentos odontológicos que necessitam de profilaxia Todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral. * * Nos pacientes anteriormente citados Guidelines for IE AHA. 2007

Drogas usadas Droga Dose e Via de administração Amoxicilina 50 mg/kg/VO Ou Ampicilina ou Cefazolina ou ceftriaxona 50 mg/kg IV ou IM Alergicos à Penicilina Cefalexina ou Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg OU Cefazolina ou ceftriaxona ou Clindamicina 50 mg/kg IV ou IM 20 mg/kg IV ou IM Guidelines for IE AHA. 2007

Outros Procedimentos • Trato Respiratório – Tonsilectomia ou adenoidectomia; – Cirurgias que envolvem a mucosa; – Broncoscopia com broncoscópio rígido ou biópsia. • Trato gastrointestinal – Escleroterapia de varizes esofágicas; – Dilatação de estenose esofágica; – CPRE com obstrução biliar; – Cirurgia das vias biliares; – Cirurgias que envolvem mucosa intestinal. Nelson Text Book. 2007

Drogas usadas Droga Dose e Via de administração Ampicilina e Gentamicina e Amoxicilina. OU Ampicilina 50 mg/kg 1, 5 mg/kg IV ou IM 25 mg/ kg VO após 6 h 25 mg/kg IV Alergicos à Penicilina Vancomicina e Gentamicina 20 mg/kg por 1 -2 h 1, 5 mg/kg (terminar a infusão 30 min antes Nelson Text Book. 2007

Bibliografia • Klieman et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18ª Edição. 2007 • Lopez, FA e Campos, D. Tratado de Pediatria. 1ª Edição. 2007 • Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007. • Bayer, AS et al. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and its complications. AHA Scientific Statement 1997. • Towns, ML et al. Diagnostic methods, Current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Journal of Cardiology Clinics, vol 21. 2003. • Bishara, J et al. Long-term outcome of Infective Endocarditis: The impact of Early Surgical Intervention. Journal of Clinical infectious Diseases, vol 33. 2001