CASO CLNICO Asfixia perinatal convulses no recmnascido Coordenao

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CASO CLÍNICO: Asfixia perinatal: convulsões no recém-nascido Coordenação: Dra. Carmen Lívia Martins Professor Orientador:

CASO CLÍNICO: Asfixia perinatal: convulsões no recém-nascido Coordenação: Dra. Carmen Lívia Martins Professor Orientador: Paulo R. Margotto Internato de Pediatria 2017 Apresentação: MONIQUE ALMEIDA VAZ - UC 12021212 RENATO DA SILVA CORDEIRO COLENGHI - UC 12021621 Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília www. paulomargotto. com. br Brasília, 8 de junho de 2017

Identificação • RN de F. L. C. S, sexo masculino, nascido no dia 10/04/17

Identificação • RN de F. L. C. S, sexo masculino, nascido no dia 10/04/17 às 08: 33, a termo e adequado para idade gestacional.

Dados maternos e gestacionais • 25 anos, G 1 P 0 C 0 A

Dados maternos e gestacionais • 25 anos, G 1 P 0 C 0 A 0; • Tipo sanguíneo : A Rh negativo; • Patologias maternas : Nega (alergia à dipirona); • Complicações nesta gestação : Nega; • Medicações na gestação : Nada digno de nota; • Início do pré-natal : 13 semanas • Quantidade de consultas : 7

Condições de nascimento e Dados do RN • Parto: Cesárea (por exaustão materna). Bolsa

Condições de nascimento e Dados do RN • Parto: Cesárea (por exaustão materna). Bolsa rota no ato; • Anestesia : Raquidiana; • Líquido amniótico : Tinto de mecônio; • Peso: 3600 g Comprimento : 47 cm PC: 33 cm; • Pais saudáveis, não consanguíneos; • Sexo: Masculino; • Apgar : 1º [3] 5º [4] ; • Idade gestacional : Amenorreia - 40 semanas; • Capurro : 39 s+6 dias; • Tipagem sanguínea : O Rh positivo; Coombs direto negativo.

Nascimento • RN nascido por cesariana, com tônus adequado, cianótico, FC <100 bpm, líquido

Nascimento • RN nascido por cesariana, com tônus adequado, cianótico, FC <100 bpm, líquido amniótico tinto de mecônio, não chorou. Levado a fonte de calor irradiante, posicionado aspirado vias aéreas superiores sem resposta, secado. Iniciado ciclo de VPP. • Não respondeu, foi intubado, recebeu adrenalina e massagem cardíaca. Apresentou gemência importante, sendo encaminhado a UTIN em incubadora aquecida de transporte. Devido a asfixia perinatal grave, foi submetido a Hipotermia Terapêutica por 72 horas

Evolução • Com 3 horas de vida, RN apresentou quadro de hipertonia de membros

Evolução • Com 3 horas de vida, RN apresentou quadro de hipertonia de membros superiores com movimentos de pedalar, realizado dose de ataque (20 mg/kg) de fenobarbital e após dose de manutenção (5 mg/kg). • 24 horas após a dose de ataque, foi notado novamente hipertonia de membros superiores, olhar distante e fixo, optado por novo ataque de fenobarbital (5 mg/kg IM)

Evolução • Paciente evoluiu com sonolência extrema, hipoativo, arreativo. hipertonia em MSE, dificuldade de

Evolução • Paciente evoluiu com sonolência extrema, hipoativo, arreativo. hipertonia em MSE, dificuldade de amamentação. • Dose foi reduzida para 3 mg/kg/dia e após, houve melhora gradual da sonolência. Sem novas crises.

Exames realizados ✓ USG transfontanelar (aos 5 hiperecogenicidade talâmica; dias de ✓ EEG: Sem

Exames realizados ✓ USG transfontanelar (aos 5 hiperecogenicidade talâmica; dias de ✓ EEG: Sem disponibilidade; ✓ Líquor (10/04): Sem alterações; ✓ CPK (10/04): 8000 U/L (vr: inferior a 190 U/l); ✓ CK-MB (10/04): 334 U/L (até 24 U/L); ✓ Hemograma : Sem alterações; ✓ Coletado teste do pezinho; ✓ Sorologias : Normais. vida): presença de

Condições de alta • RN evoluiu com melhora do tônus, preensão palmar débil. Sem

Condições de alta • RN evoluiu com melhora do tônus, preensão palmar débil. Sem novas crises convulsivas; • Alta com fenobarbital 3 mg/kg/dia; • Acompanhamento pós-alta: • Estimulação precoce; • Crescimento e desenvolvimento; • Neurologia.

Resumo do Caso Clínico RN a termo, AIG Asfixia perinatal Reanimação + Hipotermia 72

Resumo do Caso Clínico RN a termo, AIG Asfixia perinatal Reanimação + Hipotermia 72 h 3 h – Hipertonia MMSS e pedalar Fenobarbital – dose de ataque + manutenção Sonolência + hipoativo + arreativo + hipertonia MSE USG transfontanelar – Hiperecogenicidade talâmica CPK: 8000 U/L CK-MB: 334 U/L

BRAINSTORMING 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fisiopatologia Características Classificação Correlação

BRAINSTORMING 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fisiopatologia Características Classificação Correlação com o Eletroencefalograma Como determinar a etiologia (qual foi a etiologia neste caso? ) Como confirmar a hipótese diagnóstica? Possibilidades terapêuticas? Como e quando retirar as drogas antiepilépticas? Como será a evolução do paciente: risco de epilepsia?

CONVULSÃO NEONATAL

CONVULSÃO NEONATAL

Convulsão neonatal Emergência neurológica mais comum no neonato ü Pode ser o 1º e

Convulsão neonatal Emergência neurológica mais comum no neonato ü Pode ser o 1º e único sinal sugestivo de insulto no SNC do RN; ü Frequência: 2, 5/1000 RNs vivos; ü RN <1500 g: 57, 5/1000 nascidos vivos; ü Mortalidade: 40% *; ü 1/3 dos neonatos: sequelas neurológicas

Convulsão neonatal Descarga elétrica síncrona e excessiva de grupo neuronal ü SNC maturo x

Convulsão neonatal Descarga elétrica síncrona e excessiva de grupo neuronal ü SNC maturo x SNC imaturo; ü Aumento dos mecanismos excitatórios; ü Diminuição dos mecanismos inibitórios.

Fisiopatologia Hipóxia ● Falência da Na+/K+ ATPase Hipoglicemia ● Excesso de neurotransmissores excitatórios Dependência

Fisiopatologia Hipóxia ● Falência da Na+/K+ ATPase Hipoglicemia ● Excesso de neurotransmissores excitatórios Dependência de piridoxina ● Deficiência de neurotransmissores inibitórios Hipo Ca++ ● Aumento da permeabilidade de sódio Isquemia Hipo Mg +

Fisiopatologia Asfixia perinatal

Fisiopatologia Asfixia perinatal

Classificação clínica SUTIS ü Mais frequente ; ü Encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intracraniana ü Focais/

Classificação clínica SUTIS ü Mais frequente ; ü Encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intracraniana ü Focais/ Generalizadas; TÔNICAS ü Encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intracraniana ü Multifocais/ Focais; CLÔNICAS MIOCLÔNICAS ü Hemorragia intracraniana, AVE, doença metabólica ü Multifocais/ Focais/ Generalizadas; ü Malformações cerebrais, encefalopatia hipóxico-isquêmica grave

 • Classificação de Mizrahi e Kellaway

• Classificação de Mizrahi e Kellaway

Correlação com o EEG Alterações no RN ü Atividades ictais: Rítmicas (delta, teta, alfa

Correlação com o EEG Alterações no RN ü Atividades ictais: Rítmicas (delta, teta, alfa ou beta) persistente em uma região cortical, caráter progressivo ou flutuante com duração > 10 s; üBDRIs: duração < 10 s; üOndas pontiagudas transitórias com frequência > ou igual a 3/ min relação com crises epilépticas

Correlação com o EEG • Atividades ictais

Correlação com o EEG • Atividades ictais

Diagnóstico diferencial • Estado de hiperexcitabilidade com tremores; • Mioclonia benigna do sono; •

Diagnóstico diferencial • Estado de hiperexcitabilidade com tremores; • Mioclonia benigna do sono; • Hiperecplexia.

Correlação com o EEG Crises não relacionadas a alterações eletrográficas ü Automatismos motores; ü

Correlação com o EEG Crises não relacionadas a alterações eletrográficas ü Automatismos motores; ü Movimentos oro-buco-linguais; ü Sinais oculares; ü Movimentos progressivos – natatórios ou rotatórios; ü Movimentos propositados complexos

Correlação com o EEG Crises com alterações eletrográficas consistentes ü Clônica: focal, multifocal, hemiconvulsão,

Correlação com o EEG Crises com alterações eletrográficas consistentes ü Clônica: focal, multifocal, hemiconvulsão, axial; ü Tônica: focal (flexão assimétrica do tronco, desvio ocular fixo); ü Mioclônica: generalizada ou bilateral e focal; üApneias; üEspasmos;

Correlação com o EEG Crises eletrográficas sem manifestações clínicas ü Paralisação por drogas; ü

Correlação com o EEG Crises eletrográficas sem manifestações clínicas ü Paralisação por drogas; ü Drogas antiepilépticas; ü Encefalopatia grave. Dissociação eletroclínica Necessita de estudos videopoligráficos Mudanças no EEG de acordo com a idade do RN Considerar a idade pós-concepcional

Etiologia – como determinar neste caso • Possíveis etiologias Estrutural Associada a substâncias Metabólica

Etiologia – como determinar neste caso • Possíveis etiologias Estrutural Associada a substâncias Metabólica Traumática Infecciosa Vascular Hipóxicoisquêmica Seshia SS, Huntsman RJ, Lowry NJ, Seshia M, Yager JY, Sankaran K. Neonatal seizures: diagnosis and management. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics. 2011; 13(2): 81 -100.

Etiologia – como determinar neste caso • Como investigar a etiologia Anamnese Exame físico

Etiologia – como determinar neste caso • Como investigar a etiologia Anamnese Exame físico História materna e familiar Parto Informações neonatais Caracterização dos eventos convulsivos Exames complementares Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and etiology of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2013; 1

Etiologia – como determinar neste caso • Nosso caso • Apgar: 1º[3] 5º [4]

Etiologia – como determinar neste caso • Nosso caso • Apgar: 1º[3] 5º [4] • Cianótico, FC<100 bpm, líquido amniótico tinto de mecônio, não chorou • Aspirado vias aéreas superiores • VPP, intubado, adrenalina e recebeu massagem cardíaca • ASFIXIA PERINATAL GRAVE • 3 horas de vida, RN apresentou quadro de hipertonia de membros superiores com movimentos de pedalar. . .

Diagnóstico – como confirmar a hipótese Análise da placenta Glicemia Eletrólitos Gasometria Hemograma completo

Diagnóstico – como confirmar a hipótese Análise da placenta Glicemia Eletrólitos Gasometria Hemograma completo Líquido cefalorraquidiano Sorologias para infecções perinatais crônicas Triagem de erros inatos do metabolismo Troponina CPK CK MB Marcadores de função renal e de lesão hepática Ultrassonografia transfontanelar Tomografia computadorizada Ressonância magnética Douglas-Escobar M, Weiss MD. Hypoxic-Ischemic Encefalopathy A Review for the Clinician. The Journal of the American Medical Association. 2015; 169(4): 397 -403.

Diagnóstico – como confirmar a hipótese • • • CPK: 8000 U/L (vr: inferior

Diagnóstico – como confirmar a hipótese • • • CPK: 8000 U/L (vr: inferior a 190 U/l) CK-MB: 334 U/L (até 24 U/L) Hemograma : sem alterações Liquor: sem alterações Sorologias: normais Coletado teste do pezinho • USG transfontanela (aos 5 dias de vida): presença de hiperecogenicidade talâmica • EEG: sem disponibilidade

Diagnóstico – como confirmar a hipótese • Imagem • Ultrassonografia cerebral • Áreas de

Diagnóstico – como confirmar a hipótese • Imagem • Ultrassonografia cerebral • Áreas de hiperecogenicidade especialmente na região periventricular Aspectos ultrassonográficos da Síndrome Hipóxco-isquêmica: 20° Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia - SBUS 12° Congresso Internacional de Ultrassonografia da FISUSAL, 19 -22/10/2016, São Paulo R. Margotto • Tomografia computadorizada • Hipodensidade • Hiperdensidade – ocasionalmente: • Ressonância magnética • Método mais sensível • Achados bem definidos Vanucci RC. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. American Journal of Perinatology. 2000. 17(3): 113 -120.

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Suporte: • Ventilação • Assegurar perfusão adequada • Glicemia

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Suporte: • Ventilação • Assegurar perfusão adequada • Glicemia entre 70 e 120 mg/d. L Medidas para contornar isquemia, hipóxia e causa metabólica mais contornável no primeiro momento Room LGM, Hellstrom-Westas L, Vries LS. Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2013; 1 -

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Drogas antiepilépticas: • 1ª geração • Fenobarbital • Fenitoína

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Drogas antiepilépticas: • 1ª geração • Fenobarbital • Fenitoína • Benzodiazepínicos: Midazolam; Diazepam; Lorazepam • 2ª geração: • Topiramato • Lamotrigina • Lidocaína Room LGM, Hellstrom-Westas L, Vries LS. Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2013;

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Hipotermia: • Indicação: • IG > 35 s; peso

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Hipotermia: • Indicação: • IG > 35 s; peso de nascimento >1800 g; < 6 h de vida 1) Evidência de asfixia perinatal • Gasometria de Sangue ou cordão na 1 a hora de vida com p. H<7 ou BE < 16 • História de evento agudo perinatal (descolamento abrupto de placenta, prolapso de cordão) • Apgar de 5 ou menos no 10 o minuto de vida 2) Evidência de encefalopatia moderada a severa antes de 6 h de vida • Convulsão, nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos e sistema autonômico Protocolo para Hipotermia Terapêutica Paulo R. Margotto, Carlos Alberto Moreno Zaconeta e Equipe de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Silveira RC, Procianov RS. Hipotermia terapêutica para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico isquêmica. Jornal de Pediatria. 2015; 91: 78 -83.

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Hipotermia: • Hipotermia seletiva da cabeça • Duração: 72

Tratamento • Possibilidades Terapêuticas – Hipotermia: • Hipotermia seletiva da cabeça • Duração: 72 h • Temperatura: 34, 5ºC • Instrumento: capacete • Hipotermia corpórea total • Duração: 72 h • Temperatura: 33, 5ºC • Instrumento: colchão térmico Protocolo para Hipotermia Terapêutica Paulo R. Margotto, Carlos Alberto Moreno Zaconeta e Equipe de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Silveira RC, Procianov RS. Hipotermia terapêutica para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico isquêmica. Jornal de Pediatria. 2015; 91: 78 -83.

Tratamento • Como e quando retirar as drogas antiepilépticas O mais precocemente possível Controle

Tratamento • Como e quando retirar as drogas antiepilépticas O mais precocemente possível Controle das crises e fatores etiológicos Exame neurológico Exames de imagem EEG Costa JC, Nunes ML, Fiori RM. Convulsões no período neonatal. Jornal de Pediatria. 2001; S 115 -S 122.

Evolução do paciente quanto ao risco de epilepsia • De modo geral: 10 -20%

Evolução do paciente quanto ao risco de epilepsia • De modo geral: 10 -20% • Depende da etiologia • HIE - Chance superior de desenvolver epilepsia: • Até 26% • 14 -16% x 10 -15% • Preditores • Exame neurológico severamente alterado • >10 convulsões em 1 hora • EEG com alterações moderadas/severas Uria-Avellanal C, Marlow N, Rennie JM. Outcome following neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2013; 224 -232.

Pérolas Clínicas o Crises convulsivas sutis são as mais frequentes (difícil diagnóstico); o Dissociação

Pérolas Clínicas o Crises convulsivas sutis são as mais frequentes (difícil diagnóstico); o Dissociação eletroclínica estudo videopoligráfico; o Tratamento de primeira linha Fenobarbital; o Hipotermia por 72 h Reduz a lesão cerebral e melhora o desfecho neurológico do RN após insulto hipóxico-isquêmico.

Referências • Margotto, PR. Assistencia ao recém-nascido de risco. 3 ed. Brasília: ESCS, 2013.

Referências • Margotto, PR. Assistencia ao recém-nascido de risco. 3 ed. Brasília: ESCS, 2013. 669 p Crises convulsivas no período Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. neonatal Margotto, Joseleide G Castro • Douglas-Escobar M, Weiss MD. Hypoxic-ischemic encephalopathy: a review for the clinician. JAMA Pediatr. 2015; 169(4): 397 -403. • Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology 37: 1837, 1987 • Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 3º ed. 1995 • Silveira RC. , Procianoy RS. Hipotermia terapêutica para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico isquêmica. J Pediatr. 2015 ; 91(6): 78 -83. • Okumura A. The diagnosis and treatment of neonatal seizures. Chang Gung Med J. 2012; 35(5): 365 -72. • COSTA J et al. Convulsões no período neonatal. J Pediatria. 2001; 77(1): 115122.

Referências • Seshia SS, Huntsman RJ, Lowry NJ, Seshia M, Yager JY, Sankaran K.

Referências • Seshia SS, Huntsman RJ, Lowry NJ, Seshia M, Yager JY, Sankaran K. Neonatal seizures: diagnosis and management. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics. 2011; 13(2): 81 -100. • Plouin P, Kaminska A. Neonatal Seizures. Handbook of Clinical Neurology. 2013; 111(1): 467 -476. • Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and etiology of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2013; 1 -7. • Douglas-Escobar M, Weiss MD. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy A Review for the Clinician. The Journal of the American Medical Association. 2015; 169(4): 397 -403. • Vanucci RC. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. American Journal of Perinatology. 2000. 17(3): 113 -120.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! -Diagnóstico e Manuseio das convulsões Neonatais -Hipotermia Terapêutica: Questionamentos

Diagnóstico e manuseio das convulsões neonatais Krisa Van Meurs (EUA; 23 o Congresso Brasileiro

Diagnóstico e manuseio das convulsões neonatais Krisa Van Meurs (EUA; 23 o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de setembro de 2016, Gramado, RS ). Realizado por Paulo R. Margotto Conferência Apresentada pela Dra. Krisa Van Meurs (Estados Unidos), ocorrida no 23 o Congresso Brasileiro de Perinatologia, ocorrido em Gramado (RS) entre os dias 14 e 17 de setembro de 2016. As convulsões neonatais podem ser o primeiro e único sinal clínico de distúrbio do sistema nervoso central no recém-nascido e devido a baixa acurácia do diagnóstico baseado em sinais clínicos e a falta de estudos baseados em populações usando o EEG convencional (EEGc), a verdadeira incidência só pode ser estimada. Como já sabemos, as convulsões ocorrem mais em recém-nascidos (o cérebro neonatal é hiperexcitável, em relação ao do adulto) devido a: -crítico período de sinaptogênese; -receptores glutamatos (excitatórios) são abundantes; receptores GABA (inibitórios) estão reduzidos (estes receptores exercem uma ação excitatória paradoxal nos neurônios imaturos devido ao aumento da expressão do transportador NKCCI. Durante toda a Conferência foi enfatizada importância do Eletroencefalograma, tanto convencional(EEGc), como o de amplitude (EEGa). Historicamente o diagnóstico de convulsão foi mais frequentemente baseado em sinais clínicos. No entanto, os estudos de EEG demonstraram que nem todo evento clínico suspeito é convulsão epiléptica (muitas convulsões neonatais são subclínicas). Assim o diagnóstico impreciso de convulsão tem importantes conseqüências: , como subtratamento nos neonatos com convulsões subclínicas e exposição desnecessária a anticonvulsivantes nos neonatos com atividade motora suspeita. Apenas 1/3 das crises EEGs se expressam clinicamente, além dos neonatologistas não reconhecerem ou interpretaram mal estas manifestações clínicas. Além do mais, o monitoramento EEG documenta a contínua expressão EEG após o uso de drogas antiepilépticas, após a supressão completa ou parcial dos comportamentos clínicos convulsivos (58% das convulsões persistentes tiveram desacoplamento de expressões elétricas e clínicas de convulsões). Sinais clínicos são ausentes em 89 -90% nas convulsões eletrográficas. A definição de Status Epilepticus proposta para os neonatos é: convulsões presentes em mais de 50% do tempo gravado. Vejam o Guideline para a monitorização contínua EEG nos neonatos: 1 -recém-nascidos com alto risco para convulsões deveriam ser monitorizados por 24 horas. Se detectadas convulsões, a monitorização deveria continuar até pelo menos 24 horas sem convulsão; 2 -revisão por neurofisiologista após 1 hora de gravação e, depois, 2 vezes ao dia ou mais freqüentemente se clinicamente indicado, com relatos diários escritos; 3 -observador ao lado do leito para documentar eventos clínicos suspeitos de convulsões, administração de drogas, alimentação; 4 -EEGa ao lado do leito. Na abordagem terapêutica, os fatores a serem considerados são: duração, severidade e etiologia da convulsão; breves convulsões secundárias a distúrbios metabólicos reversíveis (como hipoglicemia) não requerem anticonvulsivante, enquanto convulsões devido a outras etiologias e que são prolongadas, deverão ser tratadas. A abordagem comum de tratar as convulsões clínicas sem a confirmação EEG resulta em tratamento inadequado das verdadeiras convulsões e expõem alguns recém -nascidos a medicações desnecessárias e potencialmente prejudiciais. O EEG convencional é crítico no diagnóstico e tratamento das convulsões. O ótimo protocolo para o tratamento das convulsões neonatais permanece desconhecido sendo urgentemente necessários mais estudos! Entre as novas drogas, bumetanide teve limitada redução na convulsão, além do maior risco de perda auditiva. Estamos aguardando os resultados do estudo de eficácia do levetiracetam (40 -60 mg/kg endovenoso no controle de convulsões comparado ao fenobarbital (20 -40 mg/kg) quando usado como terapia de primeira linha. O tratamento das convulsões EEGs demonstrou melhor resultado na ressonância magnética a termo. Assim até que o EEG convencional seja amplamente disponível, provavelmente muitos bebês com convulsões não serão identificados, com maiores riscos de lesão cerebral enquanto outros serão tratados desnecessariamente, expondo-os aos efeitos adversos dos anticonvulsivantes. Cuidado acompanhamento deve ser realizado nos neonatos que saem em uso de anticonvulsivantes (exposição prolongada ao fenobarbital pode inibir o crescimento cerebral a afetar adversamente o neurodesenvolvimento). Devemos lutar sem nunca desistir (NEVER!) para que tenhamos sim EEG nas nossas Unidades Neonatais!

Hipotermia Terapêutica: questionamentos Protocolo de Hipotermia. Questionamentos (Encontro Neonatal em Fortaleza, 8 de junho

Hipotermia Terapêutica: questionamentos Protocolo de Hipotermia. Questionamentos (Encontro Neonatal em Fortaleza, 8 de junho de 2017) Paulo R. Margotto Agradeço a Milena Pires (R 2 Pediatria) pela participação na realização dos eslides

Definição Encefalopatia hipóxico-isquêmica Lesão cerebral secundária à hipoxemia-isquemia (2 fases e um período de

Definição Encefalopatia hipóxico-isquêmica Lesão cerebral secundária à hipoxemia-isquemia (2 fases e um período de latência). 1°- Fase aguda (hipoxia e isquemia)- necrose neuronal por privação de O 2 (FALHA DE ENERGIA PRIMÁRIA) Período de latência de 6 horas (após a reanimação- retorno da perfusão do SNC) 2°- Fase tardia (vários dias)- apoptose neuronal, responsável pelo resultado do NEURODESENVOLVIMENTO(FALHA DE ENERGIA SECUNDÁRIA Período que pode ser Modificado com uso da hipotermia

Definição Hipotermia Terapêutica Modalidade de tratamento para RN com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Definição Hipotermia Terapêutica Modalidade de tratamento para RN com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica. Cuidado padrão. Melhora sobrevida, sem incapacidade motora. Menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor.

Critérios de inclusão Quais os critérios para classificar EHI? ? ? Critérios de inclusão

Critérios de inclusão Quais os critérios para classificar EHI? ? ? Critérios de inclusão Obrigatório: -Moderada a grave EHI, com ou sem convulsões. Com até 6 h de vida, IG ≥ 35 sem. Com qualquer um dos seguintes: -Apgar ≤ 5 aos 10 min. -Ressuscitação prolongada no momento do nascimento (compressões torácicas e/ou intubação ou ventilação com máscara por 10 min) -Acidose grave (p. H <7, 0), ou déficit de base (>-12 mmol/L) no cordão ou sangue do RN dentro de 1 hora após o nascimento.

Critérios de exclusão - IG ≤ 35 sem - >6 horas de vida -

Critérios de exclusão - IG ≤ 35 sem - >6 horas de vida - Malformações congênitas maiores - Necessidade de cirurgia nos 3 primeiros dias de vida - Parada cardiorrespiratória pós-natal

Procedimento Temperatura Dispositivos Monitorização Balanço hídrico Exames laboratoriais ao instalar hipotermia Ecografia cerebral Reaquecimento

Procedimento Temperatura Dispositivos Monitorização Balanço hídrico Exames laboratoriais ao instalar hipotermia Ecografia cerebral Reaquecimento

Procedimento Temperatura Alvo: esofagiana 33, 5°c por 72 h Tempo para resfriamento? ? ?

Procedimento Temperatura Alvo: esofagiana 33, 5°c por 72 h Tempo para resfriamento? ? ? Dispositivos Desligar todas as fontes de calor. RN de fralda em berço (desligado). Melhor dispositivo? Dificuldade de alcançar temperatura: usar gelox (peito, cabeça e ombros). Ventilação mecânica não é mandatória. Óxido nítrico pode ser usado no caso de diagnóstico de Hipertensão pulmonar (segundo protocolo).

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Dispositivos: -resfriamento do corpo inteiro (whole body). A temperatura corporal alvo

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Dispositivos: -resfriamento do corpo inteiro (whole body). A temperatura corporal alvo central (retal ou esofageana é de 33, 5 o. C) por 72 horas e o aquecimento é realizado lentamente (0, 5 o. C/hora). -resfriamento seletivo da cabeça (Cool Cap): temperatura corporal alvo central entre 34 -35, 3 o. C por 72 horas com reaquecimento lento (0, 5 o. C/hora).

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Qual é o melhor Dispositivo: ambos diminuem a morte ou a

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Qual é o melhor Dispositivo: ambos diminuem a morte ou a grande desabilidade : No entanto, o resfriamento corporal diminui significativamente a mortalidade, desabilidade neuromotora e o atraso do neurodesenvolvimento, mas não o resfriamento da cabeça Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Viabilidade e segurança do resfriamento passivo em uma coorte de recém-nascidos

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Viabilidade e segurança do resfriamento passivo em uma coorte de recém-nascidos asfixiados Daetwler K et al. Apresentação: Mayra Aguirre 2013 O resfriamento passivo foi obtido colocando o RN descoberto em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal aberta principalmente sem aquecimento. (Temperatura da UTI Neonatal na Suiça: 24 o. C) e se necessário resfriamento ativo, foram adicionados pacotes de gelo (em apenas 15% do tempo) colocados na cabeça e na virilha. Quando comparado com o estudo NICHD, lactentes no presente estudo resfriados atingiram mais significativamente a temperatura alvo (1 hora mais cedo!), além de menor risco de ultrapassar a temperatura desejada. 4 RN foram resfriados passivamente e 14 foram resfriados passivamente em 85% do tempo

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos 2017 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Abbot

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos 2017 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Abbot Laptook (Clinical Trials NCT 00614744): Late Hypothermia for Hypoxic. Ischemic Encephalopathy (11 de fevereiro de 2008 e terminou em 8 de dezembro de 2016) moderada ou severa EHI com 6 a 24 horas foram resfriados (corpo inteiro, com temperatura esofagiana de 33, 5 o. C) por 96 horas ou controle). O resultado primário: morte ou moderada/severa desabilidade com 18 -22 meses de idade. Amostra: 168 recém-nascidos Dados ainda não publicados

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Resfriamento dos

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Resfriamento dos recém-nascidos que não preenchem os critérios de resfriamento: resultados a curto e longo prazo Elisa Smit et al. Apresentação: Ana Paula Lottici, Andrea Zappalá, Daniela Megumi, Lorena Amaral, Paulo R. Margotto 2015

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Os 36

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Os 36 pacientes não tiveram diferenças significativas quanto às complicações do resfriamento e no resultado final. Pacientes com grande hemorragia intracraniana tiveram mais problemas de coagulação e um pior resultado final: os autores não recomendam o resfriamento desses pacientes. Este estudo observacional provê evidência para considerar hipotermia terapêutica em pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica que não preenchem os critérios preconizados para resfriamento.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos 2015 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Deveríamos

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos 2015 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Deveríamos estender as indicações para a hipotermia terapêutica? Elie Saliba. Apresentação: Mariana Carvalho, Paulo R. Margotto -Nos neonatos que não nasceram em Hospital de referência, pode-se iniciar a Hipotermia 6 -12 horas após o nascimento, dado que o benefício neurológico se sebropõe ao risco da hipotermia terapêutica. -Estratégias para aumentar a janela de início da terapia (6 -24 h) estão sendo testadas em modelos experimentais (NCT 00614744). Deve-se ter cautela, considerar caso a caso e fazer a rigorosa monitorização de perto quando quiser ampliar os critérios de admissão.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos QUAL É A MELHOR TEMPERATURA E DURAÇÃO? Shankaran S et al

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos QUAL É A MELHOR TEMPERATURA E DURAÇÃO? Shankaran S et al (2014): estudou 4 grupos -33, 5 o. C por 72 horas: 7% -33. 5 o. C por 120 horas: 14% -32 o. C por 72 horas: 16% Mortalidade -32 o. C por 120 horas: 17% a maior duração ou mais profunda hipotermia ou ambos comparado com o resfriamento a 33, 5 o. C por 72 horas não reduziu a morte na UTI Neonatal

Procedimento Monitorização Acesso central. Sinais vitais 15/15 min por 4 h; 1/1 h por

Procedimento Monitorização Acesso central. Sinais vitais 15/15 min por 4 h; 1/1 h por 8 h; 2/2 h até o resfriamento. Aspiração frequente das vias aéreas. Controle de temperatura, 1/1 h por 12 h, após realizar de 4/4 h. Pressão Arterial- invasiva ou em membro 1/1 h

Monitorização Hipotensão: Pressão arterial média < IG (recomendado ecocardiografia funcional). Tratamento: cristaloides e drogas

Monitorização Hipotensão: Pressão arterial média < IG (recomendado ecocardiografia funcional). Tratamento: cristaloides e drogas vasoativas. Frequência cardíaca: 1/1 h nas primeiras 12 h e após, realizar 4/4 h. FC = 80 -100 bpm (aceitável). FC cai 12 -14 bpm a cada queda de 1°c da temperatura corporal. Se FC <80 bpm + Hipotensão (ajustar temperatura 34°c. Se FC <60 bpm considerar atropina (0, 01 -0, 02 mg/kg/dose). Oximetria de pulso. Neurológico: Resposta a estímulos, esforço respiratório, movimentos espontâneos. (escala de Thompson).

Avaliação Neurológica A melhor correlação com o resultado foi a pontuação máxima; uma pontuação

Avaliação Neurológica A melhor correlação com o resultado foi a pontuação máxima; uma pontuação de 15 ou maior teve um valor preditivo positivo de 92% e um valor preditivo negativo de 82% para o resultado anormal, com sensibilidade e especificidade de 71% e 96%, respectivamente. Uma criança com escores de asfixia de um máximo de 10 ou menos e é normal no dia 7 pode ter a certeza um neurodesenvolvimento normal. Os recém-nascidos que apresentam pontuações mais altas (>15) e que permanecem anormal depois de 7 dias, devem ter um prognóstico reservado.

Balanço hídrico Hiponatremia dilucional (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia).

Balanço hídrico Hiponatremia dilucional (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia). Sondagem vesical de demora. Balanço hídrico negativo (< risco de morte em 90 dias). Iniciar 50 – 60 ml/kg (anúria nas primeiras 6 h). Se hipotensão arterial (verificar se está com sedação). Expansão com SF 1 x Ecocardiografia funcional Drogas: dobutamina ou adrenalina (esta: 0, 05µg/kg/min)

Exames Laboratoriais No início, 24, 48, 72 h após início do procedimento. Na; K;

Exames Laboratoriais No início, 24, 48, 72 h após início do procedimento. Na; K; Glicose. Uréia, creatinina, Ca, Mg, CKMB (cardiotroponina) TGO; TGP Hemograma plaquetas e gasometria. (transfusão de plaquetas se <50. 000/mm 3)

Ecografia Cerebral Na admissão, 24 h, dias 3 e 4. Com registro do índice

Ecografia Cerebral Na admissão, 24 h, dias 3 e 4. Com registro do índice de resistência (IR). IR ≤ 0, 55 após reaquecimento (> risco de sequela).

Reaquecimento Após 72 h Deve ser lento, 0, 5°c a cada hora, até 36,

Reaquecimento Após 72 h Deve ser lento, 0, 5°c a cada hora, até 36, 5°c. Sinais vitais 30/30 min.

Drogas Analgesia Fentanil (1 mcg/kg/hora) Neuroprotetor, abole o estresse e a resposta metabólica e

Drogas Analgesia Fentanil (1 mcg/kg/hora) Neuroprotetor, abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal a hipotermia Niveis podem aumentar no resfriamento (citocromo P 450/ CYP 3 A 4/5 -enzima fortemente dependente da temperatura). Sedação/anticonvulsivante: Midazolam. Não usar de rotina. Resfriamento reduz clearance (diminuiu em 11, 1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36. 5°C) Risco de hipotensão com > nível sérico ( para cada aumento de 0, 1 mg/L de midazolam, queda da pressão arterial de 3, 6 mm. Hg). Difenilhidantoína (metabolizada pela citocromo P 450/ CYP 2 C 9/19) Risco de bradicardia de dificil controle

Drogas Antibióticos: Gentamicina (5 mg/kg) 36/36 h. Convulsões Fenobarbital (ataque: 10 -20 mg/kg /

Drogas Antibióticos: Gentamicina (5 mg/kg) 36/36 h. Convulsões Fenobarbital (ataque: 10 -20 mg/kg / manutenção: 3 -5 mg/kg dia 12/12 h). Difenilhidantoína (ataque: 15 -20 mg/kg EV lento (1 mg/kg/min) / manutenção: 3/kg dia 12/12 h). Midazolan (ataque: 0, 15/kg EV) (2 ml + SG 5% 18 ml: 3 ml = 015 mg/kg) / manutenção: 1 mcg/kg/min). - Risco de hipotensão, principalmente associado a inotrópico. (considerar lidocaína)

2015 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Midazolam + inotrópico Efetividade anticonvulsivante e segurança hemodinâmica do midazolam nos

2015 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Midazolam + inotrópico Efetividade anticonvulsivante e segurança hemodinâmica do midazolam nos recém-nascidos a termo tratados com hipotermia Marcel P. H. van den Broek, Henrica L. M. van Straaten, Alwin D. R. Huitema et al (Holanda). Apresentação: Evelyn Obeid , Larissa Radd, Paulo R. Margotto 8 horas após a infusão do midazolam, metade dos pacientes ficaram hipotensos e com 24 horas após, 65% houve baixa resposta do midazolam como segunda droga anticonvulsivante na hipotermia (resposta em 23%: é a droga menos indicada como segunda opção!) e também como primeira droga (20%!) Interessante foi a diminuição da depuração do midazolam com o uso concomitante de inotrópico (33%!).

2013 Tratamento anticonvulsivante para os recém-nascidos asfixiados sob hipotermia com lidocaína: dose, eficácia e

2013 Tratamento anticonvulsivante para os recém-nascidos asfixiados sob hipotermia com lidocaína: dose, eficácia e segurança HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Uso da Lidocaína Marcel P H van den Broek, Carin M A Rademaker, Henrica L M van Straaten et al (Holanda). Apresentação: Iara Eberhard Figueiredo, Welton Souza Ferreira, Paulo R. Margotto

Drogas Como fazemos (orientação da Anestesiologia) mg= c(concentração %) x k(constante=10) x v (volume)

Drogas Como fazemos (orientação da Anestesiologia) mg= c(concentração %) x k(constante=10) x v (volume) Exemplo: ataque de 2 mg/kg em um RN de 2 kg: 2 x 2= 1% x 10 x v e v=4/10=0, 4 ml manutenção: 6 mg/kg/h= 6 x 2/60=0, 5 ml/hora Marcel PH van den Broeket al

Leucograma Leucócitos com baixa contagem (Resfriamento: Supressão medular/ aumento da marginalização e do extravasamento

Leucograma Leucócitos com baixa contagem (Resfriamento: Supressão medular/ aumento da marginalização e do extravasamento tecidual). Recuperação dos Neutrófilos 72 h após reaquecimento. Leucócitos permanecendo baixos em crianças graves com lesão do SNC

Plaquetas Trombocitopenia com níveis abaixo de 150 × 109/L são vistos com mais frequência

Plaquetas Trombocitopenia com níveis abaixo de 150 × 109/L são vistos com mais frequência em recém-nascidos hipotérmicos

Alimentação Nutrição parenteral total no 2° dia de vida, após estabilização de função renal

Alimentação Nutrição parenteral total no 2° dia de vida, após estabilização de função renal e eletrólitos Entérica mínima (LMO ou LHB) 2°dia. Estáveis Sem sinais clínicos ou radiológicos de enterocolite.

Referências Protocolo para Hipotermia Terapêutica Encefalopatia hipoxico-isquêmica: o insulto, o impacto e as intervenções

Referências Protocolo para Hipotermia Terapêutica Encefalopatia hipoxico-isquêmica: o insulto, o impacto e as intervenções Paulo R. Margotto, Carlos Alberto Moreno Zaconeta e Equipe de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Krisa Van Meurs (EUA). 23 o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de setembro de 2016, Gramado, RS. Realizado por Paulo R. Margotto

OBRIGADO! Ddo Renato Dda. Monique

OBRIGADO! Ddo Renato Dda. Monique