Associao e Causalidade em Epidemiologia Prof Altaclio Nunes

Associação e Causalidade em Epidemiologia Prof. Altacílio Nunes

Epidemiologia ü Estudo de como a doença/evento é distribuída na população e dos fatores que influenciam ou determinam esta distribuição.

Objetivos da epidemiologia 1. Identificar a etiologia ou a causa de uma doença/evento e os fatores de risco associados; 2. Determinar a extensão da doença/evento; 3. Estudar a história natural e o prognóstico da doença/evento; 4. Avaliar medidas preventivas e terapêuticas e os modelos de assistência à saúde 5. Fornecer subsídios para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a saúde

Método epidemiológico Doença Causa ASSOCIAÇÃO

Premissa Nenhuma doença/evento surge ao acaso

Causa Uma ocorrência, uma condição, uma característica ou uma combinação desses, que desempenham um importante papel na determinação de uma doença/evento.

Pressuposto básico Toda causa deve preceder a doença/evento

Causa suficiente: inevitavelmente produz ou inicia uma doença Causa necessária: a doença não pode se desenvolver na sua ausência Etiologia

X necessário X suficiente + + X é necessário e suficiente para causar y + - X é necessário mas não é suficiente para causar y - + X não é necessário mas é suficiente para causar y - - X não é necessário nem suficiente para causar y X = fator; y = doença Explicação

Paradigmas causais ü Teoria miasmática – emanações impuras do ambiente (ar, água e o solo) ü Teoria dos germes - bactérias e germes causadores de doenças (monocausalidade) ü Multicausalidade - influência de vários fatores na determinação das doenças

Teoria miasmática William Farr (1848 – Londres): “águas sujas, turvas, escuras, de esgotos quase estagnados”. . . “estas águas liberam constantemente seus vapores contaminados sobre a grande cidade adormecida”

Teoria dos germes Louis Pasteur (1854) - o processo de fermentação da beterraba, por vezes, não corria bem e o sumo não se transformava em álcool, azedando. Após a observação da primeira amostra, verificou existirem minúsculos glóbulos amarelados que ele suspeitou serem leveduras. Á medida que as leveduras se multiplicavam, alimentavam-se do sumo de beterraba, produzindo álcool e dióxido de carbono. Na amostra de líquido azedo verificou não existirem leveduras, apenas minúsculos bastonetes negros que se agitavam numa espécie de dança. Compreendeu, então, todo o processo: os bastonetes dominavam as leveduras, impedindo-as de produzir álcool – em vez disso, produziam ácido láctico.

Postulados de Koch (1882) ü O organismo deve estar presente em todos os casos da doença ü O organismo deve ser capaz de ser isolado e crescer em cultura pura ü O organismo deve, quando inoculado em animal suscetível, causar a doença específica ü O organismo deve ser recuperado do animal e ser identificado

Teoria da multicausalidade Causas da cólera Fatores genéticos Desnutrição Exposição à água contaminada Maior suscetibilidade Efeitos das toxinas do bacilo nas células da parede intestinal Ingestão do Vibrio cholerae Cólera Aglomeração domiciliar Pobreza Fatores de risco para cólera Mecanismos da doença

Causalidade ü Não há uma causa única ü Causas da doença interagem ü Interconectividade de possíveis causas

Epidemiologia molecular

soc ial Rede de Causalidade nó t ção Fe ip Or Micror ga nismos id ec nh co es sd Doença Amb ie nte de o lh ba tra re Com cal Lo to ta r o p os s Gene Fa nto e m gan iza o

Fatores relacionados à causalidade ü Fatores predisponentes: idade, gênero, doença prévia, etc ü Fatores facilitadores: baixa renda, desnutrição, más condições de habitação, etc ü Fatores precipitantes: exposição a agentes específicos ü Fatores reforçadores: exposições repetidas, atividades inadequadas

Fatores de risco Fatores que estão positivamente associados com o risco de desenvolver doença, mas usualmente quando isolados não suficientes para causála.

Estudos epidemiológicos Exposição Doença } Associação Causal?

Associação observada Pode ser devido a viés de seleção ou de mensuração? Não Pode ser devido a fator de confusão? Não Poderia ser resultado do acaso? Provavelmente não Poderia ser causal? Usar as recomendações e julgar

Inferência causal ü Processo de determinar se uma associação observada é provavelmente causal.

Pirâmide de Associações Causais Não-causais Confusas Espúrias Chance

Figure 5. 13 The pyramid of associations 1 Causal and mechanisms understood 2 Causal 3 Non-causal 4 Confounded 5 Spurious / artefact 6 Chance

Critérios de causalidade de Hill ü Relação temporal ü Plausibilidade biológica ü Consistência ü Força ü Relação dose-resposta ü Reversibilidade ü Especificidade

Critérios de causalidade de Hill ü Relação temporal: a causa precede o efeito? (essencial)

Critérios de causalidade de Hill ü Plausibilidade biológica: a associação é consistente e/ou coerente com outros conhecimentos? (mecanismos de ação, evidência de experimentos em animais).

Critérios de causalidade de Hill ü Consistência: resultados similares foram mostrados em outros estudos?

Critérios de causalidade de Hill ü Força: qual é a magnitude da associação entre a causa e o efeito? (Risco Relativo)

Força de associação Risco Relativo Interpretação 1. 1 – 1. 3 Fraco 1. 4 – 1. 7 Modesta 1. 8 – 3. 0 Moderada 3. 0 – 8. 0 Forte 8. 0 – 16. 0 Muito forte 16. 0 – 40. 0 Dramática > 40. 0 Exacerbada

Critérios de causalidade de Hill ü Relação dose-resposta: o aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito?

Critérios de causalidade de Hill ü Especificidade: a introdução de um fator causal específico é seguida do efeito.

Critérios de causalidade de Hill ü Reversibilidade: a remoção de uma possível causa leva à redução no risco da doença?

Critérios de causalidade de Hill ü Delineamento do estudo: a evidência está baseada em um delineamento de estudo forte e adequada?

Capacidade do delineamento em provar causalidade Tipo de estudo Capacidade de provar causalidade Ensaio clínico randomizado controlado Forte Coorte Moderada Caso-controle Moderada Transversal Fraca Ecológico Fraca