Epidemiologia cancerului Factori de risc Prevenie Curs Epidemiologia

Epidemiologia cancerului Factori de risc Prevenţie Curs

Epidemiologia “Distribuţia şi factorii determinanţi ai frecvenţei unei boli în populaţiile umane”

Epidemiologia cancerului - obiective • Descoperă noi factori etiologici ► Studiul distribuţiei cancerului ► Cuantifică riscul asociat unei anumite expuneri • Indică posibile mecanisme de carcinogeneză • Stabileşte eficacitatea măsurilor de prevenţie • Investighează factori predictori ai supravieţuirii

Epidemiologia cancerului - metode de studiu o Studii descriptive ► Incidenţă, mortalitate, supravieţuire ► Evoluţii în timp ► Caracteristici geografice ► Caracteristici de vârstă, sex, etnie, statut socioprofesional o Studii analitice ►Caz-control ►Cohortă

Epidemiologia descriptivă o Incidenţă ► nr. de cazuri noi apărute la o anumită populaţie într-un anumit interval de timp ► Ex. : în UE incidenţa cancerului bronhopulmonar este de 52, 5 cazuri / 100 000 loc. / an o Mortalitate ► nr. de decese apărute la o anumită populaţie într-un anumit interval de timp ► Ex. : în UE mortalitatea cancerului bronhopulmonar este de 48, 7 cazuri / 100 000 loc. / an o Prevalenţă ► nr. de cazuri existente (acumulate) într-o anumită populaţie, la un anumit moment ► este cu atât mai mare cu cât incidenţa bolii e mai mare şi mortalitatea ei mai mică o Factor de risc ► o anumită trăsătură, caracteristică ce creşte riscul de dezvoltare a unei boli ► Ex. : fumatul creşte riscul de cancer bronhopulmonar funcţie de doză, de până la 30 ori o Risc relativ ► compară riscul de apariţie a bolii la cei cu un anumit factor de risc faţă de cei fără acel factor ► Ex. : risc relativ de 7, 1 ori mare de cancer mamar la femei cu 2 rude gr. 1 cu cancer mamar o Risc atribuit ► procentul de îmbolnăviri care ar putea fi prevenite prin îndepărtarea unui anumit factor de risc

Epidemiologia Cancerului Perspectivă istorică 1775 Percival Pott, chirurg britanic, a raportat probabil prima descriere de carcinogeneză ocupaţională cancerul scrotal la hornari

Epidemiologia Cancerului Perspectivă istorică Corsete strâmte şi cancer 1842 Rigoni-Stern, medic italian, a observat că femeile măritate din oraş făceau cancer de col uterin dar călugăriţele din mănăstirea învecinată nu. El a mai observat la călugăriţe o rată crescută a cancerului mamar şi a sugerat că se datorează corsetelor prea strămte purtate de acestea.

Epidemiologia Cancerului Perspectivă istorică Anii 1700: tutunul şi cancerul Rapoarte despre efectul cancerigen al tutunului în secolul 18 prizarea de tutun şi cancerul nazal (Hill în 1761) fumatul pipei şi cancerul de sferă orală (von Soemmering în 1795)

Epidemiologia Cancerului Perspectivă istorică Ø Tutunul şi cancerul bronhopulmonar Ø Azbestul şi cancerul bronhopulmonar Ø Industria pielăriei şi cancerul nazal Ø Coloranţii şi cancerul de vezică urinară Ø Radiaţiile ionizante şi cancere multiple Ø Virusul Ebstein-Barr şi limfomul Burkitt Ø HPV şi cancerul de col uterin

5 criterii pentru o relaţie cauză efect Criteriul Factorul de risc 1) Timing ¨ Expunerea este anterioară apariţiei sau progresiei bolii 3) Prevalenţă ¨ Este dependent de doză ¨ Încetarea expunerii afectează evoluţia ¨ Apare la populaţii multiple 4) Relaţie cu alţi factori de risc 5) Plausibilitate ¨ Este independent ¨ Poate acţiona sinergic ¨ Produce modificări moleculare, 2) Intensitate anatomice sau funcţionale

Mortalitatea în SUA, 2003 Cauza decesului % Decese 1. Boli cardiovasculare 28. 0 2. Cancer 22. 7 3. AVC 6. 4 4. Afecţiuni respiratorii cronice 5. 2 5. Accidente 4. 5 6. Diabet zaharat 3. 0 7. Gripă şi pneumonie 2. 7 8. Boala Alzheimer 2. 6 9. Nefrită 1. 7 10. Septicemie 1. 4

Modificarea mortalităţii generale între 1950 şi 2003 Rata Per 100, 000 1950 2003 Boli Cardiovasculare Boli Cerebrovasculare Pneumonie/ Gripă Cancer

Evoluţia nr. total de decese prin cancer în SUA 1930 -2003 Bărbaţi Număr de decese Bărbaţi Femei

Cazuri noi de cancer în SUA, 2006 Bărbaţi Femei Prostată 33% 31% Sân Bronhopulmonar 13% 12% Bronhopulmonar Colorectal 10% 11% Colorectal Vezică urinară 6% 6% Corp uterin Melanom 5% 4% Limfom non-Hodgkin 4% 4% Melanom Renal 3% 3% Tiroidă ORL 3% 3% Ovar Leucemie 3% 2% Vezică urinară Pancreas 2% 2% Pancreas 18% 22% Altele

Decese prin cancer în SUA, 2006 Bărbaţi Femei Bronhopulmonar 31% 26% Bronhopulmonar Colorectal 10% 15% Sân Prostată 9% 10% Colorectal Pancreas 6% 6% Pancreas Leucemie 4% 6% Ovar Ficat 4% 4% Leucemie Esofag 4% 3% Limfom non-Hodgkin 3% 3% Corp uterin Vezică urinară 3% 2% Mielom multiplu Rinichi 3% 2% SNC Altele 23% Altele

Mortalitatea prin cancer la bărbaţi în SUA 1930 -2002 Rata Per 100, 000 Plămân Stomac Prostată Colon şi rect Pancreas Leucemie Ficat

Mortalitatea prin cancer la femei în SUA 1930 -2002 Rata Per 100, 000 Plamân Corp uterin Stomac Sân Colon şi rect Ovar Pancreas

Incidenţa cancerului la bărbaţi în SUA 1975 -2002 Rata Per 100, 000 Prostată Plămân Colon şi rect Vezică urinară Limfom non-Hodgkin Melanom malign

Incidenţa cancerului la femei în SUA 1975 -2002 Rata Per 100, 000 Sân Colon şi rect Plămân Corp uterin Ovar Limfom non-Hodgkin

Probabilitatea de a face cancer în cursul vieţii - Bărbaţi Risc Toate localizările 1 din 2 Prostată 1 din 6 Bronhopulmonar 1 din 13 Colorectal 1 din 17 Vezică urinară 1 din 28 Limfom non-Hodgkin 1 din 46 Melanom 1 din 52 Renal 1 din 64 Leucemie 1 din 67 Cap şi gât 1 din 73 Stomac 1 din 82

Probabilitatea de a face cancer în cursul vieţii - Femei Risc Toate localizările 1 din 3 Sân 1 din 8 Bronhopulmonar 1 din 17 Colorectal 1 din 18 Corp uterin 1 din 38 Limfom non-Hodgkin 1 din 55 Ovar 1 din 68 Melanom 1 din 77 Pancreas 1 din 79 Vezică urinară 1 din 88 Col uterin 1 din 135

Supravieţuirea relativă la 5 ani (%) - 2003 Toate localizările 66 Sân (femeie) 90 Colon 65 Esofag 16 Leucemie 49 Limfom non-Hodgkin 61 Cavitate orală 62 Prostată 100 Rect 65 Vezică urinară 83 Corp uterin 75 Col uterin 86

Supravieţuirea relativă la 5 ani (%) în anii ’ 70, ’ 80 şi ’ 90 ’ 70 Toate localizările Sân (femeie) Colon Leucemie Bronhopulmonar Melanom Limfom non-Hodgkin Ovar Pancreas Prostată Rect Vezică urinară 50 75 50 34 12 80 47 37 3 67 49 73 ’ 80 53 78 58 41 14 85 54 41 3 75 55 78 ’ 90 65 88 64 48 15 92 60 45 5 100 65 82

Incidenţa şi mortalitatea prin cancer la copii de 0 -14 ani Rata Per 100, 000 Incidenţa Mortalitatea

Supravieţuirea la 5 ani la copiii de 0 – 14 ani 1974 - 1976 1995 - 2001 55, 5%

Ce determină apariţia cancerului? Viruşi, bacterii Agenţi fizici, chimici Radiaţii Ereditate Dietă Hormoni

Factori de risc cauzatori de cancer Factorul de risc % din totalul de cancere cauzat de factor Fumat 29 – 31 % Alimentaţie 29 – 31 % Medicamente Factori infecţioşi Radiaţii ionizante şi UV <1% 10 – 20 % 5– 7% Factori ocupaţionali 2 – 4 % Poluare: aer, apă, alimente 1 – 5 % Sedentarism 1 – 2 % Factori genetici 5 – 10 %

Studii populaţionale Regiuni cu incidenţă crescută MAREA BRITANIE: Cancer bronhopulmonar JAPONIA: Cancer de stomac CHINA: Cancer hepatic CANADA: Leucemie S. U. A. : Cancer de colon BRAZILIA: Cancer de col uterin AUSTRALIA: Melanom malign

Ereditate? Factori comportamentali? Alţi factori? Cancer de colon 100 (Număr de cazuri noi per 100, 000 pers. ) Cancer de stomac 100 (Număr de cazuri noi per 100, 000 pers. ) 70 50 5 0 Japonia Familii japoneze emigrate În S. U. A. 7 0 S. U. A. Japonia Familii japoneze emigrate În S. U. A. .

Fumatul şi cancerul Carcinogeni chimici identificaţi în fumul de ţigară

Consumul de tutun în SUA, secolul XX Mortalitatea masculina prin cancer pulmonar Consum tigari per capita Mortalitatea feminină prin cancer pulmonar

Viruşi Virus oncogen Virusul modifică prin inserţie genele care controlează dezvoltarea celulară

Viruşi oncogeni umani cunoscuţi Virus Tip de cancer EBV Limfom Burkitt HPV Cancer de col uterin HBV Cancer hepatic HTLV Leucemie cu celule T Some Viruses Associated with Human Cancers

Bacterii oncogene Probă bioptică H. pylori

Ereditatea şi cancerul Paciente cu cancer mamar Factori genetici Alţi factori

Teste genetice

Prevenţia cancerului 3 nivele de prevenţie Ø Primară Ø Secundară Ø Terţiară

Prevenţia primară Agenţi chimici Radiaţii Viruşi Bacterii

Evitarea fumatului Riscul de cancer bronhopulmonar este direct proporţional cu numărul de ţigări fumate 15 x 10 x Riscul de cancer bronhopulmonar 5 x 0 Nefumător 15 Ţigări fumate zilnic 30

Evitarea expunerii excesive la soare

Evitarea consumului combinat de alcool şi tutun Combinaţia creşte mult riscul de cancer esofagian 40 x Risc relativ 30 x 20 x 10 x Băuturi alcoolice / zi şi Pachete de ţigări / zi

Dietă: Evitarea alimentaţiei grase şi hipercalorice Corelaţia dintre consumul de carne şi cancerul de colon în diferite ţări 40 Număr de cazuri (la 100. 000 loc. ) 30 20 10 0 80 100 200 300 Grame / persoană / zi

Tendinţa obezităţii* la adulţi (20 – 74 ani) în SUA, 1960 -2002 *Obezitatea este definită ca index de masă corporală de 30 kg/m 2 sau mai mult

Dietă: Consumul de legume şi fructe

Factori dietari asociaţi cu incidenţa crescută sau protecţia faţă de cancer Incidenţă crescută • Grăsimi saturate, colesterol • Regim hipercaloric (obezitate) • Alcool • Alimente conservate prin afumare • Alimente conservate prin sărare • Supraîncărcare cu fier • Deficit de folaţi Protecţie • Regim hipocaloric • Macronutrienţi Fibre Acizi graşi omega 3 • Micronutrienţi Vitamine: A, D, E, C, B 6, acid folic Minerale: Ca, Se, Zn, Mo

Dieta şi cancerul de colon Factori care cresc riscul: • carne • alimentaţie grasă • sucroză Factori care scad riscul: • alimentaţie cu fibre, legume şi fructe • Ca (1 -2 mg/zi) şi vitamina D • antioxidanţi (vitamina C, E, beta-caroten, Se), folaţi Dieta şi cancerul mamar Factori care cresc riscul: • alimentaţie grasă Factori care scad riscul: • alimentaţie cu fibre • antioxidanţi

Dieta şi cancerul bronhopulmonar Factori care cresc riscul: • alcool, fumat Factori care scad riscul: • alimentaţie cu legume şi fructe (beta-caroten) • vitamina B 1, B 2, B 6, C, E • Zn, Se Dieta şi cancerul digestiv (esofag, stomac) Factori care cresc riscul: • alimente conservate prin afumare sau sărare • deficit de vitamină B 2, C, E, caroten, niacină • deficit de Se, Zn, Mo • alimente cu nitraţi, nitriţi Factori care scad riscul: • alimentaţie cu legume şi fructe • ceai verde (polifenoli) • ginseng

Recomandări pentru reducerea riscului de cancer 1. Controlul greutăţii şi prevenirea obezităţii 2. Reducerea consumului de grăsimi sub 30% şi a grăsimilor saturate sub 10% din aportul energetic 3. Creşterea aportului de fibre la 20 – 30 grame / zi 4. Includerea legumelor şi fructelor cât mai frecvent în alimentaţie 5. Consumul cu moderaţie de alimente conservate prin sărare sau afumare. 6. Reducerea consumului de sare sub 6 grame / zi 7. Consumul cu moderaţie de alcool 8. Meniu cât mai variat

Evitarea infecţiilor virale Infecţia cu HPV creşte riscul de cancer de col uterin Crescut Risc de cancer de col uterin Scăzut Femei neinfectate Femei infectate cu HPV

Evitarea carcinogenilor profesionali Carcinogen Ocupaţie Tip de cancer arsenic minerit, agricultură pulmonar, cutanat, hepatic azbest construcţii pulmonar, mezoteliom benzen ind. petrolului, chimică leucemie crom metalurgie, galvanizare pulmonar praf pielărie nazal, vezică urinară naftilamină ind. chimică, coloranţi, cauciuc vezică urinară radon minerit pulmonar funingine, uleiuri cărbune, gaze, petrol pulmonar, cutanat, hepatic clorură de vinil cauciuc, mase plastice hepatic rumeguş ind. lemnului nazal

Poluarea industrială Incidenţă 1930 1950 1970 an 1990

Prevenţia secundară = screening Identificarea precoce în stadiul subclinic (asimptomatic), când cancerul este cel mai tratabil. Metodă – căutarea în populaţia cu risc (screening) Screening eficient există actualmente în cazul cancerului: Ø mamar Ø de col uterin Ø colorectal Ø de prostată

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului mamar, American Cancer Society • Mamografie – anual peste 40 ani • Examinarea clinică a sânilor de către medic • ► 20 – 30 ani – la 3 ani ►peste 30 ani - anual Autoexaminarea sânilor de către femeile peste 20 ani – lunar Femeile cu risc crescut (istoric familial, BRCA) – screening mai agresiv

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de col uterin, American Cancer Society Screening-ul începe la 3 ani de la debutul vieţii sexuale dar nu mai târziu de 21 ani: Testul Papanicolau – anual Peste 30 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot rări la 2 - 3 ani. Peste 70 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot opri. • • • După histerectomie totală cu îndepărtarea colului uterin nu se mai face testarea, dacă nu a fost o intervenţie pentru tratarea cancerului de col uterin.

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului colorectal, American Cancer Society Peste 50 ani, ar trebui una din următoarele: • Testul hemoragiilor oculte din scaun – anual • Sigmoidoscopie – la 5 ani • Testul hemoragiilor oculte din scaun anual şi sigmoidoscopie la 5 ani* • Irigografie – la 5 ani • Colonoscopie – la 10 ani * Testul combinat este de preferat Persoanele cu risc ridicat de cancer colorectal ar trebui să urmeze un screening mai agresiv

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de prostată, American Cancer Society Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată): • PSA + • Tuşeu rectal anual

Prevenţia terţiară = follow-up Identificarea precoce evoluţiei unui cancer după tratament Metodă - supraveghere activă (follow-up sau urmărirea pacientului) ► controale la intervale regulate de timp ► ex. clinic, investigaţii paraclinice (imagistice, markeri tumorali etc. ) Se intenţionează depistarea precoce a: Ø progresiei bolii Ø recidivelor locale sau la distanţă Ø complicaţiilor bolii sau tratamentului ► neoplazii secundare datorate radio- sau chimioterapiei ► complicaţii ale intervenţiilor chirurgicale (limfedem etc. )

Prevenţia terţiară = follow-up Exemplu de follow up la pacientele cu cancer mamar st. I – III după tratament multimodal: În primii 3 ani În anii 4 - 5 Anamneză, ex. clinic – la 3 luni Analize uzuale – la 3 luni Anamneză, ex. clinic – la 6 luni CA 15 -3 – la 3 luni Analize uzuale – la 3 luni Rx torace – la 6 luni CA 15 -3 – la 6 luni Echo abdominal – la 6 luni Rx torace – la 12 luni Ex. ginecologic – la 6 luni Echo abdominal – la 12 luni Mamografie – la 6 luni Ex. ginecologic – la 12 luni Scintigrafie osoasă – la nevoie Mamografie – la 12 luni Osteodensitometrie Din al 6 -lea an Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual

Cât de departe am ajuns? Supravieţuirea la 5 ani: 1913 – 10% 2003 - 66% Cercetarea continuă în oncologie