CASO CLNICO FEBRE REUMTICA Apresentao Aline Nunes Batista

CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA Apresentação: Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha Coordenação: Sueli R. Falcão www. paulomargotto. com. br Brasília, 18 de setembro de 2012

� GRM, 8 anos, peso=29 kg, natural do Gama – DF, procedente do Valparaíso – DF, Informante: mãe.

� Dor precordial há 3 meses

• • Há 3 meses criança iniciou com quadro de precordialgia principalmente após esforço físico. Relato de que a criança ficava cansada após brincar e chorava por causa da dor, caracterizada como esporádica e mal definida. Esse quadro motivou a busca por atendimento médico no início do mês de Agosto, em Valparaíso, onde foi evidenciado um sopro sistólico em foco mitral. Sem outras alterações. Encaminhado para consulta com Cardiologista.

Antecedentes � FISIOLÓGICOS - Nascido de parto cesariano (iteratividade). Mãe não tem o cartão da criança e não sabe informações do nascimento. Relata gestação e parto sem intercorrências. � FAMILIARES - Mãe: 28 anos: hígida - Pai: 28 anos: hígido - Irmãos: 14, 13 e 10 anos: hígidos.

Antecedentes � PATOLÓGICOS - apresenta amigdalite com frequência e faz tratamento com amoxicilina. - Refere que o cartão de vacina não está em dia - Nega internações anteriores, uso de medicações e alergias.

• • • Reside em casa de alvenaria, com rua asfaltada, saneamento básico incompleto. Alimentação: Antes comia muita besteira e não gostava de fruta. Agora consegue comer melhor, mais frutas. Sono bom a noite Fumante passivo - pai Fumante Esta na terceira série, e com bom rendimento escolar.

Evolução � Em 09/08 foi consultado na Cardiologia, onde realizou um ecocardiograma, e pela suspeita diagnóstica orientaram penicilina benzatina de 21/21 dias ◦ 1ª dose no dia 12/08.

Evolução • • Dois dias após benzetacil, iniciou quadro de edema em membros inferiores (joelho e tornozelo) e dor em região poplítea, que prejudicava a deambulação, associado a febre noturna diária, não aferida. Por esse novo quadro procurou atendimento médico nesta unidade no dia 20/08. Mãe relata episódio semelhante há 7 meses, que evoluiu com melhora espontânea

• • BEG, eupneico, corado, ativo e reativo. ACV: RCR, 2 T, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), com irradiação axilar. B 2 hiperfonética. FC: 120 bpm AR: MVAU, sem RA, sem desconforto respiratório, Sat=98% em aa, FR=20 irpm Ab: plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG Ext: bem perfundidas, com edema de ++/4+ até tornozelos. Dor, edema e calor em joelhos, tornozelos e cotovelos Orofaringe: nada digno de nota.

Exames Complementares

Exames Complementares � HEMOGRAMA (20/08) ◦ Hc: 4, 0 /HGB: 11, 1 /HCT: 32% ◦ Leucócitos: 6. 660 (Neutrófilos: 63%; Linfócitos: 30%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 3%; Bastões: 3%) ◦ Plaquetas: 303. 000 � VHS (20/08)= 51 � PCR (20/08) = 7, 2

� Dieta Oral Livre � AAS: 100 mg/kg/dia � Prednisolona 1 mg/kg/dia � Omeprazol � Dipirona SOS � Internação

Evolução – Ala A � 1º DIH � 2º DIH ◦ ◦ ◦ Sem queixas de artrite Pico febril de 38º Sem edema. Articulações sem alterações Sopro sistólico em foco mitral. FC=90 Suspenso prednisolona para realizar albendazol por 5 dias ◦ FC=89 ◦ Edema de ++/2+ até tornozelos. Joelhos edemaciados, sem calor e rubor, movimenta sem dor.

Evolução – Ala A � � 3º ao 7º DIH ◦ Afebril ◦ Sem artralgias ◦ Extremidades sem edema ◦ Articulações sem edema ou eritema ◦ FC=90 a 100 bpm 8º DIH ◦ Relato de edema vespertino, não observado no exame ◦ “Caroços” em região occiptal de consistência pétrea 10º a 13º DIH ◦ Calor e edema em punhos e mãos com dor à mobilização ◦ 12º DIH: novo nódulo em cotovelo ◦ 13º DIH: trocado AAS por Ibuprofeno 14º DIH ao 16º ◦ Persistência do edema não depressível, mas sem dor ou calor local. ◦ Involução do nódulo subcutâneo em cotovelo

Evolução – Ala A � Durante os 16 dias de internação hospitalar, manteve boa aceitação da dieta e manteve eliminações fisiológicas preservadas.

Exames Complementares

Exames Complementares � HEMOGRAMA (03/09) ◦ Hc: 4, 59 /HGB: 12, 2 /HTC: 36, 2% ◦ Leuco: 5. 000 (Neutr: 55%; Linf: 38%; Mon: 3%; Eos: 4%; Bast: 0%) ◦ Plaquetas: 303. 000 VHS (20/08)= 51 (03/09)= 55 PCR (20/08) = 7, 2 (03/09) = 5, 52 Anti Estreptolisina O (23/08): 1. 020 (03/09): 772 PPD: não reator

Exames Complementares

� Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista? Houve critério para isso? � O que foi pensado no momento da admissão? � Após evolução do quadro, qual o diagnóstico final? � DISCUSSÃO

�É uma complicação não supurativas da faringoamigdalite causada por resposta imune tardia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A em populações geneticamente predispostas; � Doença inflamatória multissistêmica: acomete articulações, coração, SNC, pele e subcutâneo; � Geralmente inicia com 10 a 14 dias após a infecção;

• • • Preferencialmente indivíduos de 5 -18 anos Baixa condição socioeconômica 80% das faringoamigdalites são virais, 15 -20% são por EBGA; Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças e adultos jovens Principal causa de cirurgias cardíacas na rede pública Piodermites podem causar GNDA, mas não FR

� Febre alta, prostação, poliartrite, cansaço, taquicardia, sopros novos, pericardite, IC, coréia de Sydenham, dor abdominal. . .

� Manifestação mais comum: 75% dos casos, menos específica; � Poliartrite aguda de grandes articulações, dolorosa, migratória, fugaz e autolimitada; � Dura 2 a 3 dias em cada articulação e menos de um mês no total, regredindo sem sequelas;

�Presente em 40 -70% dos casos; �Mais grave e única que pode deixar sequelas; �Endocardite: gera as sequelas valvares; ◦ Lesão recente: insuficiência. Pode regredir com o tempo. ◦ Lesão crônica: estenose. �Miocardite; Pericardite; Pancardite; �Triar com ECG e Radiografia de tórax; �Avaliar com ecocardiograma todos os pacientes 4 semanas após primeiro surto; �Observar novos sopros ou agravamento de lesão prévia;

Subclínica: apenas regurgitação mitral e/ou aórtica leve de característica não fisiológica; demais exames cardiológicos normais; � Cardite leve: presença de taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico mitral, prolongamento do intervalo PR; regurgitações leves ou leves/moderadas; � Cardite moderada: taquicardia persistente, regurgitação moderada, sopros, aumento da área cardíaca, congestão pulmonar, extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc. . . � Cardite grave: sinais IC, arritmias, sopros e regurgitação importantes, cardiomegalia, sobrecarga esquerda, congestão pulmonar. . . �

� Manifestação tardia: até 7 meses após a infecção � Início insidioso, geralmente com labilidade emocional e fraqueza muscular; � Movimentos rápidos, involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço; � Predomina no sexo feminino e é rara após os 20 anos; prevalência varia de 5%-36%; � Dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano;

Em menos de 3% dos pacientes; Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares; Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão; Aparecem com exposição ao sol; São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma;

• • • Presentes em 2%-5% dos pacientes e estão fortemente associados à presença de cardite grave; São múltiplos, arredondados, de 0, 5 -2 cm, firmes, móveis, indolores e sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral.

Cuidado! Outras doenças podem fechar critério de FR! Excluir outros diagnósticos!

*Artrite + 2 menores = febre reumática provável = profilaxia secundária = avaliações cardiológicas † Endocardite infecciosa deve ser excluída ‡ alguns pacientes com recidivas não preenchem esses critérios § cardiopatia congênita deve ser descartada

� Documentar infecção: cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de ASLO; � PCR, VHS, alfa-1 -glicoproteína ácida, alfa-2 globulina; � Radiografia de tórax, ECG; � Ecocardiograma; � Cintilografia cardíaca com gálio-67 (cardite aguda)

� Teste rápido para EBGA: faringite aguda; ◦ Evitar tratar faringite viral e não deixar passar a bacteriana pelo estrepto do grupo A. Até 2/3 das condutas na faringite aguda são equivocadas!!! � ASLO: eleva a partir do 7º dia de infecção e dura até 1 ano. Pico entre 4 -6 semanas. � VHS: eleva nas primeiras semanas, pouco específica; � PCR: eleva na fase aguda e cai em 2 -3 semanas. Mais específica; � Alfa-1 -glicoproteína: elevada durante a fase aguda. Boa para monitorar a atividade da FR; � Alfa-2 -globulina: precocemente na fase aguda e pode ser utilizada também para o seguimento da atividade da doença.

� Profilaxia primária: erradicação do foco �Penicilina, eritromicina ou azitromicina, com níveis séricos por pelo menos 10 dias iniciado em até 9 dias após quadro infeccioso � Artrite: �AAS: 80 -100 mg/kg/dia em 4 doses até melhora + 60 mg/kg/dia para completar 4 semanas � Cardite (moderada a grave): �prednisona, 1 -2 mg/Kg/dia, via oral (máx 80 mg/dia) de 4 -12 semanas; iniciar redução em 2 -3 semanas; �IC: diuréticos e restrição hídrica

� Coréia de Sydenham �Haloperidol: 1 mg/dia, aumentando 0, 5 mg/3 dias até dose máxima de 5 mg/dia; redução gradual após 3 semanas sem sintomas; � Profilaxia secundária: �Penicilina benzatina a cada 21 dias; �Sulfadiazina 1 x/dia � Profilaxia de endocardite bacteriana antes de procedimentos: ◦ Atenção para as mudanças: não é mais recomendado profilaxia para procedimentos de moderado risco! Somente de alto risco! O paciente de febre reumática não precisará, só se desenvolver ou possuir lesões de alto risco. . .

� Apenas condições cardíacas associadas a alto risco de endocardite bacteriana: ◦ ◦ Prótese de válvula cardíaca; Endocartide previa; Algumas cardiopatias congênitas; Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatias; � Qual procedimento? ◦ Todos os procedimentos que manipulem tecido gengival ou de região periapical de dente; ◦ Não há mais recomendações de profilaxia para procedimentos em outro sítio (Ex: urogenital, gastrointestinal)!

� Diagnósticos: ◦ Cardite reumática leve prévia; ◦ Novo surto de febre reumática; � Recomendações: ◦ Profilaxia secundária de 21/21 dias até os 25 anos e reavaliar; ◦ Acompanhamento cardiológico;

� Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl. 4): 1 -18 � Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc. 2008 Mar; 139(3): 253.