Sade Suplementar Prof Altaclio Nunes FMRPUSP Situaes 1

Saúde Suplementar Prof. Altacílio Nunes FMRP/USP

Situações • 1. D. Maria, 48 anos (sem relatos de doenças pré-existentes) procurou operador de saúde X para fazer um plano de saúde individual! • 2. D. Glória, 48 anos (sem relatos de doenças pré-existentes) trabalha em uma grande empresa, admitida neste emprego há 15 dias. A empresa oferece plano de saúde aos empregados, condicionado a um desconto de 1% no salário/mês, mais 1% por dependente. • 3. D. Lúcia, 48 anos (sem relatos de doenças pré-existentes) é associada a um sindicato de professores. Aos associados é oferecida a adesão a um plano de saúde com preços apólice subsiada pelo sindicato.

Situações • 1. D. Maria, 48 anos (sem relatos de doenças pré-existentes) procurou operador de saúde X para fazer um plano de saúde individual! Resultado: o plano X recusou a proposta da D. Maria, alegando que não trabalha com planos individuais. Ela procurou outra operadora que aceitou. Valor da apólice mensal = R$ 1. 546, 00.

• 2. D. Glória, 48 anos (sem relatos de doenças pré-existentes) trabalha em uma grande empresa, admitida neste emprego há 15 dias. A empresa oferece plano de saúde aos empregados, condicionado a um desconto de 1% no salário/mês, mais 1% por dependente. Resultado: D. Glória é segurada do plano e incluiu também seus dois filhos e o marido, portanto, mensalmente há um desconto de 4% do seu salário.

• 3. D. Lúcia, 48 anos (sem relatos de doenças pré-existentes) é associada a um sindicato de professores. Aos associados é oferecida a adesão a um plano de saúde com preços apólice subsiada pelo sindicato. Resultado: D. Lúcia aderiu ao plano e paga uma apólice mensal de R$ 348, 00, a cobertura de seu plano é idêntica ao de D. Maria

Beneficiários Refere-se ao vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo - uma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano de saúde. Operadoras Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, autorizada, a partir de registro na ANS, a comercializar planos privados de assistência à saúde. Carência Período de tempo que o beneficiário terá que esperar para utilizar o plano de saúde em determinado procedimento após a contratação. Prazos máximos: urgência e emergência 24 horas; parto a partir da 38ª semana de gravidez (parto antes desse prazo é tratado como procedimento de urgência); consultas, exames, internações, cirurgias 180 dias; doenças e lesões preexistentes 24 meses. Seleção adversa – inclusão de usuário com grande potencial de uso dos serviços. Risco moral - contratação por noção clara de utilização futura do plano.

Sistema suplementar: serviços prestados por seguradoras especializadas em segurossaúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas (especializadas em planos médicohospitalares e/ou odontológicos), entidades filantrópicas, companhias de autogestão e administradoras. Operadoras: compram serviços de prestadores (médicos, laboratórios, clínicas, hospitais etc. ) serviços - consultas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, entre outros. Dispõem de carteira de clientes (conveniados ou segurados), que, a partir de contratos, remuneram as operadoras de planos e seguros-saúde por meio de mensalidades.

Regulação: conjunto de medidas e ações de normatização, controle e fiscalização do Estado perante os mercados privados, de forma a alcançar vantagens. Agências reguladoras: minimizar a incerteza regulatória, que pode reduzir a confiança do investidor e projetar-se como um administrador imparcial e autônomo dos agentes do mercado. Agências reguladoras - decisões controladas pelo Poder Judiciário e certa subordinação ao Poder Legislativo e Poder Executivo.

SETOR PÚBLICO SETOR PRIVADO SUS SAÚDE SUPLEMENTAR Universalidade, integralidade e equidade; Direito apenas aos contribuintes Sem contribuição direta; (adesão aos planos); Realiza campanhas de prevenção e educativas em saúde; Totalmente independente ao vínculo empregatício. SAÚDE COMPLEMENTAR Participação complementar das instituições privadas, através de contrato de direito publico ou convênio. X Visa o lucro; Serviços disponibilizados de acordo com o valor pago; Valor pago depende da idade, doenças preexistentes e outros fatores; Sem vínculo ao fator prevenção.

� Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal � Anos 60: Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s � 1976: Normatização do Seguro Saúde � 1980: 18 milhões de usuários � 1990: Comercialização planos individuais � 1991: Código de Defesa do Consumidor � 1994: Plano Real - poder de compra � 1998: Lei 9656 � 2000: Lei 9961 cria a ANS Hospitais Filantrópicos/ Empresas Médicas

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS A ANS regula o setor suplementar: Orientando a entrada e a saída das empresas. Apesar de não emitir concessões, ela “autoriza, ou não, o funcionamento das mesmas” Cobrando o cumprimento dos contratos, isto é, o cumprimento da Lei, na prestação dos serviços pelas operadoras de planos de saúde e fiscalizando as operadoras, ativamente e reativamente Exigindo garantias financeiras Regulando os aspectos fortemente vinculados à assistência Intervindo no mercado, caso haja desequilíbrio econômico ou assistencial (prestação de serviços) Induzindo a competitividade Garantindo a prestação dos serviços aos beneficiários, caso as operadoras saiam do mercado Exigindo que o setor informe dados beneficiários, econômico financeiro, epidemiológicos e assistenciais Não regulando preços, só controlando parte dos reajustes

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Formas de regulação: Ø Regulação consumerista – baseadas na relação de consumo e no Código de Defesa do Consumidor - CDC, Lei Nº 8. 078/90. Ø Regulação assistencial – ações regulatórias que influenciam e definem o modelo assistencial da atenção à saúde prestada. Ø Regulação da qualidade – baseada na análise dos indicadores da operadora e implementados através do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. Ø Regulação Administrativa; Ø Regulação Econômica – limitando a liberdade das operadores estabelecer preços; Ø Regulação Social.

ANS ü Diálogo entre os sujeitos à atividade regulatória; ü Equilíbrio no setor regulado; ü Especialização das agências; ü Neutralidade política; ü Autoridade; ü Capacidade técnica das agências ü Independência e autonomia; ü Controle pelo tribunal de contas.

Cobertura assistencial do plano Conjunto de direitos (tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares, etc), do beneficiário a partir da contratação. Tipos de cobertura: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e odontológico. Formas de contratação de planos de saúde ü Plano individual/familiar → Contratação e feita diretamente com a operadora que vende planos; ü Plano coletivo empresarial → A contratação é feita via empresa e a assistência prestada ao indivíduo com vínculo empregatício ou estatutário; ü Plano coletivo por adesão → Contratado por pessoa jurídica de caráter profissional , classista ou setorial , como conselhos, sindicatos e associações e assistência prestada aos seus participantes.

ANS Ressarcimento ao SUS Regulamentado pelas normas da ANS: obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do SUS no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos por planos e seguros de saúde. Ponto mais precário de interlocução entre a ANS e o SUS. Pagamentos efetuados para a ANS, repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) e dirigidos à instituição que prestou o atendimento. ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com seus banco de dados, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança. Maio de 2015: http: //www. brasil. gov. br/saude/2015/05/ans-amplia-ressarcimento-ao-sus-por-meio-de-procedimentos-dealta-e-media-complexidade

Situação Atual Beneficiários de planos privados de assistência à saúde (Brasil 2000 -2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual → Plano Assistência Médica → Plano Exclusivamente Odontológico → Todas as Segmentações

Situação Atual Beneficiários de assistência médica por tipo de contratação do plano (Brasil 2000 -2016) 66% do total Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual Beneficiários de assistência médica por segmentação assistencial do plano (Brasil março/2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos por tipo de contratação (Brasil 2000 -2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por UF (Brasil março/2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual Pirâmide etária dos beneficiários de planos privados de assistência médica (Brasil março/2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual Evolução do registro de operadoras (Brasil 1999 -2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2016

Situação Atual Reclamações (Brasil consolidado 2015 e 2016) Total de reclamações 2016: 22. 396 Aumento de 3, 56% em relação a 2015. Fonte: Tabnet/ANS/MS

Situação Atual Perfil de reclamações por tema (Brasil 2016) Fonte: Tabnet/ANS/MS

Situação Atual Maio de 2016 Planos de saúde perdem 1, 3 milhão de clientes em um ano, sendo o segmento mais afetado o de planos coletivos empresariais http: //agenciabrasil. ebc. com. br/geral/noticia/2016 -05/planos-de-saude-perdem-13 -milhao-de-clientes-em-umano Despesas assistenciais da saúde suplementar no Brasil atingem R$50 bilhões. É a maior cifra já gasta nos primeiros cinco meses de um ano pelas operadoras de planos. http: //oglobo. com/economia/defesa-do-consumidor/despesas-assistenciais-da-saude-suplementaratingem-50 -bilhoes-em-2016 -19345017

Referências CONASS – Saúde Suplementar. Bsb, CONASS, 2007 (vol 11). SANTOS, F. P. Saúde Suplementar – Impactos e desafios da regulação. http: //www. ans. gov. br/