ARTER KAN GAZI NCELEMES Dr Mustafa TOSUN AKG

ARTER KAN GAZI İNCELEMESİ Dr. Mustafa TOSUN

AKG Endikasyonları - Respiratuar ve Metabolik asidoz ve alkalozun tanısı ve takibi - Solunum yetmezliğinin tipinin saptanması - Verilen tedavinin etkinliğinin belirlenmesi - Oksijen tedavisinin endikasyonu ve takibi - Ani gelişen ve sebebi açıklanamayan dispne sebebinin araştırılması

ARTER KANI ALIRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR • • Enjektör iğnesi steril olmalı Enjektör ve iğne en az 0, 1 ml heparinle yıkanmalı Palpabl arterde dolaşım kontrolü* Deri sterilizasyonu Damara girdikten sonra piston çekilmemeli Enjektörde hava kabarcığı olmamalı İğnenin ucu kapatılmalı Hızla laboratuvara ulaştırılmalı

ARTER KAN GAZI ALMA KOMPLİKASYONLARI • • Ağrı Hematom Hava veya kan embolisi İnfeksiyon Vasküler travma yada oklüzyon Vazovagal cevap Arteriel spazm

ARTER KAN GAZI KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ • • • Anaerobik koşullar Antikoagulanlı injektör 2 -4 ml kan Hemen analiz İdentfikasyon (Fİ 02, Ventilatör) Kalibre edilmiş cihaz

İnvaziv Kan Gazı Ölçümleri Tercih sırası; radial, brakiyal, femoral ve ulnar arter. Radial arter; -Ulnar arter ile geniş kollaterallere sahip -Yüzeyel, palpasyonu kolay -Kompresyonu kolay sağlanır -Venöz kan alınma olasılığı azdır. Brakial arter; -Median sinire yakın -Kollateral damarları yok

Radial arterden ponksiyon yapmadan önce Allen testi yapılmalıdır.

Teknİk

Noninvaziv Kan Gazı Ölçümleri 1) Pulse oksimetre; • - Ölçülen parametre; Sa. O 2 • - Satürasyon ± 5 yanılmayla ölçülür. • - Sa. O 2< %75 veya > %95 olduğunda duyarlılığı azalır. • Endikasyonları: * Uzun süreli 02 tedavisinin değerlendirilmesi * Eksersiz testi esnasında monitörizasyon * Uyku-apne sendromu tanısında gece monitörizasyonu * Evde gündüz ve gece monitörizasyonu * Uçuşa uygunluk testi için (%15 Fi 02 solurken değerlendirme) * Çocuklarda seri ölçümler gerektiğinde veya arter kan gazı yerine

Pulse oksimetre ölçümlerinin kısıtlılığına yol açan nedenler Etkileşen maddeler • Karboksihemoglobulin (COHb) • Methemoglobulin (Met. Hb) • Tırnak cilası, oje ve kına Etkileşen faktörler • Hareket artefaktı • Parlak ışık • Hipotansiyon, düşük perfüzyon • Hipotermi • Vazokonstriktör ilaçlar • Koyu cilt pigmentasyonu

Noninvaziv Kan Gazı Ölçümleri 2) Kan gazlarının transkutanöz monitörizasyonu • Kullanılan elektrodlar deri yüzeyini 43 -45 ºC’ye kadar ısıtırlar. • Oluşturulan hiperemi derideki kapiller akımın arteriyelize olmasını sağlar. • Neonatal periyodda kullanıma daha uygun, • Yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde tercih edilebilir. 3) Kapnografi • Ekspire edilen havadaki CO 2’nin infrared analizörü veya spektrometre aracılığı ile monitörizasyonu sağlanır. Daha çok ameliyat anında ve YBÜ’lerinde kullanılır.

ARTER KAN GAZLARININ YORUMLANMASI 1. Oksijenlenmenin değerlendirilmesi : Pa. O 2, Sa. O 2 2. Ventilasyonun değerlendirilmesi : Pa. CO 2 3. Gaz alışverişinin değerlendirilmesi : P(A-a)O 2 4. Asit- baz dengesinin değerlendirilmesi: a)Genel değerlendirme b) Primer asit baz bozukluğunun değerlendirilmesi: p. H c) Kompanzasyonun değerlendirilmesi: Pa. CO 2, HCO 3 d) Asit-baz bozukluğunun değerlendirilmesi (akutkronik, basit-mikst )

Tanımlar: Asidemi: Ekstrasellüler sıvı p. H’nın düşmesi (p. H< 7. 35 ) Alkalemi: Ekstrasellüler sıvı p. H’nın artması (p. H>7. 45) Doku düzeyinde bozukluklara neden olan plazma H+iyonu konsantrasyonunun artmasına asidoz, azalmasına alkaloz denir. Arter kanında oksijen parsiyel basıncının azalmasına hipoksemi, dokulara giden O 2’nin azalmasına hipoksi denir. Hafif: 60 -80 mm. Hg Orta: 40 -60 mm. Hg İleri: <40 mm. Hg Arteriyel kanda karbondioksit basıncının artmasına(Pa. CO 2>45 mm. Hg) hiperkapni denir.

NORMAL DEĞERLER • p. H: 7. 40(7. 35 -7. 45) • Pa 02: 90 mm. Hg (80 -100) • Sa. O 2: %92 ve üzeri (Çocuklarda %95 üzeri olmalı) • Pa. C 02: 40 mm. Hg (35 -45) • Std HC 03: 24 m. Eq/L (22 -26) • BE: – 2, +3 mmol/L

159 mm. Hg Oda havası OKSİJENİZASYON 150 mm. Hg Üst solunum yolları 100 mm. Hg Alveol içi 95 mm. Hg Arter kanı 40 mm. Hg Karışık venöz kan 18 mm. Hg Mitokondri

Hipoksi: Dokulara yetersiz oksijen verilimi 1. Hipoksemik hipoksi 2. Dolaşımsal hipoksi 3. Anemik hipoksi 4. Histotoksik hipoksi 5. Oksijen afiniteli hipoksi

Hipoksemi nedeni nasıl belirlenir? Alveolo- arteriyel oksijen gradienti, P(A-a); Hipokseminin nedenini belirler. • PAO 2 = (760 - 47) x Fi. O 2 -(1. 25 x. Pa. CO 2) • P(A-a) O 2=PAO 2 - Pa. O 2 • Normal değeri; 5 -15 mm. Hg • Yaşa göre beklenen P(A-a)O 2= 2. 5 + [0. 21 xyaş]

Hipoksemi nedenleri: 1) Hipoventilasyon 2) Diffüzyon bozukluğu(en az) 4 -Ventilasyon -perfüzyon eşitsizligi(en sık) 3) Şant 5 -Özel durumlar: - İnspire edilen PO 2 de azalma - Yüksek rakımda yaşama - O 2 kullanımını azaltan sebepler (mitokondrial zehirlenme, CO zehirlenmesi) - Anemi

ASİT BAZ DENGESİ Asitler; Solüsyona H+ bırakabilen maddelerdir Kandaki en önemli asit H 2 CO 3’tür Bazlar; kimyasal olarak H+ ile birleşebilen maddelerdir. Vücuttaki en önemli baz HCO 3’tür. Kanın asiditesinden sorumlu olan H+ konsantrasyonudur PH Bir solüsyondaki serbest H+ konsantrasyonu p. H ile tanımlanır p. H’ın fizyolojik sınırı; 6. 90 -7. 80(Yaşam aralığı) Ortalama değeri; 7. 40 (venöz kanda Ph 0, 02 -0, 04 daha düşüktür) Asidoz ya da alkalozun kompanse olup olmadığını gösteren tek parametredir. Henderson-Hasselbach eşitliği

PCO 2 (VENTİLASYON) • Alveolar ventilasyonu değerlendirmede kullanılan parametre; Pa. CO 2 • Normal değerler; - PACO 2; 40 mm. Hg, - Pa. CO 2; 40 mm. Hg, - Pv. CO 2; 45 -47 mm. Hg PCO 2 nin artması respiratuar asidoz, azalması ise respiratuar alkaloz oluşturur.

HCO 3 (Bikarbonat) Standart HCO 3; • Standart koşullarda ölçülen (37 C sıcaklık, Pa. CO 2=40 mm. Hg) HCO 3 • Normal değeri 22 -26 m. Eq/L • Yalnızca metabolik değişikliklere bağlıdır. Aktüel HCO 3; • Kanda bulunan gerçek bikarbonat değeridir • Vücutta asit-baz dengesinin hem respiratuar hem de metabolik komponenti ile ilişkilidir • Normal değeri 22 -26 m. Eq/L • Artmış değerler metabolik alkalozu, azalmış değerler metabolik asidozu gösterir

BAZ EXCESS(BE) • St. HCO 3 koşullarında (37 °C’ de ve 40 mm. Hg p. CO 2’de) kan örneğinin p. H’ sını 7. 40’ a getirmek için gerekli olan asit veya baz miktarını verir. • Metabolik durumun göstergesidir. • Normal değeri; -3 ile + 3 • <-3 ise metabolik asidoz • >+3 ise metabolik alkaloz

Anyon Gap • Asidozun ayırıcı tanısında anyon açığının ölçülmesi önemlidir. • Kanda ölçülemeyen anyonların seviyesini gösterir (albümin, diğer anyonik serum proteinleri, fosfat, sülfat, laktat). • Anyon Gap = Ölçülen katyonlar – ölçülen anyonlar. AG= Na+ - (Cl- + HCO 3 -) Normal değeri 9± 3 m. Eq/L’dir. ***18 m. Eq/L’den fazla ise metabolik asidoz düşündürür, 25 m. Eq/L’den fazla ise met. asidozu kesinleştirir. • AG in beklenen normal değerleri hipoalbuminemili hastalarda düşük olmalıdır. AG plazma albumininin her 1 g/d. L düşüşünde 2. 5 m. Eq/L azalır. Hipoalbuminemi ve hiperkalemi AG’ i düşürür.

Anyon Gap • Hücre dışı sıvıdaki iyonik elemanların bir denge sağlamaları için net toplamları 0 (sıfır) olması gerekmektedir. • Bu yüzden anyon ve katyonların konsantrasyonları dengede olmalıdır. • Bu dengede, ölçümü mümkün Na, HCO 3, Cl ile ölçülemeyen fosfat, sülfat, laktat yer alır. • Ölçülemeyen anyonlarla katyonlar arasında şöyle bir denge söz konusu olacaktır. • Na+ÖK=Cl+HCO 3+ÖA • Anyon Gap=Na-(Cl+HCO 3)=ÖA-ÖK=12± 2

Artmış AA’lı (normokloremik) metabolik asidoz • Laktik asidoz • Ketoasidoz • Son dönem böbrek yetersizliği • İntoksikasyonlar (metil ve propil alkol, etilen glikol, salisilat vb) Normal AA’lı (hiperkloremik) metabolik asidoz • Diyare • İzotonik salin infüzyonu • Böbrek yetersizliğinin erken dönemi • Asetazolamid • Üreteroenterestomi • Renal tubüler asidoz

ASİT-BAZ DENGESİ PRİMER ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI • Respiratuar Asidoz • Respiratuar Alkaloz • Metabolik Asidoz • Metabolik Alkaloz Pa C 02 > 45 ve p. H<7, 35 Respiratuvar asidoz Pa. C 02 > 45 ve p. H> 7, 35 Kompanse respiratuar asidoz Pa. C 02 < 35 ve p. H> 7, 45 Respiratuvar alkaloz Pa. C 02 < 35 ve p. H< 7, 45 Kompanse respiratuvar alkaloz

RESPİRATUAR ASİDOZ Akut etki Kompanzasyon p. H= HCO 3 p. H = HCO 3 Pa. CO 2 • Her 10 mm. Hg Pa. CO 2 için: Akut: HCO 3 : 1 m. Eq/lt, p. H : 0. 08 Kronik: Kompanse (günler): HCO 3 : 3 -4 m. Eq/lt, p. H : 0. 03

RESPİRATUAR ALKALOZ Akut etki p. H= HCO 3 Pa. CO 2 Kompanzasyon p. H = HCO 3 Pa. CO 2 • Her 10 mm. Hg Pa. CO 2 için: • Akut: HCO 3 : 2 m. Eq/lt, p. H : 0. 08 • Kronik: Kompanse (günler): HCO 3 : 5 m. Eq/lt, p. H : 0. 03

METABOLİK ASİDOZ Akut etki Kompanzasyon p. H= HCO 3 p. H = HCO 3 Pa. CO 2 • Tam kompanzasyon (> 12 saat): • Beklenen Pa. CO 2 = 1. 5 x HCO 3 + 8(± 2) • veya; • p. H’nın son iki rakamı ± 2 (ör: p. H 7. 25 Pa. CO 2 25 ± 2)*

METABOLİK ALKALOZ Akut etki p. H= HCO 3 Pa. CO 2 Kompanzasyon p. H = HCO 3 Pa. CO 2 • Kompanzasyon: Her 1 m. Eq/lt HCO 3 için Pa. CO 2 0. 6 -0. 7 mm. Hg

Kural 1 • Eğer: p. H ve PCO 2 aynı yönde değişiyorsa, • Ve: p. H normal değilse • O zaman: Primer bozukluk METABOLİKTİR • Bu belirlendikten sonra birlikte respiratuar bozukluk olup olmadığı saptanır.

Örnek verecek olursak, p. H = 7. 26 PCO 2 = 28. 5 PO 2 = 99. 9 HCO 3 act = 12. 0 HCO 3 std = 12. 9 Her ikiside aynı yönde ve aşağı olduğu için primer bozukluk metabolik asidozdur.

Diğer örnekte ise, p. H = 7. 47 PCO 2 = 64. 3 PO 2 = 42. 1 HCO 3 act = 45. 7 HCO 3 std = 43. 0 Okların yönü her ikisindede aynı ve yukarı doğru olduğu için primer bozukluk metabolik alkalozdur.

Kural 2 • Metabolik Asidoz için: Beklenen PCO 2 1. 5 x HCO 3 + 8(± 2) • • Metabolik Alkaloz için: Beklenen PCO 2 • 0. 7 x HCO 3 + 20(± 1. 5) • PCO 2 beklenen PCO 2’den küçükse birlikte respiratuar alkaloz • PCO 2 beklenen PCO 2’den büyükse birlikte respiratuar asidoz

İlk örneğimize bu kuralı uygulayacak olursak, Beklenen PCO 2 = 1. 5 x HCO 3 + 8(± 2) PCO 2 = 1. 5 x 12 + 8 = 26 PCO 2 beklenen sınırlar içinde olduğu için olay sadece metabolik asidozdur. İkinci örneğimizi değerlendirirsek, Beklenen PCO 2= 0. 7 x HCO 3 + 20(± 1. 5) PCO 2= 0. 7 x 45. 7 + 20 = 51. 99 beklenirken 64. 3 çıkmıştır. Olaya respiratuar asidozda eşlik etmiştir. Yani metabolik alkaloz respiratuar asidoz tarafından kompanse edilmeye çalışılmıştır.

Kural 3 • Eğer: p. H ve PCO 2 farklı yönlerde değişiyorsa, • O Zaman: Primer bozukluk RESPİRATUARDIR.

Örnek verecek olursak, p. H = 7. 13 PCO 2 = 79 PO 2 = 95 HCO 3 act = 30 HCO 3 std = 32 Oklar farklı yönde ve p. H düşük olduğu için primer olay respiratuar asidozdur.

Diğer bir örnek ise, p. H = 7. 50 PCO 2 = 30 HCO 3 = 27 Oklar farklı yönlerde ve p. H yüksek olduğu için primer olay respiratuar alkalozdur.

-Respiratuar Patolojilerde • Respiratuar olaylarda beklenen p. H hesaplanarak olaya metabolik komponentin eklenip eklenmediği tespit edilir. • Akut respiratuar asidozda, • p. H =0. 008 x (PCO 2 - 40) kadar fark beklenir. Daha az düşüş olduysa olay metabolik alkalozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. Daha fazla düşüş olduysa olaya metabolik asidozda eşlik etmiştir. • Akut respiratuar alkalozda, • p. H = 0. 008 x (40 - PCO 2) kadar fark beklenir. Daha az artış olduysa olay metabolik asidozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. Daha fazla artış varsa olaya metabolik alkaloz da eşlik etmiştir. Kronik olaylarda ise 0. 003’le çarpılır.

OLGU ÖRNEKLERİ

OLGU-1 • 23 y, K • Poliüri, polidipsi, dispne • FM: – Kaşektik – TA: 100/75 mm. Hg – Nb: 100/dk – SS: 26/dk • Lab: – Biyokimyasal • • Hct %46 WBC: 8500/mm 3 Glu: 420 mg/d. L BUN: 24 mg/d. L Cr: 1. 6 mg/d. L Na: 138 m. Eq/L K: 5. 6 m. Eq/L Cl: 105 m. Eq/L – AKG • • p. H: 7. 20 Pa. CO 2: 20 mm. Hg HCO 3: 8 m. Eq/L Pa. O 2: 100 mm. Hg

p. H: 7. 20 Pa. CO 2: 20 mm. Hg HCO 3: 8 m. Eq/L Pa. O 2: 100 mm. Hg Analiz • Yorum – p. H düşük, HCO 3 düşük; metabolik asidoz – Kompanzasyon; 1. 5 x 8+8=20 (olması gereken Pa. CO 2) – Anyon gap: 138 - (105+8)=25 (yüksek anyon gap) • Tanı – Diyabetik ketoasidoz sonucu gelişen AKUT METABOLİK ASİDOZ

OLGU-2 – 19 yaşında bir erkek eroin enjeksiyonundan 5 dk sonra acil servise getiriliyor. SS=7/dk ve hasta ağrılı uyaranlara cevap veriyor. Alınan kan gazı örneği: – p. H=7. 2 – Pa. CO 2= 71 mm. Hg – Act HCO 3= 26. 5 mmol/L – Std HCO 3= 26 mmol/L – Baz excess= - 1. 4 mmol/L

Analiz p. H düşük=Asidoz Pa. CO 2 yüksek = Respiratuvar asidoz Std HCO 3 ve BE= Normal Yorum: Hastada akut respiratuvar asidoz var kompansasyon başlamamış.

OLGU-3 – 67 yaşında bir kadın hasta operasyon için hastaneye yatıyor. Hasta stabil KOAH lı ve alınan arter kan gazı örneğinde; – – – p. H= 7. 35 Pa. CO 2= 60 mm. Hg Act HCO 3= 32. 0 mmol/L Std HCO 3=30. 0 mmol/L Baz excess= + 4 mmol/L

Analiz – p. H= 7. 35 – Pa. CO 2= 60 mm. Hg – Act HCO 3= 32. 0 mmol/L – Std HCO 3=30. 0 mmol/L – Baz excess= + 4 mmol/L • • Yorum: p. H hafif azalmış=Hafif bir asidemi var Pa. CO 2 yüksek= respiratuvar asidoz Sdt HCO 3 ve baz excess artmış= Metabolik kompanzasyon var. Kronik respiratuvar asidozda da klinik bulgular olabilir ancak daha yüksek Pa. CO 2 değerlerinde hasta komaya girebilir.

OLGU-4 – 68 yaşında erkek göğüs ağrısı ve dispne ile acil servise geliyor. Muayene sonucu biventriküler yetmezlik saptanıyor. Kan gazı incelemesinde – – – p. H=6. 99 Pa. CO 2= 109. 5 mm. Hg Act. HCO 3= 15. 5 mmol/L Std. HCO 3= 15. 3 mmol/L Baz excess= -12. 4 mmol/L

Analiz – p. H=6. 99 – Pa. CO 2= 109. 5 mm. Hg – Act. HCO 3= 15. 5 mmol/L – Std. HCO 3= 15. 3 mmol/L – Baz excess= -12. 4 mmol/L • p. H düşük= asidemi • Pa. CO 2 çok yüksek= Respiratuvar asidozis • Std. HCO 3 düşük ve bazexcess belirgin olarak düşük= Metabolik asidoz

OLGU-5 – 16 yaşında kız, erkek arkadaşı ile tartışmayı takiben fenalaşıyor. Her hangi bir ilaç almıyor, fizik muayenede akciğerler normal, solunum hızı 34/dk. Alınan arter kan gazı örneğinde: – – – p. H= 7. 5 Pa. CO 2= 27 mm. Hg Act HCO 3= 20. 5 mmol/L Std. HCO 3=23. 1 mmol/L Baz excess= -1 mmol/L

Analiz – – – p. H= 7. 5 Pa. CO 2= 27 mm. Hg Act HCO 3= 20. 5 mmol/L Std. HCO 3=23. 1 mmol/L Baz excess= -1 mmol/L • p. H artmış=Alkalemi • Pa. CO 2 azalmış= Respiratuvar alkaloz • Std. HCO 3 ve baz excess normal= Metabolik kompanzasyon yok.

OLGU-6 – 81 yaşında kadın hasta. İskemik kalp hastası bacaklarda ödem için bir tiyazid diüretiği veriliyor. Bir anginal atağı takiben acil servise geliyor. Kan gazı analizinde: – – – p. H=7. 54 Pa. CO 2=50. 2 mm. Hg Act. HCO 3= 44 mmol/L Std. HCO 3= 37 mmol/L Baz excess= +17 mmol/L

Analiz – – – p. H=7. 54 Pa. CO 2=50. 2 mm. Hg Act. HCO 3= 44 mmol/L Std. HCO 3= 37 mmol/L Baz excess= +17 mmol/L p. H yüksek= alkalemi Pa. CO 2 yüksek= Respiratuvar asidozis (kompansasyon) Act HCO 3 yüksek ve Baz-excess belirgin olarak yüksek= Metabolik alkaloz

OLGU-7 • 68 yaşında erkek hasta, 12 yıldır nefes darlığı yakınması mevcut. 2 gün önce ateş, pürülan balgam çıkarma yakınması başlamış ve nefes darlığı artmış. Fizik muayenede akciğer sol altta ronküsleri mevcut. Akciğer grafisinde konsolidasyon ve laboratuar incelemelerinde lökosit 12. 400/mm, sedimentasyon 78 mm/saat bulunmuş. • Alınan AKG: p. H: 7. 22 Pa. CO 2: 64 Pa. O 2: 35 HC 02: 23 Sa. O 2: %75

Analiz p. H: 7. 22 Pa. CO 2: 64 Pa. O 2: 35 HC 02: 23 Sa. O 2: %75 1. p. H düşüktür, asidoz var. 2. Bikarbonat normal 3. Normal bikarbonat düzeyi bu p. H değerini açıklamaz. 4. p. CO 2 artmış. 5. p. CO 2 artması bu p. H değerini açıklar. Sonuç: Solunumsal asidoz

Sabrınız için teşekkürler…