SESSZ SKEM DR VEYSEL TOSUN PROF DR A

SESSİZ İSKEMİ DR. VEYSEL TOSUN PROF. DR. A. SELİM YALÇINKAYA

Asemptomatik Miyokard İskemisi • Asemptomatik miyokard iskemisi, klinik olarak göğüs ağrısı ve diğer angina eşdeğeri semptomlar olmaksızın, geçici ST-segment değişiklikleri, miyokard perfüzyon defektleri ve geçici bölgesel duvar hareket bozukluğu gibi miyokard iskemisinin objektif bulgularının ortaya konması olarak tanımlanır.

• ilk kez 1912 yılında Herrich tarafından belirtilmiştir. • 1930 yıllarında angina pektoris olmaksızın egzersiz elektrokardiyografi (EKG)’sinde ST-segment çökmesi olduğu anlaşılmıştır. • 1961 yılında ambulatuar EKG kayıtları sırasında spontan STsegment çökmesi ile seyreden sessiz iskemi tanımlanmıştır.

• Angina pektoris, miyokard iskemisinin temel semptomu olarak kabul edilir. • Yeni yapılan çalışmalar, AP’in, KAH’ ın özgüllüğü ve duyarlılığı düşük bir belirtisi olduğunu göstermiştir. • Angina pektorisi olan stabil KAH’lı hastalarda günlük yaşam esnasında sık asemptomatik iskemik atakların olduğu ortaya konulmuştur.

Asemptomatik İskeminin Klinik Önemi • Semptomların olmaması nedeni ile toplumda asemptomatik iskeminin gerçek sıklığını belirlemek zordur. • Egzersiz testi ile taranan orta yaşlı asemptomatik kişilerde egzersiz esnasında asemptomatik olan ve anjiyografik olarak ciddi KAH saptanan olgu oranı %2. 5 bulunmuştur.

• Ortalama yaşı 46 olan bir populasyonda floroskopi ile koroner arter kalsifikasyonu araştırılmış ve bu hastaların %9’da ciddi KAH saptanmıştır. • Asemptomatik olan ve yaşları 40 ile 59 arasında değişen erkeklerin alındığı bir gruba 3 evreden oluşan bir tarama uygulanmış. Sonuç olarak %0. 89’da önemli KAH saptanmıştır.

• AMI geçirenlerde infarktüs sonrası egzersiz testi ile, • USAP olan hastalarda sürekli EKG takibiyle ve • stabil KAH olan hastalar ise AEM ve egzersiz testi ile yapılan takiplerinde, bu üç hasta grubunda sessiz iskemi tespit edilen kişilerde koroner olaylarda ve mortalitede artış olduğu gösterilmiştir.

• İki veya fazla risk faktörü olan orta yaşlı asemptomatik erkeklerin egzersiz testi ile değerlendirildiği MRFIT (Multipl Risk Factor Intervention Trial) çalışmasında, test sırasında iskemisi olanlar olmayanlar ile karşılaştırıldığında, kardiyak ölüm, iskemisi olanlarda 3. 4 kat fazla idi. • LRCPT (Lipid Research Clinic Prevention Trial) çalışmasında, daha önce KAH olmayan 3. 600 kişi submaksimal egzersiz testi ile tarandı. Egzersiz ile iskemisi olan erkeklerde kardiyovasküler mortalite önemli oranda yüksekti (ortalama takip 8. 4 yıl).

• Framingham çalışmasında 5127 semptomsuz kişinin 30 yıllık takiplerinde kadınların %35’inde EKG’de miyokard iskemisi bulgusu saptanmıştır. • Bu veriler ışığında, sağlıklı orta yaşlı erkeklerin yaklaşık %2 -4’de ciddi KAH olduğu belirlenmiştir, KAH için 2 veya daha fazla risk faktörü olanlarda bu oran %10’a yaklaşır. • Ancak kadınlarda yalancı pozitiflik yüksek olduğu için bir sonuca varmak zordur.

Fizyopatoloji • Miyokardiyal iskemi koroner kan akımı ve oksijen sunumu arasındaki dengesizlik sonucu oluşur. • Koroner arterlerde sabit plak varlığında koroner kan akımında yetersiz artış olabilir veya sınırlı akım rezervine bağlı olarak gereksinimin arttığı dönemlerde kan akımı yetersiz kalabilir. • Aterosklerotik bir koroner arter segmenti eşlik eden endotelyal disfonksiyon ve vazomotor uyarılara yanıt olarak nitrik oksit biyoyararlanımında azalma nedeni ile vazospazma karşı özellikle duyarlıdır.

• Bazı çalışmalarda, AMI , ani kardiyak ölüm ve serebrovasküler olayın sirkadiyen bir özellik gösterdiği ve sabah saatlerinde daha sık izlendiği gösterilmistir. Hem semptomatik hem asemptomatik iskeminin bu sirkadiyen modeli sabah saatlerinde sistolik arteriyel basıncında artış, koroner vazomotor tonusta artış, trombosit agregasyonunda artış ve fibrinolitik aktivitede azalma, plazma katekolamin ve kortizol artışı, tüm bu degişiklikler sonucunda koroner arterlerde plak rüptürünü, trombüs oluşumunu ve spazmı artırmaktadır.

• Sessiz iskemi esnasında göğüs ağrısı olmamasının kesin mekanizması bilinmemekle beraber, bu konuda bazı hipotezler ortaya atılmıştır;

1. Nöral ileti yollarında bozukluk olması (nöropati) • Diyabetiklerde görülen periferik nöropati sessiz iskemiye katkıda bulunabilir. • AMI’de miyokard nekrozunun nöral ileti yollarının hasarına neden olarak, iskemik alana yakın canlı dokunun ağrısının algılanmamasına neden olabilir. • Kalp transplantasyonu olanlarda bütün nöral yollar kesildiği için anginal ağrı oluşmaz.

2. Ağrı eşiğinin farklı olması; • Çalışmalar, asemptomatik iskemisi olan hastaların ağrı eşiklerinin daha yüksek olduğu ve ağrı algılamasında genel bir bozukluk olabileceğini göstermektedir. • Ağrı algılanması psikolojik faktörler ve kültürel alt yapı ile değişebilir.

3. Ağrı eşiğine ulaşmada iskeminin sonlanması; • PTCA uygulanan hastalarda balon oklüzyonu sırasında oluşan değişiklikler sırası ile ilk olarak relaksasyon bozukluğu, birkaç saniye sonra kontraksiyon azalması, 15 saniye sonra sol ventrikül doluş basıncında artış ve 20 saniye sonra EKG değişikliği, oklüzyonun 25 -30 saniyesinde angina oluşur. Asemptomatik bir atak esnasında miyokard iskemisi EKG değişikliği oluşuncaya kadar ilerler ve ağrı eşiğine ulaşmadan sonlanabilir.

Bir Koroner Arter Tıkanıklığı takiben Olaylar dizisi

• Altta yatan mekanizma ne olursa olsun, bozuk bir anginal uyarı nedeni ile kardiyak iskeminin asemptomatik olabileceği kabul görmüştür.

Sessiz miyokard iskemisi tipleri Tip 1 • Ciddi KAH ve pozitif egzersiz testi olduğu halde herhangi bir kardiyak belirtisi bulunmayan hastalar. • Bu hastaların bir kısmı MI geçirirken bile ağrı duymazlar.

Tip 2 • Miyokard infraktüsü geçirdikten sonra spontan veya egzersiz testi ile ağrısız iskemi bulguları olan hastalar.

Tip 3 • Genellikle kronik stabil angina, anstabil angina veya prinzmetal angina gibi bilinen şekillerde anginası olan hastalarda saptanan ve daha sık görülen sessiz iskemi atakları.

Sessiz İskemi: Tanı • Egzersiz testi ve • AEM sessiz miyokard iskemisinin tanısında kullanılan başlıca yöntemlerdir. • İskeminin metabolik bulgularının ortaya konması • Nükleer görüntüleme teknikleri • Floroskopi

Egzersiz Testi • Klinik pratikte en sık kullanılan ve çoğu hasta için ilk tercih edilecek yöntemdir. • Mevcut verilere bakıldığında, asemptomatik KAH’da ve KAH olmayan hasta taramasında en uygun ve kullanımı en kolay başlangıç tanı testidir.

• Yaşları 35 ile 70 arasında çoklu koroner risk faktörü olan (266 hipertansiyon, 216 sigara, 80 diyabetik ve 135 hiperlipidemi) asemptomatik kişiler egzersiz testi ile değerlendirilmiş, bu kişilerde %12 oranında anlamlı düzeyde KAH tespit edilmiş. • Epstein ve ark. , asemptomatik 10. 000 kişiyi egzersiz testi ile değerlendirdiler, bu kişilerde %5 oranında %50 ve üzerinde darlığı olan koroner arter hastalığı tespit ettiler.

Ambulatuar EKG Monitörizasyonu • Son yıllarda asemptomatik iskeminin saptanması için sık olarak kullanılmaktadır. • Hastane dışında iskemik ve aritmik olayların uzun süreli EKG kaydını sağlama avantajı vardır. • Asemptomatik iskemi atak, en az bir dakika süren yavaş başlangıç ve bitiş ile birlikte en az 1 mm’lik down sloping veya horizontal ST-depresyonu içeren EKG değişikliği olarak tanımlanır.

Ambulatuar EKG Monitörizasyonu

• Ambulatuar EKG değerlendirirken, hiperventilasyon, sempatik tonus değişiklikleri, çeşitli ilaç kullanımı ve elektrolit bozuklukları gibi birçok faktör EKG kaydını etkileyebileceği göz önünde tutulmalıdır.

• Ambulatuar EKG kaydı ile stabil koroner arter hastalıklı, varyant ve kararsız anginalı kişilerde sessiz iskemi başarılı bir şekilde tespit edilmiş, bu hastalar medikal tedavi altındayken de iskemik atakların takibinde kullanılmıştır.

Görüntüleme Teknikleri • Egzersiz stres test: Yürüyüş bandı üzerinde egzersiz esnasında çekilen miyokard sintigrafisi, • Farmakolojik stres test: Adenozin ve dipiridamol ile farmakolojik stres esnasında çekilen miyokard sintigrafisi, • Egzersiz radyonükleoid ventrikülografi • Stres ekokardiyografi yapılabilir.

• Görüntüleme tekniklerinin duyarlılığı daha fazla olup, bu testler esnasında bildirilen asemptomatik iskemi sıklığı genellikle EKG takibi ile bildirilenden daha yüksektir. • Ancak görüntüleme yöntemleri ile saptanan asemptomatik iskeminin prognostik önemi ile ilgili kontrollü, geniş kapsamlı, prospektif çalışmaların sağladığı bilgi az miktardadır. Yeterli bilgi elde edilinceye kadar sessiz iskeminin rutin değerlendirmesinde önerilemez.

• • Pozitron emisyon tomografisi, Manyetik rezonans görüntüleme, Nükleer magnetik rezonans spektroskopi ve Floroskopi (asemptomatik KAH’ın bir bulgusu olan koroner arter kalsifikasyonu araştırmak için) tanı amacıyla kullanılabilir.

Kalsifiye koroner arterler

• Çok kesitli BT ile yapılan çalışmalarda, darlık şiddetinin belirlenmesinde tomografi ile anjiyografi arasında iyi bir bağlantı olduğu gösterilmiştir. Ancak şu anda anjiyografi ve intravasküler ultrasonografinin yerini alacak kadar klinik güvenilirliğe sahip değildir.

Kalbin Bilgisayarlı Tomografisi Koroner Arterlerlerde Kalsiyum Birikimi

• Manyetik rezonans görüntüleme proksimal koroner lezyonları göstermede %72 oranında başarılı iken distal lezyonların belirlemesinde başarısızdır.

SESSİZ İSKEMİ: TARAMA • Obstrüktif KKH çok az semptomla ve hiç semptomsuz meydana gelebilir ve arterin tıkanması hızlı olabilir. Bunun sonucunda MI yada ani ölüm ile sonuçlanabilir. • Koroner hastalığın ilk belirtisi olarak koroner olayların % 18 i ani ölümle meydana gelir. Ayrıca, ani ölümlerin yarıdan fazlası KKH öyküsü olmaksızın meydana gelir.

Tarama testleri • Asemptomatik KKH hastalarını taramak için tek başına ideal olan hiçbir test yoktur. Tarama testlerinin prediktif hassasiyeti düşüktür ve genellikle daha fazla test ile belirlenmesi gerekiyor.

Egzersiz ekg si • Kolay ulaşılması ve kolay tekniği ile egzersiz ekg testi asemptomatik KKH hastalarını taramada en sık kullanılan testtir. • Anormal bir egzersiz EKG yanıtı; bilinen KAH olanlarda koroner olaylar ve kardiyak ölüm açısından yüksek prediktif değere sahipken, KAH olmayanlarda düşük prediktif değere sahiptir.

Ambulatuar EKG • ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) araştırmacılarının önemli bir gözlemi şudur ki: ambulatuar monitörizasyon ile saptanan iskemi ile talyum ve sestamibi sintigrafisinin belirlediği iskeminin varlığı ve yaygınlığı birbiriyle korele değildir. Bu testler arasında normal yada anormal uyumluluk %50 idi. Bununla beraber bu tür testlerin yapılması konusunda ya da hangi durumlarda faydalı olduğu konusunda görüş birliği yoktur.

KAG • KAG, KAH ı tanı koymada en iyi test olarak düşünülmüştür. %50 den fazla darlığı olanlarda KKH nın kanıtı olarak düşünülmüştür. Ancak koroner olayların gelecekte riskini öngörmede, yüksek dereceli obstrüktif lezyonların saptanmasında klinik yararlılığı belirsizdir. Çünkü arteriografi bir lezyonun işlevsel özelliğini belirlemede yetersizdir. • Stres testi ve sintigrafi ile korele bir şekilde tespit edilmiş bir iskemi için kan akımı rezervini saptamak, arter lümen darlığını saptamaktan daha önemlidir.

• Angiografik çalışmalar pahalı, invazivdir ve kolay ulaşılamaz. Dolayısıyla, koroner anjiyografi asemptomatik KKH lı bireyler için uygun bir tarama testi olarak görünmüyor. • Sonuç olarak, sessiz iskemi diğer yöntemlerle de değerlendirilmiştir:

• Nükleer görüntüleme tekniklerinin gelişmesi klinisyene KKH tanısında yardımcı olmakta. Fakat bu görüntüleme tekniklerinin çoğunun pahalı olduğu ve ulaşılabilirliği tartışılmakta. Üstelik bunlarda da KAG de olduğu gibi, gelecekte olabilecek bir infarktın lokalizasyonu önceden tahmin edilememektedir.

• Multislice CT ile saptanan koroner arter kalsifikasyonları asemptomatik KKH ı saptamada oldukça yüksek duyarlılığa ve spesifiteye sahiptir. Özellikle KKH olasılığı olanlara yüksek bir ön test olarak uygulanabilir. • Floroskopi ve Multislice CT nispeten ucuz, tamamen noninvaziv ve stressiz olduğu için başlangıç tarama aracı olarak uygulanabilir. • CT taraması rutin tarama amaçlı tavsiye edilmese de, yüksek riskli bireylerde tarama için uygun olacaktır.

Kalbin Bilgisayarlı Tomografisi Koroner Arterlerlerde Kalsiyum Birikimi

test asemptomatik Anjina hastaları Post MI Ambulat uar EKG monitöri zasyonu Rutin AEM endikasyonu yok. İskemi ile ilişkili kötü prognoz göstergesi, fakat prediktif değeri zayıf Klinik stabilse ve egzersiz yapabilecekse AEM endikasyonu yok Klinik stabilse ve egzersiz yapabilcekse AEM endikasyonu yok. RF fazla ve egzersiz yapamıyorsa AEM yapılabilir, fakat farmakolojik stres testler daha güvenilir. Egzersiz EKG si Stres görüntül eme teknikleri Populasyonu ETT ile tarama endikasyonu yok, Ancak multiple risk faktörü varsa yapılabilir. İstirahatte EKG değişikliği ETT yapamıyorsa İskemi lokalizasyonu önemliyse ilk seçenek olabilir. 1. Kısa mesafede ST değ oluyorsa: risk en yüksektir. Anjio ve/veya revask. Önerilir. 2. Uzun mesafede ST değ oluyorsa: risk orta. Anjio düşün, klinik duruma göre karar 3. Uzun mesafede ST değ yoksa gelecekte kardiyak olaylar için düşük risk ETT tamamlayamayanlarda; kliniğe göre KAG veya stres görüntüleme tetkikleri Stress görüntülemede ağır, uzun iskemi varlığı kardiyak riskin yüksek olduğunun göstergesidir. ACS-akut faz AEM de saptanmış bir geçici iskemik atak kardiyak risk açısından önemli bir bulgudur. EKG de akut iskemi acil KAG için bir endikasyondur. Ayrıca antiagregan ve antitrombotik tedavi hedefini de yol gösterici

Tedavi • Koroner arter hastalığında geleneksel tedavi yaklaşımı semptomların kontrolü için verilen tedaviden oluşur, ancak yeni çalışmalar ile bu yöntemin tüm iskemik olayları ortadan kaldırmadığı gösterilmiştir. • Bir veya daha fazla antianginal ilaç ile tedavi edilen bu hastaların %40’ında günlük yaşamları esnasında asemptomatik iskemik atakların olduğu gösterilmiştir. • Angina iskemi ile eşdeğer tutulmasına ragmen, sessiz iskeminin olabileceğini bilmek önemlidir.

• Ambulatuar EKG takibi uygulanan hastalarda, geçici iskemik atakların %25 -30’u semptomatiktir. • Stres testi sırasında indüklenen iskeminin çoğu sessizdir. • Birçok AMI klinik olarak sessizdir, bu durum özellikle yaşlılarda, hipertansif ve diyabetik olanlarda sıktır. • Bu nedenlerden dolayı sessiz iskemiyi tedavi etmek önemlidir.

• Koroner arter hastalarında tedavi rejimleri çoğunlukla angina pektoris varlığına göre ayarlanır ancak bu semptomlardan ziyade miyokard iskemisinin varlığı prognozu belirler.

• Antianginal ilaçların çoğu, anginal atakların sıklığı ve şiddetini azaltmak açısından etkili görünmesine rağmen, asemptomatik iskemiyi baskılamak açısından etkileri değişkendir.

• Semptomlardan ziyade rezidüel iskemi varlığı prognoz ve klinik sonuçları belirler. • Bu bilgiler ışığında tedavinin amacı, semptomatik ve asemptomatik tüm iskemik atakların ortadan kaldırılması (iskemi güdümlü) olmalıdır.

Nitratlar • İskemik atakların sıklığı ve süresini azalmakta etkili olmasına rağmen, asemptomatik hastalarda plasebo ile karsılaştırıldığında sessiz iskemiyi baskılamada göreceli olarak etkisiz olduğu gösterilmiştir. • Özellikle uzun etkili nitratlar kullanıldığında bu durum kısmen nitrat toleransına bağlı olabilir.

Beta Blokerler • Bu ilaçların akut iskemik sendromlarda ve stabil angina tedavisinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Miyokardın oksijen ihtiyacını birkaç mekanizma ile azaltırlar; istirahat kalp hızının azaltılması, egzersize yanıt olarak kalp hızının azaltılması, kan basıncının düşürülmesi ve ventrikül kasılma gücünün azaltılmasıdır. • Kalp kasında spesifik reseptörlere bağlanarak katekolaminler ile yarışır ve sonuçta sempatik uyarıya karsı kardiyak yanıt azalır. • Özellikle sabah saatlerinde artan katekolaminlerin etkisini azaltarak miyokard iskemisini, ani ölümü ve sessiz iskemideki artışı baskılar.

• Mevcut çalışmalar ışığında, KAH olanlarda beta bloker tedavinin günlük aktivite esnasında asemptomatik iskemi sıklığında %59 oranında azalma ve süresinde %70 azalma sağladığı gösterilmiştir. • Bu sonuçlara göre beta blokerler sessiz iskeminin tedavisinde en etkili ilaçlar olarak kabul edilmektedir.

Kalsiyum Kanal Blokerleri • Asemptomatik iskeminin sıklığında % 46 ve süresinde %36’lık bir azalma yaptığı gösterilmiş olmasına rağmen, bu ilaçların miyokard iskemisinin tam olarak baskılanmasında yetersiz olduğu belirlenmiştir. • Ayrıca kalsiyum kanal blokerleri ile tedavide, özellikle kısa etkili dihidropiridinlerde periferik vazodilatasyona sekonder hipotansiyon gelişimi sonucu katekolaminlerde artış ile refleks tasikardi oluşmaktadır. Ancak amlodipin ve felodipin gibi vazoselektif ve uzun etkili ilaçlarla bu yan etki görülmemektedir.

Statin Tedavisi • Statin kullanımı ile tüm KAH olgularında mortalite ve diğer kardiyak olaylarda azalma saptanmıştır. İskemiyi azaltma mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen, lipid düşürücü, antinflamatuar ve endotel fonksiyonlarını düzeltici etkileriyle katkıda bulunabilir. • Statin tedavisinin ambulatuar EKG kayıtlarında geçici iskemik atak sıklığını azalttığı gösterilmiştir.

Kombine İlaç Tedavisi • Bu tedavi her ilacın daha düşük dozda kullanılmasına olanak sağlamakta ve yan etkisi azalıp hasta uyumunu artırmasına yardımcı olmaktadır. • Çalışmalar en uygun kombinasyonun bir nitrat preparatı (nitratsız süre 10 -12 saat olmalı) ve uzun etkili bir beta bloker kombinasyonu olduğunu göstermiştir. • Diğer bir seçenek, kalsiyum kanal blokeri (diltiazem)-nitrat veya kalsiyum kanal blokeri-beta bloker kombinasyonudur. Bu kombinasyonların kullanımı tek başına kullanımında daha fazla yarar sağlamıştır

Revaskülarizasyon • Antiiskemik ilaçlar ile yapılan birçok klinik çalışma olmasına rağmen, PTCA veya bypassın asemptomatik iskemili hastalarda etkilerini değerlendiren çok az çalışma mevcuttur.

• CASS (Coronary Artery Surgery Study) çalışmasında; Cerrahi öncesi ve sonrası egzersiz testi ile asemptomatik iskemi görülme oranları benzer bulunmuştur (%29. 8’a karsı %29. 3). • Bypass öncesi ve sonrası asemptomatik iskemi sıklığının karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada da revaskülarizasyon sonrası iskemi sıklığında belirgin bir azalma olduğu gösterilmiştir.

• PTCA’nın etkisini değerlendiren çalışmalarda egzersiz testi bulguları üzerinde durulmuştur, • PTCA prosedüründen hemen sonra uygulanan test ile sessiz iskemi %60 -70 oranında baskılanmıştır. Ancak bu çalışmalar tek damar hastalarında yapılmış retrospektif ve randomize olmayan çalışmalardı. • Genel olarak bypass ile revaskülarizasyonun günlük yaşamda iskemiyi baskılamak açısından PTCA’dan daha etkili olduğuna inanılır.

Revaskülarizasyon ile ilaç Tedavisinin Karşılaştırılması • ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) çalışması geniş, randomize ve prospektif bir çalışma olup kombine ilaç tedavisi ile revaskülarizasyon tedavisini AEM ve egzersiz testi ile karşılaştırılmıştır. • Medikal tedavi: a) iskemi güdümlü b) anjina güdümlü • Revaskülarizasyon grubu: PTCA ve bypass şeklinde oluşturuldu.

• Sonuç olarak revaskülarizasyonun iskemik olay sıklığı ve süresini azaltmak açısından angina kontrollü veya iskemi kontrollü ilaç tedavisine göre daha etkili olduğu gösterildi. • PTCA ve bypassın iskemi üzerine etkileri 12 hafta sonra AEM ile değerlendirildi, PTCA %70 iken bypassta %46 iskemi oluştu. • Bu hastalar egzersiz testi ile değerlendirildiğinde revaskülarizasyon grubunda %69, angina-kontrollü grupta %85, iskemi-kontrollü gurupta %88 iskemik yanıt saptandı.

• Egzersiz testi kullanılarak PTCA ile bypass grubu karşılaştırıldığında, iskemi sıklığı bypass kolunda %54, PTCA kolunda %77 olarak saptandı. İskemi başlangıcı için geçen süre bypass kolunda 7. 6 dakika ve PTCA kolunda 6. 5 dakika olarak saptandı. • Test sırasında angina görülme sıklığı ise bypass kolunda %10, PTCA kolunda %30 olarak tespit edildi.

Figure 4. A, Two-year cumulative rates of death or MI in the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) trial. Cohn P F et al. Circulation 2003; 108: 1263 -1277 Figure 4 -B, two-year cumulative rates of death, MI or cardiac hospitalization in the ACIP trial.

• Bu sonuçlarla, bypass ile tedavinin asemptomatik iskemisi hastalarda antiiskemik etkinliğin daha fazla olduğu kanaatine varılmıştır. (1994 -1995)

• ASIST (Atenolol Silent Ischemia Trials) çalışmasında stabil KAH’ı olan hastalarda iskemi kontrolünün klinik sonuçlar üzerine etkisi değerlendirmiştir, bir yıllık takipte plasebo ile karşılaştırıldığında atenolol ile tedavi edilen hastalarda daha az koroner olay gözlenmiştir. • Asemptomatik iskeminin medikal tedavisi için hazırlanmış bir kılavuz yoktur.

• Tablo 1’de sessiz miyokardiyal iskemi ile ilgili yapılan çalışmalar ve bu çalışmaların klinik sonuçları verilmiştir.

Tablo 1. Sessiz miyokardiyal iskemi ile ilgili yapılan çalısmalar ve bu çalısmaların klinik sonuçları verilmistir. çalışmalar Takip süresi test Hasta grupları ilaç PTCA CABG iskemi MSMI 1 -6 ay Egzersiz T. MI Thallium s geçiren hasta -- -- -- Sonuçlar benzer TIBBS 1 yıl AEM Egzersiz T. Bisoprolol -angina, Nifedipin AEKG 2 -- Bisoprolol üstündü ASIST 1 yıl Thallium egzersiz T. DES KAH, post MI, stres t. ile iskemi varlıgı ACIP 22 ay AEM Egzersiz t. CASS 10 yıl Klinik takip APSIS 40 ay TIBET 2 yıl Atenolol Plasebo Atenolol kolunda daha az koroner olay Kombinas yon + + Cerrahi Revask. üstün KAH -- -- + Sonuçlar benzer AEM Stabil KAH Atenolol -- -- Diyabet, hipertansiyon, MI olanlarda fazla Egzersiz testi Egzersiz ile angina Atenolol, Nifedipin, Kombinasyon -- -- Konbinasyon kolu daha üstün

• Sonuç olarak, sessiz miyokard iskemisi klinik olarak sessiz seyretmesine rağmen akut koroner olaylarla ilişkili olabilen bir sendromdur. • KAH olanlarda ve KAH için risk faktörü olanlarda sessiz miyokard iskemisinin olabileceği unutulmamalıdır. • Sessiz iskemiyi belirlemek için kesin bir tanı yöntemi olmamasına rağmen egzersiz testi ve AEM tanı için güvenilir yöntemlerdir. • Sessiz miyokard iskemisinin tedavisinde, risk faktörlerinin belirlenmesi ve bu risk faktörlerinin düzeltilmesi ve başta beta blokerler olmak üzere optimal dozda anti-iskemik ilaç tedavisi tedavinin esaslarını oluşturmaktadır.

teşekkürler

KAYNAKLAR • • • Deedwania PC, Carbajal EV. Silent myocardial ischemia. A clinical perspective. Arch Intern Med 1991; 151: 2373. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, et al. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N Engl J Med 1986; 314: 1214. Gottlieb SO, Gottlieb SH, Achuff SC, et al. Silent ischemia on Holter monitoring predicts mortality in highrisk postinfarction patients. JAMA 1988; 259: 1030. Tzivoni D, Gavish A, Zin D, et al. Prognostic significance of ischemic episodes in patients with previous myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 62: 661. Deedwania PC, Carbajal EV. Prevalence and patterns of silent myocardial ischemia during daily life in stable angina patients receiving conventional antianginal drug therapy. Am J Cardiol 1990; 65: 1090. Ekelund LG, Suchindran CM, Mc. Mahon RP, et al. Coronary heart disease morbidity and mortality in hypercholesterolemic men predicted from an exercise test: the Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 556. Rautaharju PM, Prineas RJ, Eifler WJ, et al. Prognostic value of exercise electrocardiogram in men at high risk of future coronary heart disease: Multiple Risk Factor Intervention Trial experience. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 1. Erikssen J, Enge I, Forfang K, Storstein O. False positive diagnostic tests and coronary angiographic findings in 105 presumably healthy males. Circulation 1976; 54: 371. Fazzini PF, Prati PL, Rovelli F, et al. Epidemiology of silent myocardial ischemia in asymptomatic middleaged men (the ECCIS Project). Am J Cardiol 1993; 72: 1383.

• • • Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, et al. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 65. Langou RA, Huang EK, Kelley MJ, Cohen LS. Predictive accuracy of coronary artery calcification and abnormal exercise test for coronary artery disease in asymptomatic men. Circulation 1980; 62: 1196. Yeung AC, Barry J, Orav J, et al. Effects of asymptomatic ischemia on long-term prognosis in chronic stable coronary disease. Circulation 1991; 83: 1598. Sharaf BL, Williams DO, Miele NJ, et al. A detailed angiographic analysis of patients with ambulatory electrocardiographic ischemia: results from the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study angiographic core laboratory. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 78. Falcone C, Guasti L, Ochan M, et al. Beta-endorphins during coronary angioplasty in patients with silent or symptomatic myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1614. Hikita H, Etsuda H, Takase B, et al. Extent of ischemic stimulus and plasma beta-endorphin levels in silent myocardial ischemia. Am Heart J 1998; 135: 813. Mazzone A, Cusa C, Mazzucchelli I, et al. Increased production of inflammatory cytokines in patients with silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1895. Deanfield JE, Shea M, Ribiero P, et al. Transient ST-segment depression as a marker of myocardial ischemia during daily life. Am J Cardiol 1984; 54: 1195. Marcassa C, Galli M, Baroffio C, et al. Ischemic burden in silent and painful myocardial ischemia: a quantitative exercise sestamibi tomographic study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 948.

• • Exercise electrocardiogram and coronary heart disease mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Am J Cardiol 1985; 55: 16. Rautaharju PM, Prineas RJ, Eifler WJ, et al. Prognostic value of exercise electrocardiogram in men at high risk of future coronary heart disease: Multiple Risk Factor Intervention Trial experience. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 1. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140: 569. Siscovick DS, Ekelund LG, Johnson JL, et al. Sensitivity of exercise electrocardiography for acute cardiac events during moderate and strenuous physical activity. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Arch Intern Med 1991; 151: 325. Juneja R, Wasir HS. Abnormal exercise electrocardiogram in an asymptomatic person--what next? Int J Cardiol 1994; 43: 1. Stone PH, Chaitman BR, Mc. Mahon RP, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study. Relationship between exercise-induced and ambulatory ischemia in patients with stable coronary disease. Circulation 1996; 94: 1537. Mahmarian JJ, Steingart RM, Forman S, et al. Relation between ambulatory electrocardiographic monitoring and myocardial perfusion imaging to detect coronary artery disease and myocardial ischemia: an ACIP ancillary study. The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Investigators. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 764. Little WC. Angiographic assessment of the culprit coronary artery lesion before acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 66: 44 G.

• • • Stone PH, Chaitman BR, Forman S, et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] study). Am J Cardiol 1997; 80: 1395. Friedman M, Breall WS, Goodwin ML, et al. Effect of type A behavioral counseling on frequency of episodes of silent myocardial ischemia in coronary patients. Am Heart J 1996; 132: 933. Blumenthal JA, Jiang W, Babyak MA, et al. Stress management and exercise training in cardiac patients with myocardial ischemia. Effects on prognosis and evaluation of mechanisms. Arch Intern Med 1997; 157: 2213. Blumenthal JA, Babyak M, Wei J, et al. Usefulness of psychosocial treatment of mental stressinduced myocardial ischemia in men. Am J Cardiol 2002; 89: 164. Vita JA, Treasure CB, Nabel EG, et al. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease. Circulation 1990; 81: 491. Andrews TC, Raby K, Barry J, et al. Effect of cholesterol reduction on myocardial ischemia in patients with coronary disease. Circulation 1997; 95: 324.