Curriculum Vitae Nama Dr dr Iris Rengganis Sp

Curriculum Vitae Nama: Dr. dr. Iris Rengganis, Sp. PD, K-AI, FINASIM TTL: Jakarta, 29 June 1958 Pendidikan: - Dokter Umum/S 1: FKUI 1983 - Dokter Spesialis Penyakit Dalam/S 2: FKUI 1994 - Konsultan Alergi-Imunologi/Sp 2: FKUI 2000 - Doktoral/S 3: IPB 2009 Pengalaman Kerja: - Puskesmas Kel. Cikoko, Jakarta Selatan, 1984 -1988 - RS Haji Jakarta, Pondok Gede, 1995 -1997 - FKUI/RSCM, 1998 -sekarang Organisasi: - IDI (Ikatan Dokter Indonesia) - PAPDI (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia) - PERALMUNI (Perhimpunan Alergi Imunologi Indonesia) - DAI (Dewan Asma Indonesia)

Reaksi Anafilaktik, Alergi Makanan dan Obat Iris Rengganis Divisi Alergi Imunologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

Reaksi adversi obat Yang dapat diperkirakan : § Intoksikasi § Efek samping § Efek sekunder § Interaksi obat Yang tidak dapat diperkirakan sebelumnya: § Alergi § Intoleransi § Idiosinkrasi § Pseudoalergi

Pengertian Reaksi anafilaksis u Anafilaksis u Syok anafilaktik u Anafilaktoid u

ALERGI : Reaksi sistem pertahanan tubuh yang berlebihan terhadap alergen (zat asing yang menyebabkan alergi) Tipe Reaksi Hipersensitivitas : Tipe I (immediate, Ig. E mediated) Tipe II (cytotoxity) Tipe III (immune complex, mediated) Tipe IV (delayed cell mediated-Tcell mediated cytolysis)

Iris Rengganis Divisi Alergi Imunologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

Cara alergen masuk ke dalam tubuh

Reaksi Hipersensitivitas Tipe 1 ALLERGEN Ig. E SYNTHESIS MAST CELL DEGRANUL Mediator LOCAL ANAPHYLAXIS ALLERGIC RHINITS ASTHMA ATOPIC. ECZEMA URTICARIA FOOD ALLERGY Roitt I, ea, Really Essential Medical Immunology, Blackwell Science, 2000; 126

Reaksi alergi - kompleks v v v Reaksi cepat : penglepasan mediator oleh sel mast Reaksi berjalan terus respons inflamasi kompleks Dipengaruhi faktor genetik dan lingkungan

Simptom yg muncul pada reaksi tipe I: 1. Pembesaran kapiler (vasodilatasi) 2. Meningkatnya permeabilitas kapiler 3. Sekresi mukus berlebihan 4. Kontraksi saluran pernafasan 5. Pusing 6. Gatal 7. Sakit tenggorokan

Anafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik yang berat, dapat menyebabkan kematian, terjadi secara tiba-tiba sesudah terpapar oleh alergen atau pencetus lainnya

What is anaphylaxis? Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction Anaphylaxis Allergic anaphylaxis Ig. E-mediated anaphylaxis Non-allergic anaphylaxis Non-Ig. E-mediated allergic anaphylaxis Johansson SGO, et al. Allergy 2001; 56: 813 -824

The causes of anaphylaxis Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103

Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis. (from Lockey et al 1988, with permission) Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105

Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ Sasaran Sistem Gejala dan Tanda Umum Prodromal Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan, rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung & palatum Pernapasan - Hidung - Larings - Lidah - Bronkus Hidung gatal, bersin, & tersumbat Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasme Edema Batuk, sesak, mengi, spasme Kardiovaskular Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda infark miokard Gastrointestinal Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi Kulit Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas Mata Gatal, lakrimasi Susunan saraf pusat Gelisah, kejang

Derajat berat reaksi hipersensitivitas yang luas Derajat Gambaran klinik Ringan (hanya kulit dan jaringan submukosa)* Sedang (keterlibatan pernapasan, kardiovaskuler, atau gastrointestinal Eritema luas, edema periorbita, atau angioedema Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing, presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada atau tenggorok atau sakit perut Berat (hipoksia, hipotensi, atau defisit neurologik) Sianosis, atau Sp. O 2 < 92% pada tiap tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran atau inkontinens * Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis 1 1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus, atau kemerahan, edema bibir-lidah-uvula) DAN PALING SEDIKIT SATU DARI BERIKUT INI : a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, stridor, penurunan Arus Puncak Ekspirasi (APE), hipoksemia. b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan, inkontinens)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis 2 2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita (beberapa menit sampai jam): a. Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-lidahuvula) b. Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia) c. Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens) d. Gejala gastrointestinal yang menetap(kram perut, sakit, muntah)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis 3 3. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar alergen (beberapa menit sampai jam) a. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tgt umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan darah sistolik. b. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal pasi * Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didefinisikan bila < 70 mm Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2 x umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11 sampai 17 tahun.

Penatalaksanaan anafilaksis 1. Hentikan pencetus, nilai beratnya & berikan terapi yg sesuai Minta bantuan Adrenalin i. m (paha lateral) 0. 01 mg/kg boleh sampai 0. 5 mg Pasang infuse Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias Berikan oksigen aliran tinggi, alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan BILA HIPOTENSI Akses i. v. tambahan (jarum 14 G atau 16 G pada orang dewasa) utk infus Na. Cl fisiologis bolus atau infus 20 m. L/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan tekanan

Penatalaksanaan anafilaksis 2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, Mulai atau memburuk: dengan infuse adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit ATAU Ulang adrenalin i. m setiap 3 -5 menit Pertimbangkan hal-hal berikut · Hipotensi o Ulangi infuse Na. Cl fisiologis 10 -20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit. o i. v. atropine 0. 02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0. 1 mg o i. v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat ditingkatkan menjadi 3 -5 mg setiap 2 -3 menit mungkin efektif. o i. v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa 1 -5 mg diikuti 5 -15 ug/mnt · Bronkospasme o Inhalasi salbutamol secara kontinyu o i. v. hidrokortison 5 mg/kg diikuti prednisone 1 mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari · Obstruksi saluran napas bagian atas

Penatalaksanaan anafilaksis 3. Lama observasi dan tindak lanjut Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang. · Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat dating, 1 jam stelahnya, dan sebelum dipulangkan. · Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan pasien yang datang pada malam hari. Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen tersangka dan upaya penghindarannya Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang sedang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma. Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan

Frequency of occurrence of signs & symptoms of anaphylaxis*+ Signs & symptoms Cutaneous Urticaria & angiodema Flushing Pruritus without rash Respiratory Dyspnea, wheeze Upper airway angioedema Rhinitis Dizziness, syncope, hypotension Abdominal Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain Miscellaneous Headache Substernal pain Seizure 90% 85 -90% 45 -55% 2 -5% 40 -60% 45 -50% 50 -60% 15 -20% 30 -35% 25 -30% 5 -8% 4 -6% 1 -2% * On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14 + Percentages are approximations

Mekanisme & Obat Pencetus Anafilaksis (melalui Ig. E) § Antibiotik (penisilin, sefalosporin) § Ekstrak alergen (bisa tawon, polen) § Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin) § Enzim (kemopapain, tripsin) § Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit) § Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

Mekanisme & Obat Pencetus Anafilaksis Anafilaktoid (tidak melalui Ig. E) Zat penglepas histamin secara langsung : • Obat (opiat, vankomisin, kurare) • Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol) • Obat lain (dekstran, fluoresens) Aktivasi komplemen • Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya) • Bahan dialisis Modulasi metabolisme asam arakidonat • Asam asetilsalisilat • Antiinflamasi nonsteroid

Sebelum Memberikan Obat 1. Adakah indikasi memberikan obat 2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya 3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat 4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu 5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi reaksi alergi

Sewaktu Minum Obat Cara memberikan obat § Kalau mungkin obat diberikan secara oral § Hindari pemakaian intermiten § Sesudah memberikan suntikan pasien harus selalu diobservasi § Beritahu pasien kemungkinan reaksi yang terjadi § Sediakan obat/alat untuk mengatasi keadaan darurat § Bila mungkin lakukan uji provokasi atau desensitisasi

Iris Rengganis Divisi Alergi - Imunologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

KASUS I RPS : Wanita 24 thn, demam 5 hari smrs, demam naik turun, batuk ada, riak tidak ada, sesak napas tidak ada, muntah/mual tidak ada. BAK / BAB normal. Sejak 1 hari smrs demam semakin tinggi. RPD : Riwayat alergi obat : -

PF : KU sedang , compos mentis, TD 120/70 mm. Hg, N 100 x/menit, P 24 x/menit dangkal, suhu 39 o. C Paru : sonor, vesikuler, ronki basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing (-). Lain-lain dalam batas normal. Masalah : Pneumonia

Laboratorium : Hb: 13, 1 gr % leukosit : 13. 000 /mm 3 Ht : 40% trombosit : 251. 000/mm 3 lain-lain dbn Xray thorax : CTR < 50%, infiltrat (+) dibasal paru RD/ : kultur sputum & tes resistensi RT/ : Ampisilin 4 x 1 g IV Parasetamol 3 x 1 tab ( skin test - )

10 menit kemudian : Pasien bertambah sesak & tampak gelisah, TD 60/palpasi, nadi cepat & halus, P 32 x/mnt dangkal, akral dingin, sianosis (-) Masalah : Syok anafilaktik e. c. ampisilin IV

Terapi : v Adrenalin 0, 3 cc IM (I) 0, 3 cc IM (II) v Infus Na. Cl 0, 9% loading 200 cc v Dexametason 5 mg IV v 15 menit kemudian TD 100/70 mm. Hg N 100 x/mnt P 24 x/mnt

Pembahasan Adakah alergi obat ? Beratkah ? Terapi Penyebab Pencegahan

Terapi Anafilaktik Syok 1. Adrenalin 2. Steroid 3. Antihistamin Lain-lain : aminofilin (bronkodilator) ß 2 agonis (bronkodilator) cairan infus oksigen dll

Kasus II RPS : Seorang wanita umur 45 thn overweight, dirujuk oleh Bagian Bedah. Pasien dilakukan ESWL, sebelum tindakan tersebut diberikan suntikan tramadol IV, bengkak & sesak napas timbul setelah tindakan ESWL selesai. RPD : Pasien mempunyai riwayat alergi obat NSAID dan asam mefenamat.

PF : KU gelisah TD 140/90 mm. Hg N 110 x/mnt P 40 x/mnt Muka & badan terdapat angioedema Cor : BJ I-II murni, murmur Paru : sonor, vesikuler, rh -/- , wh +/+ Abd : lemas, H/L tt Ext : edema +/+ NT - BU +

Penunjang EKG : sinus takikardi Terapi n n n n O 2: 3 liter/menit Infus Na. Cl 0, 9% emergency Adrenalin 1: 1000 0, 3 cc IM Metil-prednisolon 60 mg IV Observasi 15 menit, sesak berkurang Inhalasi Beta 2 Agonis short acting Cetirizin 1 x 1 tab Rawat dgn th/ lanjut : Anti histamin, steroid, observasi TNSP

Allergenic Drugs in Common Use Haptenic drugs Complete antigens Penicillins Insulin Cephalosporins Enzymes Sulphonamides (chymopapain, (including antimicrobials, asparaginase) sulphasalazine, oral hypoglycaemics, Foreign anti-toxins thiazides, and Diazoxide) Organ extracts Muscle relaxants (ACTH, hormones) Anti-tuberculous drugs Vaccines Anti-convulsants Thiopental Quinidine Cis-platinum

Drugs for which Intradermal Skin Testing may be Useful Penicillins Cephalosporins Insulin Chymopapain Local anaesthetics Muscle relaxants Thiopental Foreign anti-toxins Anti-tuberculous drugs Anti-convulsants Quinidine Cis-platinum Penicillamine