DAMAR YARALANMALARI Do Dr Kazm Beirli kbesirliyahoo com

DAMAR YARALANMALARI Doç. Dr. Kazım Beşirli kbesirli@yahoo. com 0532. 2314311

Damar Yaralanmaları TANIM: Damarın tübüler devamlılığını bozulması sonucu kan dolaşımının devamını etkileyen hasardır. SIKLIK: n n n Yüzeyel venöz yaralanma en sık. Vasküler rekonstruktif girişim endikasyonu yoktur. %80 periferik damarlarda 2/3 alt ekstermitede, 1/3 üst ekstremitede En çok genç erkeklerde Multi travmalı hastalarda damar yaralanması % 3

Damar Yaralanmaları TARİHÇE: § 1. Dünya savaşları § § Periferik damar tamiri Amputasyon oranı % 13 • Vietnam Savaşı § § § Amputasyon oranı % 36 Kore Savaşı § § • 2. Dünya savaşları § § Bağlama (Ligasyon) Amputasyon oranı % 49 – 70 YARALANMA ŞEKİLLERİ (Etiyoloji): Rafine bakım ve yöntemler Amputasyon oranı % 8 Günümüzde § Amputasyon oranı < %2 • Penetran yaralanmalar • Ateşli silah • Delici-kesici alet Künt yaralanmalar • Trafik kazaları • Yüksekten düşme • Ezilme İyatrojenik travmalar • Tanı/tedavi için yapılan girişimler

Damar Yaralanmaları LAB İNCELEMELERİ: Duplex USG §(B-mode + Doppler) §İntimal yırtık, yalancı anevrizma, AV fistül, trombus belirlenebilir §Akım karakteristikleri belirlenir §Tanı ve tarama amaçlı kullanılır §Tedavi yönlendirici kullanımı yaygınlaşmaktadır §Yapana bağımlı Anjiografi §Hala altın standart §İntra operatif kullanımı en iyisi Proksimal kontrolu yapmak (Balon oklüzyonu) İntra operatif anjiografi Endikasyonları §Lokalizasyonu bilinmeyen veya kompleks yaralanmalarda §Tamir sonrası yetersiz distal perfüzyon §Tamamlama anjiografisi

Damar Yaralanmaları VAKA: § 33 y E, Motorsiklet kazası §Sağ bacakta deformite §Nb. 80 TA 110/70 §Büyük hematom §Normal distal nabızlar §Kasap, Kasığa bıçak saplanmış. §Pulsatil kitle §Distal nabızlar yok §Üfürüm/thrill +

Damar Yaralanmaları TEDAVİ: n n n n Travmalı hastaya genel yaklaşım: Hava yolu açıklığı Kanamayı kontrol altına alınması Damar yolu açılması Tüm sistemlerin değerlendirilmesi Kan-volüm açığının yerine konulması Gerekli transferin gerçekleştirilmesi (KDC/Acil klinik, Ameliyathane) n Antibiyoterapi + Tetanoz proflaksisi Volüm Resüstasyonu Acil kanama kontrolu § § § Doğrudan basınç Foley kateter traksiyon Geniş bandaj ve ped’ler - Ø Körlemesine klampaj –Ø Turnike uygulama Ø En az 2 geniş çaplı IV damar yolu Ameliyathaneye transfer: § Kanama kontrolu öncesi § Minimal sıvı § TA sistolik 60 – 70 mm. Hg § Minimal kanama, pıhtı oluşumu ve ısı kaybını önleme § İnotropik destek - Ø § Kanama kontrolu sonrası § Agresiv sıvı yerine koyma - replasman § Isıtılmış sıvı, kristalloid ve kan § TDP

Damar Yaralanmaları CERRAHİ TEDAVİ: § Non-operatif Müşahade § Ligasyon § Geçici şant +Transfer § Primer amputasyon § Vaskuler/Tamir Rekonstrüksiyon NON-OP. MÜŞAHADE • Majör bulgular olmaması • Tıkanıklık olmaması • Yalancı anevrizmada % 10 dan fazla küçülme • Ekstremite kayıp riskinin olmaması LİGASYON Bütün damarlar bağlanabilir, ekstremite kayıp riski değişkendir. Riski artıranlar • Yumuşak doku injürisinin derecesi • Kollaterallerdeki hasar Yüksek ekstremite kayıp riski • Common / sp. femoral a. • Popliteal a. Düşük ekstremite kayıp riski • Subclavian a. • Aksiller a. • Peroneal a. • Ven

Damar Yaralanmaları CERRAHİ TEDAVİ: (Vasküler tamir/Rekonstrüksiyon) § Direkt Sütür: (Nadiren, sadece küçük temiz damar yaralanmalarında) § § § Yama § § § Ven, Sentetik (Prostetik) Greft: § § § Lateral Sütür, Uç-uca anastomoz (Ven veya Sentetik/Prostetik) İnterpozisyon, Bypas Diğer

Damar Yaralanmaları ŞANT: Akımı geçici olarak restore etmek için: n n Ortopedik stabilizasyon sağlanana kadar Hasta transferi Daha ciddi hayat tehdit edici yaralanmaların tedavisi Travmatik amputasyonun reimplanatasyonu

Damar Yaralanmaları PRİMER AMPUTASYON: Tartışmalı Endikasyonlar • Hayat tehdit edici yaralanmalar • Major sinir kopmaları • İleri derece yumuşak doku ve kemik yaralanmaları ve kayıbı • > 6 saat den fazla zaman geçmiş ise (? )

Damar Yaralanmaları Morbidite n İlgili ekstremitede uzun dönemde travma ile ilgili rahatsızlık n Majör sinir hasarına bağlı nörolojik morbidite riski n n n % 50 kalıcı nörolojik defisit % 69 kontraktür % 21 tam iyileşme

Damar Yaralanmaları Vaka 1 “Primer Tamir” n n n n 23 y E 3 m den düşme Vital bulgular stabil Ekstremitede deformite yok Diz arkasında hematom Distalde nabız yok, ekstremite soğuk Popliteal arter yaralanması

Damar Yaralanmaları Vaka 2 “Otojen greft (Safen ven) interpozisyonu” n n n 22 y E, Kasap Sağ kasığa bıçak saplanması Kasıkta delici kesici alet yaralanması Femoral artere safen ven interpozisyonu

Damar Yaralanmaları Vaka 3 “Sentetik greft interpozisyonu” “Ringli PTFE” Femoral arter n n 24 y E Bacakta kurşun yaralanması TA 90/ 45 mm. Hg Yaralanma yerinden kanama Femoral ven

Damar Yaralanmaları Vaka 4 “Yama ile tamir”

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI • Akut Embolik hastalık • • • Tromboemboli Atheroemboli Akut Trombotik Hastalık

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TANIM: n Arteriyel kan akımında ani kesilme ile sonuçlanan bir tıkanıklık ile ortaya çıkan lokal iskemi ve sistemik komplikasyonlar tablosudur. n Her arter/organda olabilir. Ekstremitelerde daha sık karşılaşılır. (Bu dersin konusu) TARİHÇE: n İlk seri Mayo klinik. 1924 -1933. Mortalite %42, amputasyon %15 n Fogarty 1963

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Etiyoloji: n Nativ arter trombozu n Bypas greft trombozu n Embolik oklüzyon n Diğer: n n n n Şok Sepsis İlaçlar: Kokain, Ergotamin vb. Vaskülitler Hiperkoagülobilite Anevrizma trombozu Akut diseksiyon Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Emboli Kardiyak emboli n. Artreiyoarteriyel emboli n. Paradoksal emboli n. Kriptojenik emboli: Ety? nİnsidans: n İatrojenik: %45 (%85 anjio, %15 cerrahi) n%20 serebrovasküler, %10 visseral damarlar n%36 femoral a. n%22 aortoiliak n%15 popliteal a n%14 üst ekstremite n. Diğer n

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI KLİNİK n Ana belirtiler: ( 5 P ) veya (6 P) n Pulselessness Pain Pallor Paresthesia Paralysis “Nabızsızlık” “Ağrı” “Solukluk” “Hissizlik” “Harekersizlik” n Poikilothermic “Soğukluk” n n Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI n Fizik Muayene: Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz “Nabız Muayenesi” Ekstremite ağrısı ile başvuranlarda mutlaka yapılmalı (!) Oskültasyon: Üfürüm İnspeksiyon: Pulsatil kitle Palpasyon: Vuru, Trill İliak veya aortik + + + Femoral süp. veya popliteal + Popliteal veya tibial

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI n Fizik Muayene: Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz “Lokomotor/Nörolojik Muayene” Adale sertliği, duyu/motor kayıp olması kötü prognostik göstergedirler. İliak veya aortik + + + Femoral süp. veya popliteal + Popliteal veya tibial

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI n Fizik Muayene: Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz “Cilt Muayenesi” Soluk / Soğuk / Siyanotik / Demarkasyon hattı oluşması / Nekrobiyoz / Nekroz. Gangren

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Teşhis: n Klinik: n Hikaye, FM, n ABI n n n (Ayak bileği-Kol Basınç Oranı) Dupleks USG Anjiografi: n n n DSA, MR Anjio, BT Anjio Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Emboli ve Akut Trombozun Ayırıcı Tanısı EMBOLİ TROMBOZ BELİRLİ BİR KAYNAK Sıkılkla bulunur Yoktur KLADİKASYO Nadir Sıklıkla FİZİK MUAYENE Proksimalde ve karşı tarafta nabızlar normal Diğer bölgelerde de PAH bulgusu+ ANJİOGRAFİ Minimal ateroskleroz, keskin cutoff, az kollateral multipl tıkanıklıklar Yaygın ateroskleroz, konik ve düzensiz cutoff, iyi gelişmiş kollateraller

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TEDAVİ: AKUT ARTRERİYEL TROMBOZ TEDAVİSİ EMBOLİ TEDAVİSİ § § Antikoagülasyon: Hemen İV Embolektomi Komorbitenin / Altta yatan hastalığın tedavisi Geç embolektomide (>6 saat) sistemik kompliyasyonların profilaksisi ve tedavisi n n Antikoagülasyon: Hemen İV Uygun Revaskülarizasyon: n Bypass n n n § § n İV Trombolitik Tedavi (r. TPA, SKZ, UK) İntraarteriyel Trombolitik Tedavi Tromboendarterektomi n Yama plasti İntraoperatif Trombolitik tedavi n n Aorto-femoral bypas Femoro-popliteal bypas Femoro-femoral bypass Vb.

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI TEDAVİ: Endovasküler Uygulamalar (Henüz gelişme aşamasındadırlar) n n Perkutan mekanik trombektomi Ultrason ile hızlandırılmış trombolisis Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz EMBOLEKTOMİ n n Lokal anestezi ile yapılabilir. Fogarty balon kateteri kullanılır. İntraarteriyel trombüs damar dışına çıkarılır. Geç vakalarda FASYOTOMİ gerekebilir. (Reperfüzyon)

Akut Emboli • • AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Sonuçlar: n Embolektomi n Ekstremite kurtarma %75 -90 n Mortalite %10 -20 n Başlangıç ile tedavi arasında geçen süre önemli: n n n İlk 12 saat de………. Ekst. kurtarma %93, 12 saat den sonra… Ekst. kurtarma %78, Akut Tromboz: mortalite %19 mortalite %31 Hastalık grubuna göre oldukça değişkenlik gösterir