Androloga para mdicos no andrlogos Junio de 2017

Andrología para médicos no andrólogos Junio de 2017 Dr. José María Montes Conflicto de interés: • Director de Fertilab, • Director del Banco de Gametos y Embriones • Integrante del Centro de Esterilidad Montevideo

Andrología Infertilidad, disfunciones sexuales, infecciones genitales, tumores genitales ¿Qué es? ¿De qué hablamos? ¿Cuándo aparece? ¿Cómo aparece? ¿Por qué aparece? ¿De dónde aparece?

Cantera inicial de andrólogos • • • Investigadores básicos Ginecólogos Endocrinólogos Urólogos Dermato-venerólogos. • Y la pregunta: ¿Con el espermograma no basta?

¿Es una especialidad propia? Es diferente de la urología porque no es “quirúrgica”. Es diferente de la endocrinología porque no es “hormonal”. Es diferente de la ginecología porque no es “femenina”. Es diferente de todas porque es muy “paraclínica”. Es diferente de todas porque no puede considerarse al paciente aislado de su pareja. La consulta andrológica es a la pareja. ¿La infertilidad es una enfermedad o una condición?

La andrología actual Médico clínico especializado Laboratorio andrológico: Diagnóstico Terapéutico Banco de semen Laboratorio de fecundación in vitro Formar parte de un equipo multidisciplinario

Andrología, disciplina médica clínica y paraclinica. La misión: Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina CLÍNICA • • Anamnesis • Examen físico PARACLÍNICA • • Espermograma • Otros

Anamnesis andrológica: la búsqueda de los factores de riesgo • Enfermedad actual: – Tiempo de infertilidad – Tipo de infertilidad (primaria o secundaria) • Antecedentes personales – – – Estilo de vida: Hábitos y actividad laboral Enfermedades sistémicas Intervenciones quirúrgicas Antecedentes génito-urinarios Medicamentos Actividad sexual • Antecedentes familiares – Fertilidad de parientes directos • Antecedentes conyugales • • Edad de la pareja Fertilidad de la pareja

Factores de riesgo de infertilidad • MAYORES – Hipogonadismo – Criptorquidia – Cáncer (quimio y/o radioterapia, cirugía) – Varicocele – Afección genética – Infertilidad familiar – Paperas post-puberal – Infecciones genitales – Torsión testicular – Tóxicos reconocidos – Fiebre alta meses antes – Medicamentos conocidos – Drogas – Enfermedad sistémica grave (incluye obesidad mórbida). MENORES Edad Tabaquismo Alcoholismo Estrés Obesidad Altitud Endocrinopatías Medicamentos (? ) Enfermedad sistémica ? Productos químicos ? Dieta ?

Examen físico del varón. La misión: Indagar la androgenicidad, espermatogénesis, genitalidad • Androgenicidad: • Estigmas estrogénicos • Mamas: • Lipo o ginecomastia • Pene: • Tamaño • Deformidades • Meato urinario • Bolsas: – Testículos – Epidídimos – Deferentes – Varicocele Estado general y nutricional Abdomen Cuello Regiones ganglionares Educación: Importancia de la palpación escrotal periódica.

1 2 3 4 5 6 8 10 12 15 20 25 30 40 m. L

ESPERMOGRAMA Piedra angular del diagnóstico andrológico, pero… de barro ¿Qué es? • Es el estudio del semen que correctamente realizado y adecuadamente interpretado informa al médico sobre: – – – – Espermatogénesis Funcionalidad espermática Función de glándulas anexas Permeabilidad de la vía Existencia de infección Existencia de inmunidad Androgenicidad ¿Qué no es?

ESPERMOGRAMA • ¿Qué es? • • Es el estudio del semen que correctamente realizado y adecuadamente interpretado nos informa sobre: – espermatogénesis – función de glándulas anexas – permeabilidad de la vía – existencia de infección – existencia de inmunidad – androgenicidad Su interpretación se realiza en términos de probabilidad estadística. No es “determinístico”. • ¿Qué no es? • Diagnóstico ni de fertilidad ni de infertilidad (salvo excepciones). • Diagnóstico de la capacidad de fertilización del espermatozoide. • Un examen con valor retrospectivo ni prospectivo.

Espermograma y pruebas de capacidad fecundante. Espermograma. Piedra angular del diagnóstico andrológico. Espermograma como análisis paraclínico. La necesidad de estandarización. El espermograma según la OMS.

Espermograma según OMS 2010 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. Fifth Edition. World Health Organization. 2010. Técnicas habituales Estudio físico-químico: volumen, licuefacción, viscosidad, apariencia y p. H. Recuento espermático. Motilidad espermática. Vitalidad espermática. Morfología espermática. Anticuerpos antiespermáticos de superficie. Agregación y aglutinación espermáticas. Células redondas (recuento y diferenciación). Técnicas opcionales Índices teratozoospérmicos. Interacción semen-moco. Bioquímica seminal. CASA. Técnicas“investigacionales” ROS. Interacción spz-ovocito. Unión a zona pelúcida. Reacción acrosómica. Test de hámster Estudios de la cromatina.

Espermogramas • ¿ 1, 2 ó 3? • ¿lapso?

¿Cómo interpretamos un espermograma? Los patrones • Normal Azoospermia • Oligozoospermia (criptozoospermia) o polizoospermia Astenozoospermia • Teratozoospermia Necrozoospermia • Síndrome de OTA (Oligoteratoastenozoospermia) Disfunción tubular (síndrome OTA + céls germinales) • Disfunción de glándulas anexas (marcadores bioquímicos)Infeccioso • Inmunológico Oclusivo (¿suboclusivo? ¿oclusivo unilateral? ) • Dilatativo Retroeyaculativo

Valores de referencia actuales No se basan en opiniones de expertos sino en la evidencia. 1800 padres recientes en 8 países y 3 continentes. De la distribución de los datos se establecieron los valores de referencia inferiores teniendo en cuenta el percentil 5. Diferencias drásticas con las ediciones anteriores: Recuento espermático total: 39: (o 15: /m. L) Motilidad progresiva (a + b): 32% Morfología espermática: 4% (ó 3%).

Morfología espermática: Cinco conceptos erróneos Focalizarse sólo en el espermatozoide “normal” pues él es el único competente. Los diferentes tipos de anisozoospermia son equivalentes. El culto a la estrictez. La morfología espermática es inmodificable. La morfología espermática es irrelevante para el ICSI.

ESHRE June 2002 • From the results of semen we can never predict whether a specific man can become a biological father or not. • There are no specific properties one can measure in the whole population of sperm that specifically reflect the fertilizing capacity of the very small number of sperm which are able to reach the site of fertilization. • The results of semen analysis have been used to categorize men into groups with different probabilities of achieving pregnancy within a certain time period.

Primera aproximación Normal, alteraciones leves o moderadas Alteraciones severas Azo, adromo o necrozoospermia

“However, even if semen analysis is done with the utmost care, its predictive value remains limited. Reliable sperm function tests do not yet exist and urgently required” (ESHRE, Capri Workshop, 1996) Las pruebas funcionales espermáticas surgen como respuesta a las limitaciones del espermograma para definir con precisión la fertilidad del varón.

Lugar actual de las PFE Son pruebas difíciles de estandarizar Adolecen de baja reproducibilidad Algunas son complejas de implementar Han perdido parte de su interés con el advenimiento del ICSI. Quedan reservadas para tres propósitos: Asistir en la toma de decisión sobre la técnica de reproducción asistida a implementar. Evaluación de resultados y efectos adversos de los tratamientos. De investigación.

En busca de la piedra filosofal Parte II. El daño bioquímico. Principio general de la patología. Estrés Oxidativo (EOx) o Nitrooxidativo (ENOx) ROS: Hidroxilo (OH-), superóxido (O 2 -), óx. Nítrico (NO-), peróxidos (RO 2 -), lipoperoxil (LOO-), lipoperóxidos (LOOH), ozono (O 3), peroxidonitrito (ONOO -), tiol (RS), ác. Hipoclórico (Cl. OH), … Daño celular: Etapa reversible Etapa irreversible

Gran interés actual en el ENOx por su correlación con: Disminución de la capacidad fecundante Alteración del desarrollo embrionario Abortos Defectos congénitos Cáncer pediátrico Tremellen K, Aitken RJ, Chen SJ, Agarwal A, entre otros.

ENox y su rol dual Tomado de : Effect of Oxidative Stress on male reproduction. Agarwal A y col. World J Mens Health. Apr 25, 2014; 32(1): 1 -17.

Fragmentación del ADN Evgeni E, Charalabopoulos K, Asimakopoulos B. Human Sperm DNA fragmentation and its correlation with conventional semen parameters. J Reprod Infertil. 2014. Mar; 15(1): 2 -14. Revisión de la bibliografía reciente. Correlación con las variables espermáticas clásicas: Controversial. Parece comportarse como variable independiente. Correlación con los datos clínicos: La evidencia científica demuestra impacto de la fragmentación del ADN espermático en • las tasas de fecundación (controversial), • desarrollo embrionario (evidencia sólida), • implantación (evidencia débil), • embarazo (evidencia débil), • abortos (evidencia sólida), • anomalías congénitas del concebido (evidencia sólida).

Paraclínica complementaria • Análisis de valoración general • Hormonemia basal (FSH, LH, T, E 2, PRL) • Bacteriología seminal con chlamydias trachomatis y micoplasmas urogenitales. • Anticuerpos antiespermáticos. • Ecodoppler escrotal. • Cariotipo. • Deleciones del cromosoma Y. • Mutaciones de la fibrosis quística. • Mutaciones vinculadas a infertilidad masculina.

Perfiles hormonales Clasificación de los estados gonadotróficos. • • Normogonadotrófico: FSH y LH entre 2 y 4 UI/L. Hipergonadotrófico: – FSH alta (falla tubular primaria) – – Con espermograma normal (compensada) Con espermograma alterado (descompensada) – LH alta (falla intersticial primaria) • Con testosterona normal (compensada) • Con testosterona baja (descompesada) – Mixta (falla tubulo-intersticial primaria) • Hipogonadotrófico: – Completo (FSH, LH muy bajas o indetectables) – Parcial (FSH y LH bajas o normales bajas o bajas para la testosteronemia) • • Estradiol alto Cortisol alto Prolactina alta TSH alta HGH alta Mediadores bioquímicos inflamatorios altos (interleuquinas) Ferritina alta (Hemocromatosis hereditaria).

Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo El saber leer entrelíneas • Perfil hormonal andrológico basal: – FSH. Valor “normal”: 2 – 4 m. UI/m. L – LH. Valor “normal”: 2 – 4 m. UI/m. L – Testosterona total (ng/d. L): 200 a 800 ng/d. L • Valor normal disminuye con la edad: – 20 a (800); 30 a (700); 40 a (600); 50 a (500); 60 a (400); 70 a (300); 80 (200) – Estradiol: 10 a 45 pg/m. L • Valor normal: 10 a 20 pg/m. L. Aumenta c/edad. – Prolactina: < 25 ng/m. L

Perfil hormonal andrológico: Cocientes • FSH/LH igual o mayor a 1. • T (ng/d. L) / E 2 (pg/m. L): mayor de 10. • LH x T (mg/m. L) = 16 – Muy elevado (más de 20): Resistencia androgénica – Muy bajo (menos de 10): Hipogonadismo hipogonadotrófico – En 16 pero con LH alta y T baja: • Insuficiencia leydigiana • Resistencia leydigiana

Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo Ejemplo: Hombre de 40 años con T de 280 ng/d. L y LH de 1, 90 m. UI/m. L. Cociente LH x T = 2, 80 x 1, 90 = 5, 32 Secreción inadecuadamente baja para los niveles de testosterona circulante. La testosterona juega tres roles en el hombre que se adquieren en forma sucesiva y se pierden en forma inversa y los tres dependen de niveles distintos de testosteronemia: Androgenicidad (menos de 100 mg/d. L) Sexualidad (por encima de 200 mg/d. L) Fertilidad (por encima de ¿ 300? ¿ 400? )

Fin de la primera charla

Infertilidad masculina Causas y factores asociados y porcentaje de distribución en 12945. Andrology, In: Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (Eds). Male reproductive health and dysfunction. 2010. Springer Verlag. Berlin. (Modificado) Todos los pacientes (12945) % Azoospérmicos (1446) % Varicocele 25 Varicocele 15 Congénitas 16 Congénitas 38 Tumorales 10 Tumorales 16 Inflamatorias 7 Inflamatorias 2 Hipogonadismo hipo. GT abs 3 Hipogonadismo tardío 2 Hipogonadismo tardío - Enfermedad sistémica 2 Enfermedad sistémica <1 Disfunción sexual 3 Disfunción sexual Obstrucción de vía 3 Obstrucción de vía 10 Idiopática 15 Idiopática 30 -

Etiologías de acuerdo al grado de certeza • Etiológica cierta – Hipogonadismo hipogonadotrófico absoluto – Obstrucción total y bilateral de la vía espermática – Retroeyaculación total • Etiología presunta – – – Varicocele Disgenesia gonadal (criptorquídea, biotipo ginoide, cromosomo o genopatía, testículos chicos) Cáncer testicular Infección genital Autoinmunidad Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo Hipogonadismo de inicio tardío Síndrome metabólico Enfermedad sistémica Gonadotoxicidad (medicamentos, drogas, ambientales, laborales) Obstrucción parcial de la vía espermática Retroeyaculación parcial • Etiología incierta (Idiopática)

Las etiologías de acuerdo a su incertidumbre se agrupan en tres categorías: • Cierta 10 % • Presunta 60 % • Incierta (idiopática) 30 %

Idiopático Idio (propio, separado) y pathos (enfermedad) Idiopático no significa que no haya etiología. No la conocemos. Entonces especulamos: Congénitas Disruptores hormonales Involución natural

Etiología: Multicausalidad

Multicausalidad acumulativa

Corte transversal del embrión a nivel dorsal.

Modelo de la competencia por el gen SF 1 entre los genes SRY y DAX 1

Diferenciación sexual Sexo cromosómico XY XX Sexo gonadal Testículos Ovarios Sexo fenotípico Masculino Femenino “Sexo” psíquico Hombre heterosexual Mujer heterosexual “Sexo” generandi Hombre fértil Mujer fértil

Sexo cromosómico: XY Sexo gonadal: testículos Sexo fenotípico: femenino Sexo psíquico: heterosexual Potencia generandi: nula (infértil) Síndrome de Morris Testículo feminizante Síndrome de Insensibilidad a Andrógenos (SIA)

Diferenciación sexual Sexo cromosómico XY XX XY Atípico Sexo gonadal Testículos Ovarios Testículos Disgenético Sexo fenotípico Masculino Femenino Masculino o femenino “Sexo” psíquico Hombre heterosexual Mujer heterosexual Correspondiente al Fenotipo “Sexo” generandi Fértil Infértil

NK

Para la evaluación del grado de ambigüedad sexual se aplicó los criterios descritos por Quigley, el cual considera los siguientes grados: Grado 1: fenotipo masculino, infertilidad por azoospermia (resistencia a andrógenos mínimo o síndrome de Kennedy). Grado 2: SIA parcial con fenotipo masculino: hipospadias. Grado 3: SIA parcial con fenotipo masculino, pene pequeño, hipospadias perineoescrotal, escroto bífido. Grado 4: SIA parcial con fenotipo ambiguo, pene similar a falo, pliegues labioescrotales y orificio perineal único. Grado 5: SIA parcial con fenotipo femenino: orificio uretral y vaginal separados, acción androgénica fetal mínima, clitoromegalia. Grado 6: SIA parcial con fenotipo femenino genitales tipo femenino, no androgenización fetal. Desarrollo androgénico en la pubertad. Grado 7: SIA completo con fenotipo femenino y ausencia de vello púbico y axilar después de la pubertad. Los grados 6 y 7 no se distinguen en la etapa prepuberal.

Atleta sudafricana

Male or female

Diferenciación sexual Sexo cromosómico XY XX XY Atípico Sexo gonadal Testículos Ovarios Testículos Disgenético Sexo fenotípico Masculino Femenino Masculino o femenino “Sexo” psíquico Hombre heterosexual Mujer heterosexual Correspondiente al fenotipo “Sexo” generandi Fértil Infértil o subfértil

Translocación

Deleción cromosoma Y

Patología Del descenso Anorquia Monorquia Criptorquia ¿Por qué no bajan los testículos?

Varicocele relevante • Epidemiología: – 12 % de los varones c/varicocele pero solo 5 -7 % tienen sub o infertilidad. – Entre los hombres sub o infértiles el 40% tienen varicocele. – Existe una fuerte asociación estadística entre ambas situaciones pero no es unívoca. – Hay hombres sub o infértiles con varicocele y hombres sub o infértiles por varicocele (varicocele relevante).

Varicocele relevante: Caracterización • Varicocele grande • Volumen gonadal grande • Alteraciones espermáticas que pueden ser leves, moderadas o severa con el patrón de estrés espermático definido por Mc. Leod: Teratozoospermia con aumento de la formas tapering y gota citoplásmica residual y células de la línea germinal inmaduras. • FSH sérica normal. • Ausencia de otras etiologías de infertilidad masculina.

Carlos

Carlos, 52 a, casado, 2 hijos. Ejecutivo. MC: Disminución de la libido y disfunción eréctil. EA: Desde hace 3 años disminución del deseo sexual, falta de energía, dificultad para tareas habituales, deterioro desempeño laboral, problemas de pareja y recientemente dificultad para la erección. Baja autoestima. No erecciones nocturnas. AP: Infertilidad conyugal secundaria. OTA II Hace 15 a. Varicocelectomía izquierda. Ocho meses después 2º embarazo. HTA tratado irregularmente sin control. Obeso. Fumador 20/d; 50 m. L de alcohol/d; Estrés. Ex. F: IMC: 38 Kg/m 2, PA: 175/95. Caracteres sexuales secundarios conservados. TD: 25 m. L; TI: 15 m. L. No varicocele clínico. PC: Glicemia: 1, 29 g/L; TG: 280 mg/d. L; Colesterol: 285 mg/d. L; HDL-Col: 30 mg/d. L; Uricemia: 8, 2 mg/d. L; FSH: 8, 0 U/L; LH: 3, 0 U/L; Testosterona total: 2, 40 ng/m. L; Estradiol: 40 pg/m. L; Prolactina: 14 ng/d. L.

Tratamiento de la infertilidad masculina Fundamentos • Mejorar la fertilidad – Tratamiento médico – Tratamiento quirúrgico • Asistir la fertilidad – Técnicas de reproducción asistida de baja complejidad – Técnicas de reproducción asistida de alta complejidad • Sustituir la fertilidad – Técnicas de reproducción asistida con semen donado – Adopción • Renunciar a la paternidad

Modos de tratar la infertilidad masculina Modos Objetivo Vía Herramientas Costo Mejorar Fertilidad Coito Médicas y Quirúrgicas Bajo Medio Asistir Fertilidad Artificial IAC FIV – ICSI Medio Alto Sustituir Paternidad Artificial IAD FIV – ICSI Medio Alto

Todo tratamiento comienza con: informar • De las limitaciones en el diagnóstico y tratamiento andrológicos. • Del tiempo de tratamiento y posibles complicaciones. • De los costos • De los resultados • De los aspectos éticos y legales.

GRÁFICO DE STEINBERG • El potencial de fertilidad de la pareja está representado en las coordenadas. El punto medio de la línea que alcanza el valor de máximo potencial de fertilidad (12 ovulaciones/año para la mujer; más de 60 millones de espermatozoides móviles/m. L en el hombre) expresa el tiempo de concepción. El segmento que se obtiene uniendo este punto con el origen de las coordenadas indica el tiempo teórico de concepción en la población general (de 1, 4 ciclos menstruales al infinito).

Factores pronósticos • FAVORABLES DESFAVORABLES • Corta evolución Larga evolución • Unicausalidad Multicausalidad • Factor masculino leve Factor masculino o nulo severo • Esposa joven Esposa añosa • Gestación previa Fracaso de tratamientos previos

Pronóstico. Factores: Rowe T. Fertility and woman’s age. J Reprod Med 2006, 51(3): 157 -163 Severidad y persistencia de las alteraciones espermáticas Duración de la infertilidad conyugal Fertilidad femenina. Edad. A los 25 años 100 % de fertilidad A los 35 años 50 % A los 38 años 25 % A los 40 años 10 %

Tratamiento médico • Tratamiento específico – Causa fisiopatológica identificada y – Existencia de terapéutica posible • Tratamiento empírico (AOx, TRA) – Sin causa fisiopatológica identificada, o – Causa fisiopatológica identificada sin tratamiento específico, o – Fracaso o inconveniencia del tratamiento específico

Mejorar la fertilidad masculina: Tratamientos médicos y quirúrgicos con fundamento fisiopatogénico (f) o etiológico (e). • Hipogonadismo hipogonadotrófico absoluto (f). • Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo (e y f). • Hiperprolactinemia (e y f). • Varicocele relevante (e). • Obstrucción de la vía espermática solucionable (f). • Infección genital (e y f). • Disfunciones sexuales (e y f) – Deseo sexual hipoactivo – Disfunción eyaculatoria. Retroeyaculación. – Disfunción eréctil. • Tóxicos gonadales y disruptores hormonales (e y f) • Enfermedades sistémicas agudas (e y f) • – Infecciosas (generales, regionales o locales) – Tumorales (testiculares u otras) Enfermedades sistémicas crónicas descompensadas (f): – Insuficiencia renal crónica – Hepatopatía crónica – Diabetes mellitus evolucionada – Hipo e hipertiroidismo

Tratamiento específico: factor coital • 5% de los casos de infertilidad conyugal – – – baja frecuencia coital falta de penetración vaginal masturbación frecuente uso de lubricantes vaginales posición coital desfavorable alteraciones en la formación del lago seminal • hipospadia • hipospermia • alteraciones anatómicas vaginales

Tratamiento específico: disfunción sexual • Alteraciones de libido • Disfunción eréctil • Aneyaculación • Retroeyaculación • Eyaculación precoz

Tratamiento específico: factores tóxicos Ambientales Ocupacionales Higiénico-dietéticos Iatrogénicos

Tratamiento específico: factores tóxicos

Tratamiento específico: factores tóxicos. Ambientales Altitud Temperatura Radiación ionizante Radiación electromagnética

Tratamiento específico: factores tóxicos. Ocupacionales. – Hipertermia – “Cidas” (organoclorados, organofosforados, DBCP, etc) – Solventes (éster glicol, percloretileno, tolueno, etc) – Gases (disulfuro de carbono, monóxido de carbono) – Metales (plomo, cadmio, selenio, cinc)

Tratamiento específico: factores tóxicos. Higiénico-dietéticos. – Malnutrición – Sedentarismo – Conservantes – Sustitutos (ciclamato) – Agregados (dietilestilbestrol) – Gossipol (aceite de algodón) – Contaminantes – Ejercicio intenso – Consumo de drogas (alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, heroína, metadona, etc) – ¿Estrés?

Tratamiento específico: factores tóxicos. Enfermedades. • Agudas – Infecciosas (generales, regionales y locales) – Tumorales (testicular y otras) • Crónicas – Insuficiencia hepática – Insuficiencia renal – Diabetes mellitus evolucionada

Tratamiento específico: factores tóxicos. Iatrogenia.

Tratamiento específico: factores tóxicos. Medicamentos. • Hormonas • Antiinfecciosos • Medicación psiquiátrica-neurológica • Medicación cardiovascular • Medicación digestiva • Otros

Tratamiento específico: factores tóxicos. Hormonas. • Andrógenos • Estrógenos • Progestágenos • Antiandrógenos • Antiestrógenos a dosis altas • Análogos de LH-RH • Corticoides

Tratamiento específico: factores tóxicos. Antiinfecciosos. • Nitrofuranos Aminoglucósidos • Sulfas Macrólidos – Sulfasalazina – Salasulfapiridina – TMP-SMX • Penicilinas • Tetraciclinas • Quinolonas Ketoconazol Quinina Cloroquina

Tratamiento específico: factores tóxicos. Psiconeurotrópicos • IMAO • Imipramina • Litio • Neurolépticos • Antiepilépticos • Opioides

Tratamiento específico: factores tóxicos. Digestivos. • Cimetidina • Metoclopramida • Sulpiride • Sulfasalazina

Tratamiento específico: factores tóxicos. Medicación cardiovascular. • Calcioantagonistas • Reserpina • Espironolactona • Amiodarona • Propranolol

Tratamiento específico: factores tóxicos. Otros medicamentos. • Ciclosporina • Colchicina • Allopurinol • Mepivacaína • Lidocaína • Procaína • Halotano

Tratamiento específico: factores tóxicos. Estrategia. • Supresión del tóxico • Contrarrestar sus efectos • y … esperar

Tratamiento específico. Terapia hormonal • Hipogonadismo hipogonadotrófico absoluto • Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo • Déficit aislado de FSH • Hiperprolactinemia • Hipotiroidismo • Hipercorticismo • Infertilidad idiopática • El uso de andrógenos exógenos (testosterona) • El uso de antiestrógenos e inhibidores de la aromatasa • El uso de corticoides • El uso de hormonas tiroideas

Tratamiento del hiperestrogenismo periférico • Antiestrógenos • Citrato de clomifeno • Tamoxifeno Indicaciones: LH, FSH y testosterona normales bajas con estradiol normal alta. Contraindicado: Con gonadotrofinas elevadas. Precaución: Gonadotrofinas normales. Posología: 50 mg en forma diaria o días alternos. Utilidad de la prueba de clomifeno. • Inhibidores de la aromatasa: • • • Anastrozol Indicaciones: Hiperestrogenismo Contraindicado: Hipergonadotrofinemia Posología: 1 mg diario ajustando de acuerdo a los niveles de testosterona y estradiol. Ambos tratamientos controlados y en general no más de 6 -9 meses.

PH: perfil hormonal; PFE: pruebas funcionales espermáticas. TMQ: tratamiento médicoquirúrgico; IAC: Inseminación artificial de cónyuge; ICSI: microinyección espermática; TESE: extracción espermática de testículo; Adp: adopción; IAD: Inseminación artificial de donante.